kísérleti és terápiás Medicine

Bevezetés

betegek epizódok angina valószínűleg, hogy megtapasztalják a szív események a következő két évben (1), és előnyös átesett arevascularization eljárás (2).Klinikai kutatásokat kell végezni a mellkasi fájdalom okának felmérése gyanús betegeknélangina a kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentése érdekében (3). Jelenleg gyakran fordul elő téves diagnózis; például a nem szívbetegséggel diagnosztizált mellkasi fájdalommal rendelkező egyének teszik ki a szív-és érrendszeri betegséggel diagnosztizált esetek egyharmadát a nyomon követési idő alatt(az angina hamis negatív diagnózisa) (4). Ezért a diagnózis és a kockázatértékelés fejlesztéseket igényel a falsenegatív diagnózis arányának csökkentése érdekében (5).

általában minden olyan beteg, aki kardiológusra utala mellkasi fájdalommal kapcsolatos panaszokat 12-leadelektrokardiogramnak (EKG) vetik alá az angina lehetséges jelenlétének kimutatására(6). További diagnosztikai értékelésmagában foglalja az EKG gyakorlását (7). Ezenkívül a hagyományos invazív koszorúér angiográfia jól bevált és megbízható módszer az anginák kimutatására a szívkoszorúér-betegség miatt, de ez a módszer nem ajánlottaz ilyen betegeknél ellenjavallatok miatt, beleértve a hozzáférési helyproblémákat, az intravénás kontrasztanyagokkal szembeni súlyos allergiákat,a miokardiális infarktust, az aritmiát és a stroke-ot (8).

az Országos Egészségügyi és gondozási Intézet Kiválóságaa klinikai irányelvek A számítógépes tomográfia alkalmazását javasoljákkoronáris angiográfia (CTCA) akut mellkasi fájdalom esetén (9). A szívkoszorúér-betegség(ek) kimutatására, figyelembe véve az invazív koszorúér angiográfiát, a CTCA >95% specificitással, >85% érzékenységgel és elfogadható pozitív (tartomány, >93 és 81%) és negatív prediktív arányokkal rendelkezik (tartomány, <2 és 9%) (8). Aritmia, elhízás és/vagy koszorúér-meszesedés esetén a képminőség a CTCA-ban gyenge(10). A CTCA magas sugárzási (20 mSv) expozícióval jár, amely rákot okozhat. Bár a sugárzási dózis 2 mSv-ra csökkenthető, a sugárzási dózis csökkentése mindig rontja a képminőséget (11). A CTCA-t kapó személy diagnosztikai költsége és kórházi tartózkodásának időtartama kisebb, mint a szokásos diagnosztikai eljárás (12). A beijinganzhen kórházban (Peking, Kína) képzett kórházi személyzet és orvosi berendezések korlátozott rendelkezésre állása miatt azonban a Nemzeti Egészségügyi és ellátási kiválósági Intézet Klinikai irányelvei szerint minden betegnek CTCA-t kell kínálnia.

jelen tanulmány elsődleges célja az volt, hogy összehasonlítsa a szívkoszorúér-betegség okozta angina kimutatását CTCA (CTCA és koszorúér-kalcium pontozás)alkalmazásával a’ standarddiagnosztikai eljárással ‘ (klinikai értékelések, EKG és testmozgás EKG) mellkasi fájdalomban szenvedő Kínai betegeknél a pekingi Anzhen Kórház gyors hozzáférésű mellkasi fájdalom klinikájára utaltak, Capital MedicalUniversity (Peking, Kína). A vizsgálat másodlagos végpontja a CTCA érzékenységének és pontosságának vizsgálata volt a ‘standard diagnosztikai eljárás’ tekintetében, 3-as bizonyítékszinttel, összeférhetetlenség nélkül.

