határok az endokrinológiában

Bevezetés

számos tanulmány szerint a kapszulázott pajzsmirigy follikuláris daganatok a karcinóma szövettani bizonyítéka nélkül áttétet képezhetnek (1-5); ezeket metasztatikus adenomáknak nevezik (2). A jóindulatú elváltozások típusai, amelyek távoli metasztázison mennek keresztül, a jóindulatú nodularis golyva, a follikuláris adenoma és a jóindulatú onkocita follikuláris pajzsmirigydaganat (1-5). Egy korábbi tanulmány, 5 (0.17%) 2,975 adenomatózus pajzsmirigy csomók a karcinóma patológiás bizonyítéka nélkül metasztázisokat mutatott a nyirokcsomókban vagy a távoli szervekben (1). Egy másik jelentés a pajzsmirigy adenomatózus csomójának vagy egy kapszulázott pajzsmirigy follikuláris daganatának agyi metasztázisát tárgyalta kapszula és érrendszeri invázió nélkül (3). Egy közelmúltbeli esettanulmányban a nyomozók egy látszólag jóindulatú onkocita follikuláris pajzsmirigydaganat késői csontmetasztázisáról számoltak be (5). Ezek a kutatók azt sugallták, hogy a jóindulatú pajzsmirigy-csomó vagy kapszulázott follikuláris daganat kapszula és érrendszeri invázió nélkül áttétet képezhet (1, 3-5). Azonban nincs bizonyíték a távoli metasztázis patogeneziséről ezekből a jóindulatú pajzsmirigy elváltozásokból. Hogy erre a kérdésre összpontosítsunk, bemutatunk egy esetet a PTC (FVPTC) kapszulázott típusú follikuláris variánsáról, amely távoli tüdő-és agyi áttéteket mutatott, és kezdetben follikuláris adenomaként diagnosztizálták.

esetjelentések

2006 decemberében egy 64 éves nő, akinek a nyakának jobb oldalán tapintható tömeg volt, meglátogatott egy helyi klinikát, és kórházba utalták. Nem volt korábbi kórtörténete vagy a pajzsmirigy rosszindulatú daganatának kockázati tényezői. A pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok eredményei a következők voltak: T3, 164, 7 ng/dL (normál tartomány, 80-200 ng/dL); szabad T4, 1, 28 ng/dl (normál tartomány, 0, 93–1, 71 ng/dL); és pajzsmirigy-stimuláló hormon, 1, 02 mIU/L (normál tartomány, 0, 27–4, 20 mIU/L).

a pajzsmirigycsomók értékeléséhez a pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát (US) 4 éves tapasztalattal rendelkező radiológus végezte nagy felbontású ultrahang eszköz (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) 5-12 MHz-es lineáris szondával felszerelve. A pajzsmirigy US túlnyomórészt szilárd pajzsmirigycsomót mutatott jóindulatú amerikai jellemzőkkel a jobb lebenyben (1A., B. ábra). Ez a csomó nem mutatott rosszindulatú amerikai jellemzőket, például hipoechogenitást, spiculated/microlobulated margókat, mikrokalcifikációt és nem párhuzamos orientációt (magasabb, mint széles). A bal lebenyben két szilárd pajzsmirigycsomót találtak hasonló amerikai jellemzőkkel. A további értékeléshez az USA által irányított finom tűs aspirációt végeztük a legnagyobb pajzsmirigycsomónál a jobb lebenyben. A citológia “meghatározatlan jelentőségű atipiát” tárt fel (Bethesda III.kategória). Ennek a léziónak a diagnosztizálására és kezelésére egy jobb lobectomiát és egy bal nodulectomiát végeztek. A kórszövettani elemzéshez a daganatot follikuláris adenomaként diagnosztizálták a jobb lebenyben. Ezenkívül a bal lebenyben két noduláris hiperplázia területet találtak. A beteg a műtét után 9 évig nem követte nyomon a követési veszteség miatt. Ebben az időszakban a beteg tiroxin-helyettesítő terápiát végzett a helyi klinikán.

