HAS-BLED eszköz-Mi a vérzés valódi kockázata az Antikoagulációban?

a Stroke megelőzése az antitrombotikus terápia megfelelő alkalmazásával továbbra is abszolút központi szerepet játszik a pitvarfibrillációban (Af) szenvedő betegek általános kezelési stratégiájában.

az első szempont a stroke kockázatának értékelése. Különböző kockázati tényezőket alkalmaztak a stroke kockázati rétegződési sémájának levezetésére, amelyek mesterségesen osztályozták a betegeket alacsony, közepes és magas kockázatú stroke rétegekbe, hogy a warfarin terápiában a legmagasabb kockázatú betegek azonosíthatók legyenek. Ezen kockázati tényezők közül sok a korábbi vizsgálati kohorszok nem warfarin karjaiból származott, ahol a szűrt betegeknek csak <10% – át randomizálták, és sok kockázati tényezőt nem kerestek szisztematikusan, és nem határoztak meg következetesen. Az új orális antikoagulánsok elérhetőségével, amelyek a warfarin alternatívái, szükség van arra, hogy jobban bevonják a gyakori stroke kockázati tényezőket, hogy jobban összpontosítsanak az AF-ben szenvedő, valóban alacsony kockázatú betegek azonosítására, akiknek nincs szükségük antitrombotikus terápiára.

valójában az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) iránymutatásainak 2012-es fókuszú frissítése a stroke kockázatértékelését javasolja a CHA2DS2-VASc pontszám 1 alkalmazásával,és határozottan hangsúlyozza a klinikai gyakorlat elmozdulását a valóban alacsony kockázatú Af-betegek meghatározására, ahelyett, hogy megpróbálnák azonosítani a magas kockázatú betegeket. Ezek a valóban alacsony kockázatú betegek azok a betegek, akik megfelelnek az ‘életkor < 65 és magányos AF (nemtől függetlenül) vagy CHA2DS2-VASc pontszám=0’ kritériumoknak, és nem igényelnek antitrombotikus terápiát).

a tromboprofilaxis tekintetében a második szempont a vérzés kockázatának felmérése.2 a HAS-BLED pontszám az ESC-ben és a kanadai iránymutatásokban erre a célra ajánlott pontszám.Az 1,3 HAS-vérzés jól validált,4-6, és kimutatták, hogy felülmúlja az egyéb kockázati pontszámokat (beleértve a HEMORR(2)HAGES-t és a pitvarokat) a klinikailag releváns vérzés előrejelzésében.7-9 valójában néhány korábbi pontszám korlátozását korábban kiemelték.10 továbbá az HAS-BLED jó prediktív értékkel rendelkezik az intrakraniális vérzés szempontjából, míg más pontszámok (pl. pitvarok) nem voltak prediktív.7 a svéd Af kohorsz vizsgálatban a súlyos vérzés (és az intrakraniális vérzés) aránya a HAS-BLED pontszám növekedésével nőtt, de az arányok meglehetősen hasonlóak voltak a warfarinnal és az aszpirinnel kezelt betegeknél.11

hogyan kell alkalmazni a HAS-BLEDET? A magas HAS-BLED pontszám (3) jelzi a rendszeres klinikai felülvizsgálat és nyomon követés szükségességét, de önmagában nem alkalmazható az orális antikoaguláció leállításának okaként.1 valójában a magas vérzési pontszám lehetővé teszi a klinikus számára, hogy tájékozottan megjelölje a súlyos vérzés potenciális kockázatának kitett betegeket, ahelyett, hogy találgatásokra támaszkodna. Ez utóbbi veszélyes lehet, mivel bebizonyosodott, hogy a klinikusok rosszul becsülik meg a vérzés kockázatát.12

az HAS-BLED pontszám arra készteti a klinikusokat, hogy elgondolkodjanak a vérzés potenciálisan reverzibilis kockázati tényezőin, pl. az ellenőrizetlen vérnyomáson (a H a HAS-BLED-ben), a labilis INR-Eken, ha warfarint kapnak (az L a HAS-BLED-ben) és az aszpirin/NSAID-ok egyidejű alkalmazásán (A D A HAS-BLED-ben). Az HAS-BLED pontszám előrejelzi a súlyos vérzést is áthidaló terápián átesett betegeknél (mind AF, mind nem AF).13