anyagok és módszerek

etikai jóváhagyás és beleegyezésrészvétel

jelen tanulmányt a researchregistry (www.researchregistry.com 4232;Dátum, 11 január 2016). Jegyzőkönyv (no. BAH/CL / 01 / 16 kelt 15december 2015) jóváhagyta a felülvizsgálati testület Peking AnzhenHospital (Peking, Kína). Tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozat a radiológiai képekről, a patológiáról, a klinikai értékelésekről és a betegadatok és a személyes képek (ha vannak) közzétételéről minden formában (nyomtatott és/vagy elektronikus formátumban), függetlenül az időponttól és a nyelvtől, minden beiratkozott beteg vagy hozzátartozójuk (törvényes törvényes gyám) aláírta. Ez a tanulmány a kínai joghoz, a diagnosztikai pontossági tanulmányok jelentésének szabványaihoz (Stard) 2015-ös iránymutatásaihoz (13), valamint a Helsinki Nyilatkozat 2013-as változatához (14) csatlakozott.

felvételi kritériumok

a 18 éves korú betegeket bevonták a jelenlegi tanulmányba, ha írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést adtak. Minden beteg a kórházba érkezéskor kitöltött egy betegtájékoztatót (15). A rendelkezésre bocsátott információk alapján a mellkasi fájdalommal és a szívkoszorúér-betegség(ek) miatt gyanított anginával rendelkező betegeket (a sürgősségi osztály és/vagy az egész test ellenőrző osztályának orvosi tisztviselője) a Capitalmedical University (Peking, Kína) 18 január 2016 és 1December 2017 között a pekingi Anzhen Kórház (CapitalMedical University) terápiás hozzáférésű mellkasi fájdalom klinikájába vonták be a vizsgálatba. Az összes beiratkozott beteg demográfiai jellemzőit az I. táblázat tartalmazza.

I. táblázat. alanyok demográfiai jellemzői (n=2426).

kizárási kritériumok

azokat a betegeket, akik megtagadták a CTCA-kezelést, valamint azokat, akik akut coronaria szindrómában szenvedtek (legfeljebb 100 nappal korábban), krónikus veseelégtelenségben (vagy glomeruláris filtrációs ráta 29,8 ml/perc vagy szérumkreatinin 251 ml/l), valamint terhes nőbetegeket kizárták a jelenlegi vizsgálatból. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akik meghaladták a szkenner maximális magasság-és testtömegtartományát. Azoknál a betegeknél, akiknél igazolt angina vagy nagy sűrűségűa lipoprotein (HDL) szintje <20 mg/dl és az összkoleszterin>600 mg/dl volt, kizárták a jelenlegi vizsgálatból, és kardiológus által irányított kezelésnek vetették alá (16). Betegek gastrooesophagealis reflux, gastrooesophagealis betegség, valamint a betegségek, amelyek könnyen összetéveszthető ascoronary szívbetegség kizárták a vizsgálatból.

kísérleti tervezés

a jelenlegi keresztmetszeti vizsgálatba összesen 2426 beteget vontak be. A tanulmány STARD folyamatábrájaaz ábrán látható. 1. A betegek klinikai értékelésen estek át CTCA-val (16). A pekingi Anzhen Kórház gyors hozzáférésű mellkasi fájdalomklinikáján minden beteget normalclinical-nak vetettek alá értékelés az alábbiakban vázoltak szerint a beiratkozást követően.

klinikai értékelés

a tünetek meghatározása

érzelmi stressz/megterhelés által kiváltott, pihenéssel és/vagy nitroglicerin kezeléssel enyhített Szubternális mellkasi fájdalom tipikus anginaként határozták meg. A mellkas közepén jelentkező fájdalom, amely nem kapcsolódott a szívhez,álmossággal, súlygyarapodással, fokozott étvágygal, túlzott alvással,hangulati változásokkal, fáradtsággal és/vagy gyengeséggel járt együtt, és amelyet a pihenés nem enyhített, és/vagy az ornitoglicerint atipikus anginaként határozták meg. Nyelőcső görcs fájdalomés / vagy nyaki gyökér kompressziós fájdalom, amelyet a restand/vagy a nitroglicerin enyhített, nem anginális fájdalomként definiálták (17).

a vérnyomást asphygmomanométerrel mértük (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta,Indonézia). A hipertóniát >90 Hgmm diasztolés vérnyomásként és >140 Hgmm szisztolés vérnyomásként definiálták(18).

vérvizsgálatok

vérmintát gyűjtöttek minden betegből ésaz összkoleszterin, az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL), a HDL, a vérszérum kreatinin, a véletlenszerű plazmaglükózszintek, a hemoglobin, a glikált hemoglobin százalékos aránya(normál érték, 6%) és a troponin szérumszintek (normál érték, 0,49 ng/ml) (16). A cukorbetegséget >160 mg/dl véletlenszerű plazma glükózként határozták meg. A hiperlipidémiát úgy határozták meg, hogy a teljes koleszterinszint >240 mg/dl, az LDL>160 mg/dl és/vagy a HDL <40 mg/dl (18).

EKG

a mellkas, a karok és az alsó lábak ki voltak téve, éselektródákat helyeztünk el, a 12 vezetéses EKG-t és a gyakorlott EKG-t a Bruce protokoll szerint végeztük (16). Ha a szív rendszeresen vert, a 60-100 (konkrétan 82) ütem perminute tartományban, és a hullámok és intervallumok normál értékei normál EKG-nak tekinthetők. A herceg futópad pontszámát a következők szerint számítottuk kiegyenlet: Duke futópad pontszám=edzési idő – (5 db st szegmenseltérés mm-ben – (4 db angina index pontszám). Az osztályozást a Duke futópad pontszáma szerint végeztük, amely szerint az alacsony kockázatú, -10 – +4 közepes kockázatú, valamint a további kardiális események magas kockázatú, -11-es (19).

coronaria calcium score

minden beiratkozott beteget elektronsugaras CT vizsgálatnak vetettek alá (Philips Healthcare, Eindhoven, Hollandia). A radiológiai képeket szakértők(radiológusok, akik legalább három éves tapasztalattal rendelkeznek az imageanalízis területén) elemezték az Atherosclerosis szoftver többnemzetiségű tanulmányozásával(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle,WA, USA) az Agatston pontszám és a kalcium jelenlétének meghatározására(18). A kalcium-pontszám percentilisének az életkorra vonatkozó rendes értékét becsülték meg (II.táblázat). Az Agatston-pontszámot és a kalcium jelenlétét legalább hároméves tapasztalattal rendelkező radiológus (YH) értelmezte.

táblázat II. nem nulla kalcium pontszám valószínűségbecslés egy kínai lakosság számára.

CTCA

a CTCA-t 256 szeletes CT-szkennerrel(Brilliance iCT; Philips Healthcare) végezték a singlebreath-hold protokoll alkalmazásával. Azok a betegek, akiknek szisztolés vérnyomása>110 Hgmm, szívverése >60 ütés/perc volt, 0, 5 mg-ot kaptakszublingvális gliceril-trinitrát (Angised; Glaxo Smith KlinePharmaceuticals Ltd., Peking, Kína) a CTCA előtt (16). A szívkoszorúér angiogramokat klinikusok (WZ, WL és SC) legalább három éves tapasztalattal értelmezték a szkenner munkaállomásán. A klinikusok közötti nézeteltérés esetén konszenzus alakult ki a vaszkularizációs eljárással kapcsolatban legalább három éves tapasztalattal rendelkező kardiológus értelmezése után. A III.táblázat(20) szerint meghatározták a szívbetegségből eredő jelentős szűkületet és anginát.

táblázat III. a számítógépes tomográfia Értelmezésekoronáris angiográfia és koszorúér kalcium pontszám.

az előnyök pontszámát (a lehetséges haszon és a revaszkularizációs eljárást követő egyes eljárásokhoz kapcsolódó lehetséges kár különbségét) a diagnosztikai módszerek döntési görbe elemzésével értékeltük a következő egyenlet szerint (21):

BS = AC−(BC XD1-D),

ahol BS az elfogadott diagnosztikai eljárás előnye a koronária okozta angina kimutatására szívbetegség, A az angina pontos kimutatásával rendelkező egyének száma, B az angina pontos kimutatásával nem rendelkező egyének száma, C az eljárásnak alávetett egyének teljes száma, D pedig a diagnosztikai bizalom szintje; ezen szint felett a revaszkularizációs eljárás ajánlható.

költség

a diagnózis költsége magában foglalta a sürgősségi osztály és/vagy az egész testet ellenőrző osztály hasznosítási költségeit, a diagnosztikai módszerek és a patológia költségeit, valamint a szakértői díjakat (12).

statisztikai elemzés

InStat szoftver (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) statisztikai elemzéshez használták. Egyirányú varianciaelemzést végeztek az eredmények és a költségek összehasonlítására a standard diagnosztikai eljárás és a CTCA között (22). Pearson korrelációs elemzést végeztünk a lehetséges korreláció meghatározására a testmozgás EKG eredményei és a CTCA értelmezése között (23).A P<0,01 statisztikai szignifikanciát jelez.

eredmények

klinikai értékelés

a klinikai értékelés során összesen 776 beteget (32%) azonosítottak abnormálisnak. Az anginás tünetek szerint 748 betegnél nem anginás fájdalom, 399-nél tipikus anginás és 988 hadatipikus anginás volt. Ezzel szemben a 12 vezetéses EKG arra a következtetésre jutott, hogy 401 (17%)beteg volt kóros. Az ECG arra a következtetésre jutott, hogy 356 (15%)betegnél alacsony a kockázat, 266 (11%) betegnél volt intermedierkockázat, 154 (6%) betegnél pedig magas volt a további szívbetegségek kockázata (IV.táblázat). Összesen 1420 beteget (58%) tekintettek kórosnak a coronaryartery calcium score és a CTCA alapján. A CTCA arra a következtetésre jutott, hogy 658 (27%)beteg obstruktív, 762 (31%) nem obstruktív coronaryartery betegségben szenvedett (V. táblázat). A coronary arteria calcium score és a CTCA nagyobb érzékenységet mutatott a koszorúér-betegség miatti angina diagnózisa tekintetében, mint a ‘standard diagnosztikai eljárás'(P<0,0001).

táblázat IV. a standard diagnosztikai eljárás diagnosztikai eljárásának eredményei a kohorszban (n=2426).

V. táblázat a coronaria calciumscore és a komputertomográfiás coronaria angiográfia eredményei a kohorszban (n=2426).

EKG eredmények

a 12 vezetéses EKG eredményeit csak figyelembe vettéktipikus anginás betegek esetében (ábra.2), míg a tünetmentes betegeknél az EKG-k normálisak voltak, vagy nem volt prediktív értéke az anginával kapcsolatban (ábra. 3). A gyakorlat EKG eredményei nem voltakkorrelált a CTCA értelmezésével (r=0,8511; adatok notshown).

költség

a ‘standard diagnosztikai eljárás’ költsége 15 452 606/beteg volt,a CTCA értéke pedig koszorúér-kalciumkorrekcióval 12 546 612/beteg volt (ábra.4).

az előnyök pontszáma

a diagnózis munkaterülete, amely kimutattaa szívkoszorúér-betegség miatti angina egy időben az elfogadottak közöttdiagnosztikai eljárások az EKG <klinikaiértékelések <gyakorolt EKG <koszorúér-kalcium pontszám<CTCA sorrendben voltak. A klinikai értékelés, amelyet 12 vezetéses EKG és exerciseECG követett, csak 5-35%-os konfidenciaszintet mutatott a revaszkularizációs eljárás esetében, és >35% – nál fennállt a túldiagnózis kockázata.Azonban a CTCA a koszorúér kalcium pontszám volt egy szinttel5-64% – os bizalom a revaszkularizációs eljáráshoz (ábra. 5).

megbeszélés

a jelen nagy populációjú tanulmány összehasonlítja a CTCA használatát és a koszorúér-szívbetegség miatt mellkasi fájdalommal járó betegek diagnosztizálásának szokásos diagnosztikai eljárását a pekingi AnzhenHospital, Capital Medical University. A diagnózis standard diagnosztikai eljárása invazív, és eredménytelenebb volt (291 anginás tünet, 154 EKG és 99 exerciseECG esetén), mint a CTCA. Ha a CTCA nem érhető el a mellkasi fájdalom diagnosztizálására vonatkozó standard diagnosztikai eljárás nem meggyőző eredményeivel rendelkező alanyok számára, a megfelelő kezelés megfoghatatlan ésa kardiovaszkuláris események kockázata megnő (3,24). Ilyen esetekben a hagyományos CA elvégezhető; azonban ez egy invazív eljárás, több komplikációval és nagyobb eséllyel afalse-negatív diagnózis a CTCA-hoz képest (25). A CTCA azonban nem invazív diagnosztikai módszer, és felhasználható arra, hogy megóvja a betegeket az angina további stresszes és invazív vizsgálatától (26). A CTCA eredményeit illetően ez a legkívánatosabb diagnosztikai módszer az angina miattkoronáris szívbetegség.

ez a tanulmány elemezte a imagingmodalities előnyeit az anatómiai tesztelés és a funkcionális tesztelés értékelésével.A korábbi tanulmányok azonban összehasonlítják a betegközpontú ésklinikus-központú eredmények (16,18,26).Ezenkívül egyes vizsgálatok a 3427 (1), 562 (n, 332 vs.240) (12), 4138 (n, 2069 vs. 2069) (16) és 4146 (n, 2073 vs. 2073)(26,27) teljes populációméretű, randomizált kontrollált vizsgálatokról számoltak be, és a vizsgálatokat 6 hónapos követéssel végezték gyógyszeres kezelés(ek). Megjegyzendő, hogy ezekben a korábbi vizsgálatokban a diagnosztikai módszereket használták a kezdeti diagnózishoz, a diagnosztikai adatokat pedig nem kezelésrandomizációs terv alapján értékelték; a diagnosztikai módszerek érzékenységét és pontosságát azonban nem lehet kétcsoporton keresztül értékelni, mivel a demográfiai paraméterek különböznének a két csoport között, és a randomizálás csak akezelési vizsgálatok esetében lehet megfelelő (28). I. fázis (egészséges önkénteseken; mintaméret, 20-100), fázis II (beteg betegek; mintaméret, 100-300) vagy fázis III (beteg betegek; mintaméret,300-300) (29); a minta mérete szerint ezek a vizsgálatok nem felelnek meg a kritériumoknakvéletlenszerű gyógyszervizsgálat. Továbbá, a diagnosztikai módszerek szerepe a kezdeti diagnózisban és a gyógyszeres kezelés(ek) utánkövetési időszakaiban nem tisztázott ezekben a vizsgálatokban. A vizsgálat célja, hogy pontos összehasonlítást nyújtson a CTCA-val és a szívkoszorúér-betegség okozta angina diagnózisának standard diagnosztikai eljárásával.

a betegek 4% – ában az EKG eredmények nem voltak meggyőzőek. A CTCA azonban információkat szolgáltatott az obstruktív(27%) és a nem obstruktív (31%) koszorúér-betegségről, amint azt korábban is jelentették (26). Atiszteletben tartva a diagnosztikai módszerek által elfogadott sajátosságokatklinikusok a gyanús anginás betegek diagnosztizálására, astandard diagnosztikai eljárás alábecsülte a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek szívbetegségeinek lehetséges kockázatát.

a standard diagnosztikai eljárással végzett diagnózis költsége magasabb volt, mint a CTCA-é, mivel az előbbi magában foglalja a klinikai értékeléseket, az EKG-t és az EKG-t. A patológia magában foglaljatöbbféle vizsgálat, amelyek költségesek, időigényesek éstápláló. Az EKG első vonalbeli teszt, és a nemzetközi irányelvek is javasolták ezt a tesztet a szívbetegségek okozta esetleges anginára(12). A költségtényezőket figyelembe véve az EKG gyakorlása növeli az alacsony és közepes jövedelmű betegek nem kívánt pénzügyi terheit.