1. ábra. A hosszanti szürkeárnyalatos (A) és a színes Doppler (B) szonogramok túlnyomórészt szilárd pajzsmirigycsomót mutatnak (nyilak, 5,5 cm a legnagyobb átmérőben) a jobb lebenyben. Ez a csomó jóindulatú szonográfiai jellemzőkkel rendelkezik, mint például izoechogenitás, sima margók, hipoechoikus halo, ovális alakés perifériás érrendszer. A jobb lobectomia utáni hisztopatológiai elemzés alapján a jobb pajzsmirigycsomót follikuláris adenomaként diagnosztizálták.

2015 októberében száraz köhögéssel és enyhe nehézlégzéssel látogatta meg kórházunkat. Az ezt követő mellkasröntgen és komputertomográfia (CT) mindkét tüdőben több tüdőcsomót mutatott (2a.ábra). A további értékeléshez nyaki US-t végeztek, de nem figyeltek meg tömeges vagy lymphadenopathiát a maradék bal pajzsmirigyben és más nyaki területen. CT-vezérelt transthoracikus magtű biopsziát végeztünk a jobb felső lebeny tüdőcsomójához. A biopsziás szövet esetében hematoxilin és eozin festést és immunhisztokémiai festést végeztek a biopsziás szövet esetében. A biopsziás tüdőtömeg follicularis mintás tumorsejteket mutatott ki, amelyek pozitívak voltak a tiroglobulin, a pajzsmirigy transzkripciós faktor-1 és a HBME-1 szempontjából (2b., C. Ábra), és a kórszövettani analízis megerősítette a pajzsmirigy rosszindulatú daganatának tüdőmetasztázisát. Ebben az időben a szérum tiroglobulin szintje > 500 ng/mL volt.

2. ábra. Mellkasi számítógépes tomográfia (tüdőablak) (a) több, változó méretű csomót mutat mindkét tüdőben. Számítógépes tomográfia által irányított transthoracikus magtű biopsziát végeztünk a jobb felső lebeny tüdőcsomójához. A biopsziás tüdőtömeg szabálytalan follikuláris mintázatú sejtekből állt (hematoxilin-és eozinfolt, 600) (B). A follikuláris sejtek magnagyobbodást, szabálytalanságot és barázdákat mutatnak (hematoxilin és eozin folt, 600), amelyek pozitívak voltak a tiroglobulinra, a pajzsmirigy transzkripciós faktor-1-re és a HBME-1 immunhisztokémiai foltra (inset) (C).

2015 novemberében a beteg kérésére nem fokozott agyi CT-t végeztek, és az agyban nem találtak kóros elváltozásokat. 2018 márciusában mellkasröntgent és CT-t végeztek (3a Ábra), és több metasztatikus tüdőcsomó intervallumnövekedést mutatott a méretben és a számban. Ugyanezen a napon a beteg nyaki CT-n esett át, hogy kizárja az elsődleges rosszindulatú daganatokat. Bár a jobb parietális lebeny tömegét véletlenül azonosították a nyaki CT-ben (3b ábra), a jobb parietális lebeny tömegének biopsziás vizsgálatát nem végezték el.

3. ábra. Több metasztatikus csomó mindkét tüdőben intervallum növekedést mutatott méret és szám a nyomon követés során mellkas CT (A). Ugyanezen a napon a beteg nyaki CT-n esett át, és a jobb parietális lebenyben (B) újonnan kifejlesztett heterogén fokozó tömeget (nyilakat) észleltek. Egy korábbi jobb oldali lobectomiás minta újraértékelése során a jobb pajzsmirigy tömege teljes egészében kis és nagy méretű tüszőkből állt, és diffúz módon papilláris jellegű nukleáris jellemzőkkel (hematoxilin és eozin folt, 600), amelyek pozitívak voltak a HBME-1 immunhisztokémiai festésre (inset) (C). Az érfalhoz tapadó endotheliummal borított tumorsejtek diszkrét vaszkuláris inváziójának fókuszát (hematoxilin és eozin folt, 600) azonosítják (d).

2018 áprilisában elkészítették az előző pajzsmirigydaganat soros és mélyebb paraffinblokk szakaszait, és egy patológus áttekintette a diákat. A megfelelő pajzsmirigytömeg kapszulázott volt, és teljes egészében kis és nagy méretű tüszőkből állt. A follikuláris sejtek papilláris jellegű nukleáris tulajdonságokat mutattak ki, és pozitívak a HBME – 1 immunhisztokémiai foltra. Az érfalhoz tapadó endotheliummal borított tumorsejtekkel történő érrendszeri invázió fókuszát a pajzsmirigydaganat soros szakaszán is azonosították (3C,D ábrák). Végül a jobb pajzsmirigy tömegének diagnózisát felülvizsgálták kapszulázott FVPTC-ként, és ez tüdő-és agyi áttéteket eredményezett. Ezért olyan kezelést terveztünk, amely magában foglalta a külső sugárzást és a radioaktív jód ablációt a pajzsmirigy-eltávolítás befejezése után. A beteg azonban elutasította ezeket a kezeléseket, mert nem tudta elfogadni a diagnosztikai eredmények változását. Jelenleg nem áll rendelkezésre betegkövetés.

megbeszélés

az irodalomban sok pajzsmirigycsomót, amelyet korábban follikuláris adenomaként diagnosztizáltak, nem invazív kapszulázott FVPTC-ként jelöltek meg, mivel a PTC diagnosztizálásához szükséges minimális nukleáris változtatási kritériumokról nem állapodtak meg (6, 7). Valószínű, hogy a mikroinvázió területei nem szerepeltek a vizsgált szövettani szakaszokban a hisztopatológiai tumor mintavétel korlátai miatt (3-5). Ezenkívül figyelembe kell venni az új javasolt terminológiát: “nem invazív follikuláris pajzsmirigy neoplazma papillárisszerű nukleáris jellemzőkkel” (NIFTP), amelynek kulcsfontosságú hisztopatológiai jellemzői vannak (6). Továbbá jelentős a megfigyelők közötti variabilitás részt vehet az FVPTC diagnosztizálásában (7). Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a niftp/kapszulázott fvptc diagnosztizálását invázióval a tumor kapszula felületének gondos és átfogó áttekintése alapján kell elvégezni, hogy kizárják a minimális inváziót, például a kapszulázott follikuláris adenoma/follikuláris carcinoma diagnosztizálására korábban alkalmazott megközelítést (6).

esetünkben az FVPTC nem mutatott rosszindulatú amerikai eredményeket. A kórszövettani vizsgálat kimutatta, hogy a daganatot vastag rostos kapszula kapszulázta, és ez megfelelhet a sima margónak, amelyen hipoechoikus halo van. Az amerikai vizsgálatok azonban korlátozottak lehetnek a follikuláris adenomák, a follikuláris pajzsmirigy karcinóma és az FVPTC értékelésekor, mivel ezek a daganatok általában nem mutatnak rosszindulatú amerikai eredményeket, ellentétben a klasszikus PTC-vel (8). Különösen a follikuláris pajzsmirigy adenoma és a carcinoma csak hisztopatológia alapján különböztethető meg (6).

Záró megjegyzések

tokozott FVPTC esetet tapasztaltunk váratlan áttétekkel a tüdőben és az agyban 9 évvel a pajzsmirigy műtét után, hogy eltávolítsunk egy olyan tömeget, amelyet eredetileg follikuláris adenomaként diagnosztizáltak a műtét után. Eredményeink alapján további kórszövettani elemzésre lehet szükség az eredetileg jóindulatú pajzsmirigydaganatként diagnosztizált esetek gondos megfigyelésével. Ezenkívül a niftp megfelelő kezeléséhez szükség lehet A niftp képalkotó jellemzőinek és kórszövettani eredményeinek tudatosítására.

adatok rendelkezésre állási nyilatkozata

a kézirat következtetéseit alátámasztó nyers adatokat a szerzők indokolatlan fenntartás nélkül hozzáférhetővé teszik bármely képzett kutató számára.

etikai nyilatkozat

ezt a tanulmányt a Busan Paik Kórház intézményi felülvizsgálati testülete (IRB-18-0137) hagyta jóvá, amely a beteg nyomon követésének elvesztése és az anonimizált betegadatok felhasználásával járó retrospektív vizsgálat miatt lemondott a beteg tájékozott beleegyezésének szükségességéről. A tanulmányban az emberi résztvevőket bevonó összes eljárás összhangban volt az intézményi és/vagy Nemzeti Kutatási Bizottság etikai normáival, valamint az 1964-es Helsinki nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normáival.

szerzői hozzájárulások

YL és DK írta a kéziratot. Minden felsorolt szerző jelentős, közvetlen és szellemi hozzájárulást nyújtott a munkához, és jóváhagyta a közzétételt.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.