Kettős thrombocyta-gátló kezelés 6 hónapig, szemben az új generációs Gyógyszereluáló Stent beültetését követő 12 hónappal: az ESTROFA-DAPT és az ESTROFA-2 | Revista Espa konszolidált analízise az Espa és az estrofa-2 / Revista Espa esetében a Cardiologus Ca

bevezetés a

Gyógyszereluáló stentek (Des) a céllézió revaszkularizációjának szignifikánsan alacsonyabb arányával járnak, mint a csupasz fém stentek (BMS). Hosszú távú azonban kettős vérlemezke-gátló terápia (DAPT) mindig szükséges a késleltetett gyógyulással kapcsolatos késői stent trombózis elkerülése érdekében, megakadályozva a des gyakori alkalmazását magas vérzési kockázatú betegeknél. Sok éven át az iránymutatások legalább 12 hónapos DAPT időszakot javasoltak az első generációs DES teljesítménye alapján.1 A közelmúltban az európai irányelvek 6 hónapos DAPT-t javasoltak stabil betegek számára (a bizonyítékok szintje B).2 az új generációs des vizsgálatok és nyilvántartások alacsonyabb trombózis arányt mutattak az első generációs des-hez vagy akár a BMS-hez képest.3-7 az új generációs des-vizsgálatok retrospektív elemzése szerint a DAPT korai abbahagyása vagy megszakítása az implantáció után 1-3 hónapon túl úgy tűnt, hogy nem növeli a kockázat kockázatát.8,9

számos vizsgálat összehasonlította a különböző DAPT időtartamokat (3-6 hónap vs 12-24 hónap).Ezen vizsgálatok közül 10-16 egyéni és 4 összesített analízise igazolta, hogy a rövidebb távú DAPT-kezelések hasonló arányban mutatnak ischaemiás eseményeket, miközben egyidejűleg csökkentik a vérzéses események előfordulását.10-17

mindazonáltal bizonyos figyelmeztetések korlátozzák e vizsgálatok széles körű alkalmazhatóságát, beleértve az elemzések és a kapcsolódó torzítások retrospektív tervezését, néhány kis mintamérettel, a protokollok korlátozott betartásával és az elavult DES gyakori használatával. Például az ezekben a kísérletekben használt zotarolimusz-eluáló sztent változata ismert, hogy viszonylag magas fokú késői lumenveszteséget mutat, hírnevet szerezve olyan sztentnek, amelynek viselkedése valahol a BMS és az újabb generációs DES között van. Ezek a kísérletek magukban foglalták a BMS-t és az első generációs DES-t is.

bemutatunk egy multicentrikus prospektív nyilvántartást, amelynek célja a 6 hónapos DAPT megközelítés biztonságosságának felmérése nem első generációs des-t kapó betegeknél, összehasonlítva a 12 hónapos DAPT-t kapó betegek egyező sorozatának eredményeivel.

módszerek

a multicentrikus, leendő ESTROFA-DAPT nyilvántartás 18 központot foglal magában Spanyolország egész területén. Ez az elemzés az ESTROFA projekt és tanulmányi hálózat része, amelyet a spanyol Kardiológiai Társaság intervenciós kardiológiai Munkacsoportja támogatott. Mindegyik Centrumban a des implantáció után 6 hónapig acetilszalicilsavval és klopidogréllel együtt DAPT-t írtak fel a betegeknek a következő kritériumok szerint:

• •

  a nem első generációs des-sel végzett perkután beavatkozás klinikai indikációja az alábbi klinikai körülmények bármelyikében: a) csendes ischaemia; B) stabil angina; c) instabil angina, amelynek nincs troponin–szintje; d) ST-szegmens emelkedéssel vagy ST-szegmens emelkedéssel nem rendelkező myocardialis infarctusban szenvedő betegek, akiknek becsült alacsony vérzési kockázata nincs a hosszú távú DAPT-kezelés során, de továbbra is des-kezelésre jelöltnek tekintik (azaz > 75 éves betegek, akiknek anamnézisében vérzés nélküli peptikus fekélybetegség, közepesen súlyos-súlyos krónikus veseelégtelenség vagy közepesen súlyos májbetegség szerepel, valamint azok, akiknek elektív nem szívműtétje > 6 hónap).

• •

  ami az eljárást illeti, a bal fő koszorúér elváltozásokat kizárták, valamint a 2 stenttel kezelt bifurkációkat vagy a 3-nál több sztentet igénylő betegeket. Azokat a betegeket is kizárták, akiknek kórtörténetében késői des trombózis szerepelt.

a felvételi kritériumok kiválasztására vonatkozó döntés a következő biztonsági aggályokon alapult: a) A DAPT alkalmazása az akut koronária szindróma (ACS) után 12 hónapig bizonyítékokkal alátámasztva, és különböző klinikai irányelvekben és konszenzusos dokumentumokban ajánlott.1,2,18-21 csak alacsony kockázatú ACS-sel és bizonyos vérzési kockázattal rendelkező betegeket lehetett bevonni. b) a vizsgálat biztonságosság által vezérelt protokollt tartalmazott; így kizárták azokat a betegeket, akiknél nagyobb a sztent trombózis kockázata (> 3 stent, 2-stent technikával végzett bifurkációk és korábbi késői trombózis des-vel), valamint azokat, akiknél trombotikus esemény esetén magas a halálozás kockázata (a bal fő artériában lévő sztentek).

valójában ezek az alcsoportok (ACS, többszörös léziók és komplex léziók) azt a tendenciát mutatták, hogy a PRODIGY vizsgálatban a hosszabb DAPT-periódus után nagyobb haszonnal járnak, mint a stabil anginás vagy egyetlen lézióval rendelkező alcsoportok.10

az összes kiindulási klinikai, angiográfiai és eljárási adatot egy kifejezetten erre a vizsgálatra tervezett közös adatbázisban jelentették. A klinikai nyomon követésre vonatkozó információkat is benyújtották, és ezeket az adatokat rendszeresen frissítették a nyilvántartás és a kórházi adatbázis felülvizsgálata során, valamint a betegekkel való kapcsolatfelvétel során. A DAPT ellenőrzése a 6 hónapos DAPT-periódusban szükséges volt, és ezt a betegekkel való kapcsolatfelvétel útján igazolták. Az esemény végső elbírálását a koordinációs központban (Hospital Universitario Marquin adapts de Valdecilla) 2 megvakult nyomozó (Dr. De la Torre és Garc Operacentrum) végezte.

ennek összehasonlításához kohorsz a 12 hónapos DAPT kohorral áttekintettük az ESTROFA-2 vizsgálati adatbázist, amelyet már közzétettek 2010.22 ez egy multicentrikus, prospektív nyilvántartás volt, amelynek célja a trombózis előfordulásának felmérése a második generációs des beültetést követően, amelybe 4768 beteg került be; ezek közül 4354-et kezeltek 12 hónapos DAPT-val. Mindkét nyilvántartási adatbázis (ESTROFA-DAPT és ESTROFA-2) felhasználásával hajlandósági pontszám elemzést végeztek a betegek 2 összehasonlítható kohorszának megszerzésére 6 hónapos vagy 12 hónapos DAPT-val kezeltek.

ez a 2 nyilvántartás, bár különböző időszakokban vezetett, hasonló módszertan alkalmazásával készült. Az irányító és koordináló csapat ugyanaz volt, és a web-alapú klinikai nyilvántartási űrlapok ugyanazt a formátumot osztották meg; az ESTROFA-DAPT-ban aktív központok többsége az ESTROFA-2-be is toborzott betegeket (13 a 18 központból). Végül a két nyilvántartási adatbázis elemzésében részt vevő fő nyomozók azonosak voltak. Az események elbírálását előre meghatározott eseménydefiníciókkal végezték, és szükség szerint további információkat kértek a megfelelő végső elbírálás eléréséhez.

végpontok és meghatározások

a vizsgálat elsődleges végpontja a 12 hónapos eseménymentes túlélés volt (szívhalál, myocardialis infarctus, revascularisatio és súlyos vérzés) mindkét DAPT-kezelési csoportban. A másodlagos végpontok közé tartoztak az összhalál, a szívhalál, a nem halálos kimenetelű myocardialis infarctus, a coronaria revascularisatio, a határozott stent thrombosis, a határozott vagy valószínű stent thrombosis, a határozott vagy valószínű stent thrombosis az index perkután coronaria intervenciót követő 6-12 hónapos időszakban, valamint a súlyos vérzéses események.

a főbb cardiovascularis nemkívánatos események pontos meghatározása a következő volt. A myocardialis infarctust úgy definiálták, mint a biokémiai markerek tipikus növekedését és fokozatos csökkenését (troponin) vagy gyorsabb növekedését és csökkenését (kreatin-kináz-MB), amely megfelel a myocardialis necrosisnak, az alábbiak közül legalább 1-vel összefüggésben: ischaemiás tünetek, kóros Q hullámok kialakulása az elektrokardiogramon, az elektrokardiogram ischaemiára utaló változásai (ST-szegmens emelkedés vagy depresszió), vagy akut myocardialis infarctusra utaló kóros eredmények. A revaszkularizációt bármilyen klinikailag jelzett perkután vagy műtéti koronária revaszkularizációként definiálták. A határozott vagy valószínű stent trombózist az akadémiai kutatási konzorcium definíciói szerint vették figyelembe.23 vérzéses eseményt kategorizáltak a bleeding academic research consortium (BARC) kritériumai szerint.24

statisztikai elemzés

az ESTROFA-DAPT-hoz hasonló profilú, e nyilvántartásból származó alcsoport ESTROFA-2 korábbi adatai alapján mindkét csoport esetében 6,5-7,0% – os elsődleges végpontarányt feltételeztek. Ezért 80% – os teljesítménnyel és 1 oldalas I. típusú hibával 5%, minden csoportban 1200 beteg mintamérete nem mutatna kisebbrendűséget a 2 csoport között az elsődleges végpont esetében a nem kisebbrendűségi rögzített margó 2,5%, ami összhangban van a des korabeli vizsgálataiban alkalmazott nem kisebbrendűségi margókkal és a különböző DAPT-periódusokat összehasonlító vizsgálatban.13 Ha a kezelés különbségének 95% – os konfidencia intervallumának felső határa (rövid vs hosszú távú DAPT) kisebb volt, mint 2.5%, a nullhipotézist elutasítják, ami azt jelentené, hogy a rövid távú csoport nem volt alacsonyabb a hosszú távú csoporthoz képest az elsődleges végpont tekintetében 12 hónap.

a folytonos változók átlagban vannak feltüntetve. A kategorikus változókat százalékban fejezzük ki. A folytonos változókat összehasonlítottuk a Student t teszttel, ha normál eloszlást követtek, a Wilcoxon tesztekkel pedig, ha nem (az eloszlás típusának értékelése a Kolmogorov-Smirnov teszttel). A kategorikus változókat összehasonlítottuk a chi-négyzet teszttel vagy a Fischer pontos tesztjével, szükség szerint. Az eseménymentes túlélés Kaplan-Meier görbéit az elemzésben figyelembe vett minden egyes csoport vagy alcsoport esetében megkaptuk, és összehasonlítottuk a log rank teszttel. Interakciós teszteket végeztek a stent trombózis különböző kockázatait jelentő alcsoportok azonosítására a 2 különböző DAPT periódus alatt.

két műveletet hajtottak végre a betegek összehasonlítható sorozatának kiválasztására ebből a 2 nyilvántartásból. Először az estrofa-DAPT kizárási kritériumait alkalmaztuk az ESTROFA-2 adatbázisba, így a kezelt betegek bal fő koszorúér elváltozások, 2 stenttel kezelt bifurkációk, több mint 3 beültetett stenttel rendelkező betegek, valamint azok, akiknek korábban késői des trombózisa volt kizárták az elemzésből. Második, hajlandósági pontszám-egyeztetési folyamatot hajtottunk végre. Az 1.és 2. táblázatban felsorolt összes változót kovariánsként adtuk meg a hajlam pontszámok levezetéséhez. A” psmatching ” egyéni párbeszédet az SPSS 19-es verziójával együtt használták. A “psmatching” program elvégzi az összes elemzést R bár az SPSS R-Plugin (version 2.10.1). Ez az eljárás 3 szakaszból állt: a) A hajlandósági pontszámokat logisztikai regresszióval becsülték meg, amelyben egy 6 hónapos DAPT-kezelés felírását használták eredményváltozóként, az összes kovariáns pedig prediktorként. b) a betegeket egyszerű 1:1 arányú legközelebbi szomszéd illesztéssel párosítottuk, amely egy “kapzsi” illesztési algoritmuson alapul, amely a 6 hónapos DAPT-csoport megfigyeléseit a becsült hajlandósági pontszám alapján rendezte. Ez az algoritmus ezután minden egységet egymás után illesztett a 12 hónapos DAPT csoport egységéhez a legközelebbi hajlam pontszámmal. A rossz mérkőzések kizárása érdekében a hajlam pontszám logit szórásának 0,2-es féknyeregét vezettük be. Figyelmen kívül hagytuk a közös támogatási területen kívüli egységeket (a becsült hajlandósági pontszámok eloszlásának régiójaként definiálva a 6 hónapos és 12 hónapos DAPT csoportokban, amelyeknél mindkét csoportban egységeket figyeltek meg). Ennek célja a kovariánsok egyensúlyának javítása volt. c) egy sor modell megfelelőségi ellenőrzést végeztek annak ellenőrzésére, hogy a kovariánsok megfelelő egyensúlyát sikerült-e elérni az egyeztetési eljárással. Ezt a globális egyensúlyhiány mérésének kiszámításával, valamint 5 diagnosztikai parcella előállításával hajtották végre: a hajlam pontszámok hisztogramjai mindkét csoportban az illesztés előtt és után, a kontroll és a kezelési csoport egységeinek egyedi hajlampontjainak ponttáblázata, akár egyező, akár páratlan, az összes kifejezés standardizált különbségeinek hisztogramjai (kovariánsok, másodfokú kifejezés, kölcsönhatások) az illesztés előtt és után, egy pontdiagram, amely a szabványosított különbségek nagyságát mutatta az egyes kovariánsokhoz való illesztés előtt és után, valamint a szabványosított átlagkülönbségek vonaldiagramja az illesztés előtt és után. Általános egyensúlyhiány khi-négyzet teszt biztosított. Ez a tesztstatisztika, amely a jól ismert Hotelling T2 statisztikájához kapcsolódik, egyidejűleg értékeli, hogy bármely változó vagy a változók bármely lineáris kombinációja szignifikánsan kiegyensúlyozatlan-e az illesztés után. A teszt megvizsgálta a hajlam pontszám becsléséhez használt összes kovariánst. Standardizált különbségeket számítottunk ki az összes kovariánsra az illesztés előtt és után, hogy felmérjük az egyensúlyt az illesztés után. Szabványosított különbség

a

P érték

eredményt ad, amint azt a vizsgálati folyamatábra (1.ábra) mutatja, az eredeti ESTROFA-2 és ESTROFA-DAPT kohorszokból és a hajlamossági pontszám egyeztetése után 2, egyenként 1268 betegből álló csoportot kaptunk: a 6 hónapos DAPT és a 12 hónapos DAPT csoportokat. A 2 csoport klinikai és eljárási jellemzőit az 1.és 2. táblázat mutatja be. A becsült postmatching standardizált különbségek minden kovariáns esetében rendelkezésre állnak. Minden volt

1. ábra.

tanulmányi folyamatábra. DAPT, kettős vérlemezke-gátló kezelés; DES, gyógyszer-eluáló stentek.

(0.18 MB).

a DES-Eloszlás tekintetében a leggyakrabban használt des mindkét csoportban az everolimusz-eluáló stent volt (53,5% a 6 hónapos DAPT-csoportban, szemben az 50,2% – kal a 12 hónapos DAPT-csoportban; P = .1). A zotarolimus-eluáló stentet 28-ban használták.A 6 hónapos DAPT-csoport 8%-a, szemben a 49,8% – kal a 12 hónapos csoportban; egybeesik a Resolute, illetve az Endeavour (Endeavour). A biolimusz-eluáló stentet a 6 hónapos DAPT-csoport 12,7% – ánál alkalmazták.

egyetlen beteg sem vesztette életét a követés során, és a kezeléshez való ragaszkodás aránya 97%, illetve 95% volt a 6 hónapos és 12 hónapos DAPT-csoportban. Ez azt jelenti, hogy a 6 hónapos DAPT csoportban csak 3% hosszabbította meg a kettős terápiát 6 hónapon túl, a 12 hónapos DAPT csoportban pedig csak 5% hosszabbította meg a kettős terápiát az első év után.

a 12 hónapos követés utáni klinikai eseményeket a 3.táblázat mutatja. Nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a csoportok között az elsődleges végpont (relatív hazárd = 0,75; 95%-os konfidencia intervallum, 0,54-1,05 a 6 hónapos vs 12 hónapos DAPT) vagy a figyelembe vett végpontok bármelyike tekintetében, ami P = értéket eredményezett .001 az alacsonyabbrendűségért. Nemcsak az ischaemiás események hasonló előfordulási gyakorisága volt megfigyelhető a 6 hónapos és a 12 hónapos DAPT-csoportban, hanem a határozott és határozott vagy valószínű trombózis előfordulása is számszerűen alacsonyabb volt a 6 hónapos csoportban (2.és 3. ábra). A súlyos vérzéses események számszerűen gyakoribbak voltak a 12 hónapos DAPT-csoportban, de nem különböztek szignifikánsan a 6 hónapos DAPT-csoporthoz képest. A klinikai események incidenciáját a 6 és 12 hónap közötti időszakban a 4.táblázat mutatja, míg a betegek a 6 hónapos, illetve a 12 hónapos DAPT-csoportban nem voltak DAPT-kezelésben részesülve. Ebben az időszakban nem figyeltek meg különbségeket a csoportok között.

2. ábra.

a határozott stent trombózis kumulatív előfordulása mindkét csoportban. DAPT: kettős vérlemezke-gátló kezelés.

(0.09 MB).

3. ábra.

a határozott vagy valószínű stent trombózis kumulatív előfordulása mindkét csoportban. DAPT, kettős thrombocyta-gátló kezelés.

(0.09 MB).

az alcsoportok elemzése nem mutatott szignifikáns kölcsönhatást. Megjegyzendő, hogy az ST-elevációjú myocardialis infarctusban szenvedő vagy anélküli betegek alcsoportjában, amely a betegek 15%-át tette ki a 6 hónapos DAPT-csoportban és 16,2% – át a 12 hónapos DAPT-csoportban, az elsődleges végpont sorrendben 7,7% – ban, illetve 8,1% – ban teljesült (P = .8).

megbeszélés

ennek a tanulmánynak az eredményei arra utalnak, hogy a kiválasztott betegeknél (a des-kezelt betegek körülbelül 40%-át képviselik) a 6 hónapos DAPT-kezelés ugyanolyan biztonságosnak tűnik, mint egy 12 hónapos DAPT-kezelés az ischaemiás események arányának szempontjából.

a des alkalmazása jelentősen csökkenti az ismételt koszorúér revaszkularizáció szükségességét. Az újabb generációs DES, különösen az everolimus-eluáló stentek a trombózis arányának csökkenésével kapcsolódnak az első generációs DES-hez képest, vagy akár BMS-szel.3-7 ezért a des alkalmazásának egyik fő korlátozása a hosszabb távú DAPT-kezelés szükségessége, szemben a BMS beültetése utáni 1 hónapos DAPT-kezeléssel. A hosszú távú DAPT magasabb vérzési kockázattal és nagyobb költséggel jár. Ezek a korlátozások megmagyarázzák, hogy bizonyos körülmények között, a des használatának nyilvánvaló korlátozása nélkül, a betegek 15-20% – A úgy tűnik, hogy nem részesül a DES előnyeiből, különösen az idős lakosság körében.

számos vizsgálatban egy rövid, 3-6 hónapos időszakot hasonlítottak össze egy hosszabb, 12-24 hónapos időszakkal.10-16 az első 4 vizsgálat összesített elemzése bizonyítékot tett közzé arra vonatkozóan, hogy az ischaemiás eseményekben nincs szignifikáns különbség a rövidebb és a hosszabb időszakok között, de a vérzés incidenciája magasabb volt a hosszabb időszakban.17 a közelmúltban három további, rövid vagy hosszú DAPT-periódusokkal foglalkozó vizsgálatot mutattak be.14-16 A biztonsági vizsgálat14 a 6 hónapos és a 12 hónapos DAPT-t hasonlította össze 1399 alacsony kockázatú, második generációs des-sel kezelt betegben stabil vagy instabil anginában (az infarktust, mint a perkután koronária intervenció indikációját kizárták). A 12.hónapban egyik klinikai végpont tekintetében sem figyeltek meg különbséget. A fő korlátozás a minta nagysága, az alacsony protokoll betartása volt (a 6 hónapra kiosztott betegek 34%-A folytatta a DAPT-t 6 hónap után), valamint anatómiailag alacsony kockázatú betegek bevonása. A dőlt betűvel végzett vizsgálatban 15 1894, acetilszalicilsavval szemben bizonyítottan nem rezisztens beteget randomizáltak 6 hónapos vs 24 hónapos DAPT-ra a xience beültetése után. sztent. A klinikai végpontok egyikében sem találtak különbséget, beleértve a vérzéses szövődményeket is. Végül az ISAR-SAFE vizsgálatot,16 amelyet még nem tettek közzé, 6000 beteg felvételét tervezték, de 4000 beteg felvétele után megszakították. Ezeket a des beültetése után 6 hónapos vagy 12 hónapos DAPT-ra randomizálták (89% új generáció). Ismét nem figyeltek meg különbséget egyik hatásossági vagy biztonságossági végpontban sem.

ezeknek a vizsgálatoknak azonban vannak bizonyos korlátai. Klinikai vizsgálatok lévén klinikai reprezentativitásuk korlátozott, a protokoll betartása nem volt megfelelő,10,14 első generációs DES-t alkalmaztak,10,11,16,valamint BMS-t, 10 acetilszalicilsav-rezisztenciát teszteltek, 15 és a ZOTAROLIMUSZ-eluáló stentek első változatát, amelynek késői lumenvesztése közel volt a BMS-hez, széles körben vagy akár kizárólag alkalmazták.10,12,13

a nagy DAPT próba25 hosszabb, mint 12 hónapos DAPT időszakot értékelt a des implantáció után. Ebben a vizsgálatban a perkután koronária beavatkozást követő eseménytelen 12 hónapos periódusban szenvedő betegeket randomizálták a DAPT abbahagyására abban az időben vagy a DAPT hosszabb időtartamára (legfeljebb 30 hónapra). Az első és második generációs DES-sel kezelt betegeket is bevonták. A hosszabb DAPT periódus (30 hónap) a cardialis nemkívánatos események csökkenését, de a vérzés növekedését eredményezte a 12 hónapos időszakhoz képest. A des-típus azonban elérte a végpontra vonatkozó interakciót (relatív hazárd = 0,52 a paklitaxel-eluáló stentre és relatív hazárd = 0.89 az everolimusz-eluáló stent esetében P =.048 az interakcióhoz).

a korai DAPT-megvonás után a trombózis kockázatát értékelő klinikai nyilvántartásokat retrospektív kialakításuk is korlátozza.8,9 különböző torzítások figyelemre méltóak, mivel a kezelés abbahagyása a trombózis kockázatának gondos mérlegelését követően dönthetett volna. A rövidebb DAPT-periódusokat értékelő valós gyakorlatból hiányzik a nagy leendő nyilvántartások.

végül egy fontos jellemző, amely korlátozza a A rövidebb távú DAPT-kezelés alkalmazhatósága az, hogy a betegek instabil koszorúér-esemény (manapság a perkután koszorúér-beavatkozáson átesett betegek többsége) előnyös a 12 hónapos DAPT-periódus az 1 hónapos kezelési időszakhoz képest.18,19 nem tudjuk azonban, hogy ez az előny fennmarad-e, ha egy 12 hónapos kezelést összehasonlítanak egy 6 hónapos kezeléssel. Ezért a vita továbbra is nyitott, és a jelenlegi generációs DES-t használó, megfelelően megtervezett prospektív vizsgálatok és / vagy nyilvántartások indokoltak.

ezeket a megfontolásokat követve arra törekedtünk, hogy megtervezzük ezt a multicentrikus leendő ESTROFA-DAPT nyilvántartást, amely egy 6 hónapos DAPT-kezelést értékel. A felvételi kritériumokat úgy választottuk meg, hogy elsősorban a stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeket vonják be. Ami az instabil betegeket illeti, csak az instabil anginában szenvedőket vettük figyelembe, és nem emelkedtek a szívmarkerek. ST-szegmens emelkedésű miokardiális infarktusban vagy nem ST—szegmens emelkedésű miokardiális infarktusban szenvedő betegeket is bevontunk vérzési kockázattal járó infarktus, amely nem feltétlenül akadályozta meg a DES szükségességét a BMS opció mellett. Számos kórházi vérzési kockázati pontszám áll rendelkezésre ACS-ben szenvedő betegek számára, de ezeket az algoritmusokat nem tervezték vagy szabványosították a vérzés kockázatának előrejelzésére a hosszú távú DAPT. Ezért ezt a döntést a vizsgálók mérlegelésére bízták, hogy mérlegeljék a restenosis és a vérzés kockázata közötti egyensúlyt. Az eljárást illetően a bal fő koszorúér-elváltozások stentjeivel rendelkező betegek, valamint a 2-stent stratégiával kezelt bifurkációk vagy a 3-nál több sztentet igénylő betegek kizárták, tekintettel a stent trombózisának lényegesen nagyobb kockázatára ezekben az esetekben10.

ahhoz, hogy hatékonyan összehasonlíthassuk a 6 hónapos vs 12 hónapos DAPT kohorszok sorozatának eredményeit, a 12 hónapos DAPT kohortot használtuk az ESTROFA-2 tanulmányi adatbázisból.22 Ez a korábban közzétett nyilvántartás 4768 prospektív módon bevont, második generációs DES-sel kezelt beteget tartalmazott, közülük 4354-et (91%) kezeltek 12 hónapos DAPT-kezeléssel az akkori irányelvek szerint.

két lépést követtek a betegek összehasonlítható sorozatának megszerzéséhez ezekből a nyilvántartásokból. Először az ESTROFA-2-ben szenvedő betegeket kizárták kizárási kritériumok az ESTROFA-DAPT-ból kizárták (különösen azokat, akiknek kezelt bal fő koszorúér-elváltozásai vannak, 2 stenttel kezelt bifurkációk, több mint 3 beültetett stenttel rendelkező betegek, valamint azok, akiknek kórtörténetében késői des trombózis szerepelt). Második, hajlandósági pontszám egyeztetési folyamatot hajtottak végre.

végül az összes klinikai és eljárási jellemző tekintetében 2 összehasonlítható csoportot vontak be az eredményelemzésbe. Csak a nem első generációs DES-t vették fel mindkét regiszterbe, hasonló arányban az everolimusz-eluáló stentek esetében. A zotarolimusz-eluáló stent modell azonban különbözött, az Endeavour a 12 hónapos DAPT-ban (ESTROFA-2), A 6 hónapos DAPT-ban (ESTROFA-DAPT) pedig a Resolute a 6 hónapos DAPT-ban (estrofa-DAPT) használták. Az Endeavour GmbH sztent, a zotarolimusz-eluáló sztentek első verziója, késői lumenveszteséget mutatott, közel a BMS-hez (0,6 mm), míg a Resolute GmbH sztent késői lumenveszteséget mutatott, körülbelül 0,15 mm-rel. valójában a RESET és optimalizálja a kísérleteket, nem talált különbséget a 3 hónapos és a 12 hónapos DAPT között az Endeavour GmbH sztent használatával.12,13 ezért ez a differenciális tényező negatívan befolyásolhatta volna a 6 hónapos DAPT-csoport eredményeit, de úgy tűnik, hogy ez nem így volt. Ezért ez a különbség alátámasztja a 6 hónapos DAPT megközelítés eredményeit.

korlátozások

Vizsgálatunk fontos korlátja a véletlenszerűség hiánya. A nyilvántartások az ismert és ismeretlen zavaró tényezőkhöz képest másodlagos torzítás problémáját vonják maguk után, amelyet nem mindig számolnak el gondos statisztikai kiigazítás után olyan megfelelő elemzésekkel, mint például a hajlam pontszám.

ennek ellenére, bár a randomizált vizsgálatok a legmegfelelőbbek a kezelések összehasonlításához, a nyilvántartások továbbra is fontos tudás-és információforrások, tekintettel a randomizált vizsgálatok jól elismert figyelmeztetéseire, mint például a költségkorlátozó mintaméretek, korlátozó befogadás a kizárási kritériumokon túl, nem független kutatás vagy nincs “teljes valós gyakorlat” betegkezelés és nyomon követés.

a második korlátozás a különböző alcsoportok, különösen az ACS alcsoport viszonylag kis mintamérete, amely nem teszi lehetővé szilárd következtetések levonását a rövid távú DAPT biztonságosság tekintetében ezekben a beállításokban. Egy másik korlátozás a beteg kiválasztásának jellege. Amint azt a “módszerek” leírják, a vizsgálat elsősorban a biztonságra irányult. Szisztematikusan kizárták azokat az alcsoportokat, amelyek 12 hónapos DAPT-kezelést követően bizonyítottan előnyösek voltak (ACS-ben szenvedő, magas vérzési kockázattal nem rendelkező betegek)18,19, valamint azokat az alcsoportokat, akiknél nagyobb volt a trombózis kockázata, és a vizsgálatok során a hosszabb DAPT-kezelés kedvező tendenciáját mutatták.10

fontos szempont, hogy mindkét nyilvántartásban eltérő időtartamot kell alkalmazni a felvételre. Ennek az időeltolódásnak a lehetséges hatását azonban a következő tényezők csökkenthették: a) mindkét regiszterben csak új generációs DES-t alkalmaztak; b) csak klopidogréllel kezelt betegeket vontak be az elemzésbe. Az újabb estrofa-DAPT nyilvántartásban a betegeket nem kezelték új vérlemezke-gátló szerekkel protokoll szerint, a felvételi kritériumok alapján (stabil klinikai körülmények között vagy ACS után, de közepesen magas vérzési kockázattal rendelkező betegek); c) mindkét nyilvántartás módszertana meglehetősen hasonló volt, amint azt korábban a “módszerek” szakaszban említettük.

következtetések

az új generációs DES beültetését követő 6 hónapos DAPT-periódus nem tűnik alacsonyabbnak a 12 hónapos DAPT-kezelésnél az ebben a multicentrikus vizsgálatban értékelt klinikai és angiográfiai összefüggésekben.

finanszírozás

ezt a tanulmányt a spanyol intervenciós kardiológiai Munkacsoport finanszírozta a spanyol Kardiológiai Társaság webalapú Esetjelentési Űrlapjaihoz (CRF).

összeférhetetlenség

nincs bejelentve.