a jelen vizsgálat korlátait illetően értékelni kellett a diagnosztikai tesztek érzékenységét és specifikusságát az areference standarddal (invazív CA) összehasonlítva, ami a jelen vizsgálatban hiányzik. Referenciaszabvány nélkülhelytelenül feltételezhető, hogy a legjobb diagnosztikai teszt aza vizsgálat populációjában a legtöbb anomáliát észleli.Továbbá, lehet, hogy nem megfelelő a CTCA fej-fej összehasonlítása, amely a betegeket sugárzásnak teszi ki, más képalkotási módokkal. Ezenkívül a jelen vizsgálat nem számolt Bea diagnózis után a betegek kardiális eseményeiről. A jelen tanulmány szintén nem tárgyalta a diagnosztikai módszerek használatát, amelyek e gyógyszerek (blokklánc-blokkolók és/vagy gliceril-trinitrát) kiválasztását irányítják a követési időszakban. A coronary artery kalcium pontszám (45-84 év) korlátozott alkalmazhatósága továbblimitáció. A költségtényező nem általánosított, hanem a költségtényezőre vonatkozik.R. csak Kínában. A vizsgálati időszak alatt nagyszámú beteg érkezett a kórházba, és nagyszámú orvosi és paramedicinális személyzet kezelte/kezelte őket; ezért nem biztosítanak intra – és inter-megfigyelői megbízásokat. A tanulmányból hiányoznak az alcsoportelemzések is a CTCA esetleges előnyeinek azonosítása tipikus vagy atipikus mellkasi fájdalommal rendelkező betegeknél.

a jelen vizsgálatban 2426 mellkasi fájdalomban szenvedő beteg vett részt, akiket a BeijingAnzhen Kórház gyors hozzáférésű mellkasi fájdalom klinikájára utaltak, Fővárosi Orvostudományi Egyetem (Peking, Kína). Megállapítható, hogy a CTCA esetében a diagnosztikai költségek és a kórházi tartózkodás időtartama egyénenként alacsonyabb, mint a standard diagnosztikai eljárás esetében. Ez a tanulmány hasznos információkat szolgáltatott, amelyek növelhetik a Ctcaés ‘standard diagnosztikai eljárás’ az angina diagnosztizálására a szívkoszorúér-betegség miatt. Azonban, hogy minden mellkasi fájdalomban szenvedő beteg CTCA-vizsgálatot igényel-e, továbbra is ellentmondásos, különösen atipikus mellkasi fájdalommal rendelkezők. Végül is a CTCA-val kapcsolatos potenciális kockázat magasabb,mint a klinikai értékelések, az EKG és a testmozgás EKG. Összességében ez a tanulmány jelentős a nem akut koszorúér-szindrómás betegek számára, akik mellkasi fájdalomklinikákon jelentkeznek, és útmutatást nyújthatnak arról, hogy milyen diagnosztikai móddal kell először elvégezni a CTCA-t vagy a’standard diagnosztikai eljárást’.

összefoglalva, a kedvező scoreanalysis görbe szerint a CTCA nagyobb érzékenységet mutatott a szívkoszorúér-betegség miatti angina diagnosztizálására, és a költségek alacsonyabbak voltak, mint a szokásos diagnosztikai eljárás diagnózisa. A jelen tanulmány eredményei alapján ajánlható, hogy csak CTCA-t végezzenek angina gyanúja esetén mellkasi fájdalom klinikára utaltak, éshogy ne tegyék ki őket a többi stresszes képalkotó módozatnak éstedious patológiai vizsgálat.

Köszönetnyilvánítás

nem alkalmazható.

finanszírozás

nem érkezett finanszírozás.

az adatok és anyagok rendelkezésre állása

a jelen tanulmány során felhasznált és/vagy elemzett adatkészletek a megfelelő szerzőtől reasonablerequest címen érhetők el.

szerzői hozzájárulások

minden szerző elolvasta és jóváhagyta a kéziratot a benyújtás előtt. A ZW hozzájárult a tanulmány megtervezéséhez ésprojekt adminisztráció. Az YH közreműködött az adatok kurálásában és a formalanalízisben. A WL elvégezte a statisztikai elemzést. Az SC közreműködött az adatok kurálásában, valamint a kézirat értelmiségi tartalmának elkészítésében, áttekintésében és szerkesztésében.

etikai jóváhagyás és tájékozott beleegyezés

a jelen vizsgálat protokollja (sz. BAH/CL/01 / 16dátum 15 December 2015) jóváhagyta a felülvizsgálati testület BeijingAnzhen Kórház (Peking, Kína).

beteg hozzájárulása a közzétételhez

nem alkalmazható.

versengő érdekek

a szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.