a vérzés és a stroke kockázata szorosan összefügg. Azoknál a betegeknél, akiknek AF-értéke magas HAS-BLED pontszámmal rendelkezik, nagyobb nettó klinikai előny származik az orális antikoagulációból, amikor az ischaemiás stroke-ot az intracranialis vérzés ellen kiegyensúlyozzák.14,15 ez független a stroke kockázati rétegeitől, függetlenül attól, hogy a CHADS2 vagy a CHA2DS2-VASc alapján értékelték-e, kivéve a CHA2DS2-VASc pontszám=0 értéket, ahol a nettó klinikai előny negatív volt, tükrözve az ilyen betegek ‘valóban alacsony kockázatú’ státuszát, ami nettó hátrányt eredményezne a warfarin terápiában; megjegyzendő, hogy nem volt stroke kockázat vagy vérzett rétegek, amelyek pozitív nettó klinikai előnyt mutattak volna az aszpirin esetében.14

a közelmúltban közzétették a CHA2DS2-VASc és HAS-BLED pontszámok szemléltető alkalmazását a döntéshozatal támogatására (1.táblázat).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. A pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó ESC-Irányelvek 2012-es fókuszált frissítése: a pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó ESC-Irányelvek 2010-es frissítése. Eur Szív J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. A vérzés kockázatának felmérése és kezelése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Az Európai szívritmus Szövetség állásfoglalásának összefoglalója, amelyet az Európai Kardiológiai Társaság trombózis Munkacsoportja hagyott jóvá. Thromb Haemost 2011;106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. A kanadai kardiovaszkuláris Társaság fókuszált 2012-es frissítése pitvarfibrillációs Irányelvek: ajánlások stroke-ra
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Új felhasználóbarát pontszám (HAS-BLED) a pitvarfibrillációban szenvedő betegek súlyos vérzésének egyéves kockázatának felmérésére: az Euro Heart Survey. Mellkas 2010;138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Egy új kockázati pontszám összehasonlító validálása a vérzés kockázatának előrejelzésére pitvarfibrillációban szenvedő Antikoagulált betegeknél. A HAS-BLED (magas vérnyomás, rendellenes vese/májfunkció, Stroke, vérzéses anamnézis vagy hajlam, labilis INR, idősek, gyógyszerek/alkohol egyidejűleg) pontszám. J Am Coll Cardiol 2011;57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Vérzési kockázat pitvarfibrillációban szenvedő’ valós ‘ betegeknél: két bevett vérzés-előrejelzési séma összehasonlítása egy országos kohorszban. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, D sáv, Gao Y, Buller H, ajak GY. A HEMORR2HAGES, ATRIA és HAS-BLED vérzési kockázat előrejelzési pontszámok teljesítménye pitvarfibrillációban szenvedő antikoagulált betegeknél: az AMADEUS vizsgálat. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Rold D. A., M. A. D., páfrány D. A., et al. A HAS-BLED és ATRIA vérzési pontszámok prediktív értéke a súlyos vérzés kockázatára vonatkozóan a valós világban antikoagulált pitvarfibrillációs populációban. Mellkas 2012. DOI 10.1378 / Mellkas.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. A vérzés kockázatának felmérése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: a Loire-völgyi pitvarfibrillációs projekt. Circ Arrhythm Elektrofiziol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. A pitvar kockázati rendszere a warfarinnal összefüggő vérzés előrejelzésére: nem áll készen klinikai alkalmazásra. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Az ischaemiás stroke és vérzés kockázati rétegződési sémáinak értékelése 182 678 pitvarfibrillációban szenvedő betegnél: a svéd pitvarfibrillációs kohorsz vizsgálat. Eur Szív J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Orvos variáció a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésében. Szív 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, R ons, Goss F, Hammerstingl C. A HAS-BLED pontszám előrejelzi a vérzést a krónikus orális antikoaguláció áthidalása során. A nemzeti multicentrikus BNK Online áthidaló nyilvántartás (BORDER) eredményei. Thromb Haemost 2012;108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Tromboembólia és tromboprofilaxissal járó vérzés kockázata pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: Nettó klinikai haszon elemzés egy valós világú országos kohorsz vizsgálat segítségével. Thromb Haemost 2011;106:739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. A warfarin nettó klinikai előnye pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: a svéd pitvarfibrillációs kohorsz vizsgálat jelentése. Forgalom 2012;125: 2298-30.
16. da sáv, Lip GY. A CHA2DS2-VASc és HAS-BLED pontszámok alkalmazása a Thromboprophylaxis döntéshozatalának elősegítésére Nonvalvularis pitvarfibrilláció esetén. Forgalom 2012;126: 860-5.

klinikai témák: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings