anterolaterális Cordotomia
a gerincvelő laterális funiculusában elhelyezkedő laterális spinothalamikus traktus egy keresztezett út, amely a fájdalom és a hőmérséklet bevitelének többségét továbbítja a központi idegrendszerben, és számos eljárást írtak le ennek az útnak a megszakítására, beleértve a nyitott vagy perkután cordotomiát és a commissuralis vagy középvonali myelotomiát. A nyílt kordotómiát, amelyet először 1912-ben William Gibson Spiller és Edward Martin írt le, a pácienssel általános érzéstelenítésben, laminectomián keresztül végzik. A nyílt eljárást azonban nagyrészt kiszorították perkután technikák, amelyek kevésbé invazívak, általában kevesebb morbiditással társulnak, következésképpen általában jobban tolerálják az előrehaladott rákos betegek, akik lehetnek betegek és legyengültek.24-28 Mullan és kollégái28 kezdetben perkután C1–2 cordotomiát írtak le. Bár az eljárás a kezdeti leírás óta jelentősen fejlődött, továbbra is kiváló lehetőség a refrakter rákos fájdalom kezelésére.
ha egy beteget cordotomiára vagy középvonalbeli myelotomiára szánnak, a fájdalom súlyosságának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy igazolja az eljárást és az azzal járó kockázatokat. Ebben az értelemben fontos megpróbálni elkülöníteni a fizikai fájdalmat (biológiai) a mögöttes rák és a depresszióval és más társadalmi-gazdasági és másodlagos nyereséggel kapcsolatos (pszichoszociális) érzelmi szenvedés miatt. Továbbá, mint minden destruktív eljárás, minden ésszerű noninvazív módszerek fájdalomcsillapítás meg kellett volna kísérelni, és nem biztosítja a megfelelő fájdalomcsillapítás.
a perkután cordotomia leggyakoribb javallata az opiát-rezisztens vagy opiát-toleráns rákos fájdalomban szenvedő beteg. Valójában a legtöbb cordotomia jelölt nem reagált megfelelően a hosszú hatású orális opiátok és/vagy intraspinalis opiátok nagy dózisaira. Egyes betegeknél különféle okok miatt az intraspinalis opiátok nem lehetnek gyakorlati vagy életképes lehetőségek a fájdalom kezelésére, ebben az esetben a perkután cordotomia továbbra is kiváló alternatíva. A perkután cordotomiát más kóros állapotokban is alkalmazták, mint pl gerincvelő sérülési fájdalom, sugárzás plexitis, postamputációs csonk fájdalom (fantom fájdalom nem reagál a cordotomiára), fájdalom tabes dorsalis, sőt kezelhetetlen fájdalom sikertelen hátműtét miatt.24
a beteg kiválasztásának másik fontos szempontja a fájdalom patofiziológiája. Általában a cordotomia hatékonyabb a nociceptív, mint a neuropátiás fájdalom szindrómák esetében. A perifériás nociceptorok folyamatos aktiválásából eredő fájdalom, mint például a hosszú csont rák általi bevonása, valamint az idegplexusok közvetlen kompressziójából vagy beszivárgásából származó fájdalom képviseli azt a két állapotot, amely a legjobban reagál a perkután cordotomiára. A központi fájdalom és a hyperpathia vagy allodynia által kiváltott fájdalom reagálhat a cordotomiára, de kevésbé kiszámíthatóan, mint a korábban felsorolt állapotok. A fájdalom helye egy másik fontos szempont. A megfelelően elvégzett C1-2 perkután cordotomia megbízhatóan fájdalomcsillapítást eredményez a C5 dermatomáig.24 a C5-re következetesen rostrális fájdalmat, valamint a fej fájdalmát nem kezelik hatékonyan a cordotomia. Az egyoldalú lokalizált fájdalmat sokkal hatékonyabban kezelik, mint a kétoldalú vagy középvonali fájdalmat, amelyek kétoldalú eljárást igényelnek. Az egyoldalú cordotomia viszonylag alacsony kockázatú eljárás, míg a bilaterális C1-2 cordotomia szignifikánsan magasabb szövődményeket hordoz.24,26
a cordotomia miatt figyelembe vett betegek várható élettartama korlátozott, általában kevesebb, mint 12 hónap, mivel a cordotomia fájdalomcsillapító hatása gyakran nem állandó. Valójában a cordotomia által okozott fájdalomcsillapítás idővel elhalványul, és a fájdalom egyidejűleg megismétlődik. Néhány betegnél tükörfájdalom is kialakulhat (kontralaterális fájdalom, amely az eredeti fájdalommal azonos testterületet érint), amelyet nehéz lehet kezelni. Végül az eljárásnak nem lehet orvosi ellenjavallata. A kiindulási tüdőfunkció értékelése fontos ebben a tekintetben, mivel a C1–2-nél a perkután cordotomia károsíthatja az ipsilaterális retikulospinalis utat, amely a nyaki rostok mellett fekszik a spinothalamikus traktusban. Ez az út a medulla légzőközpontjából származik, és eszméletlen vagy automatikus légzést közvetít. Ha mindkét tüdő normális, ennek az útnak az egyoldalú károsodása klinikailag nem szignifikáns. Ha azonban van mögöttes pulmonalis elégtelenség, különösen a tüdő a cordotomiával ellentétes oldalon, vagy az eszméletlen légzés elvesztése az alapbetegség, például a Pancoast tumor miatt, akkor a retikulospinalis út elvesztése életveszélyes légzési kompromisszumhoz, sőt halálos alvási apnoéhez vezethet (Ondine átka).
a Cordotomiát a beteg hanyatt fekve, helyi érzéstelenítéssel, könnyű intravénás szedációval végezzük, hogy visszajelzést kapjunk a betegtől.24 laterális fluoroszkópiát használnak a C1–2 szint ábrázolására, szubarachnoid szúrást végeznek. A CSF áramlásának megerősítése után több milliliter tartósítószer-mentes kontrasztot injektálunk a dentate ligamentum azonosítására, amely meghatározza a gerincvelő vízszintes egyenlítőjét. A spinothalamikus út csak ventrálisan helyezkedik el a dentate ligamentum felé. Ezután egy hőmérséklet-ellenőrző cordotomiás elektródát (hasonlóan a DREZ elektródához) helyeznek a gerincvelőbe, amely csak a fogazott szalag felé ventrális. Intraoperatív stimulációt végzünk az elektród fiziológiai lokalizációjához. Ne feledje, hogy a spinothalamikus traktus szomatotopikusan szerveződik úgy, hogy a szakrális és az ágyéki rostok dorzálisabban és oldalirányban helyezkednek el, míg a nyaki rostok valamivel ventrálisabbak és mediálisabbak. Általában az elektróda megfelelő elhelyezésével a beteg fájdalmas vagy meleg érzést ír le a fájdalom eloszlásában. Miután a cél megerősítést nyert, az RF elváltozás általában körülbelül 60 másodpercig történik 75 C-től 80 C-ig. A végpont a fájdalom és a hőmérséklet érzékelésének csökkentése vagy megszüntetése, amely átfedi a fájdalom területét, és több dermatomát rostrálisan meghosszabbít. Az egyoldalú cordotomia legjelentősebb szövődménye az ipsilaterális lábgyengeség a közeli kortikospinális rostok károsodása miatt. Egyéb szövődmények közé tartozik a meningitis és a postcordotomia dysesthesias (10% -15%).
nehéz, ha nem lehetetlen, a különböző szerzők eredményeinek korrelálása és összehasonlítása a kiválasztási kritériumok és az eredménymeghatározások változékonysága miatt a fájdalomcsillapítás szempontjából. Tasker24 áttekintette és összegyűjtötte az egyoldalú perkután cordotomia 21 publikált sorozatának adatait, beleértve saját személyes sorozatát is. Teljes fájdalomcsillapításról a betegek 63-90% – ánál számoltak be, “szignifikáns” fájdalomcsillapításról a betegek 59-96% – ánál. Egy 136 betegből álló sorozatban a betegek 72% – ánál, illetve 84% – ánál teljesen vagy jelentősen enyhült a célfájdalom. Így a Tasker személyes sorozatában a betegek 28% – ának tartós fájdalma volt a célterületen.
az Ischia and coworkers25 69 olyan beteget vizsgált meg, akik neoplasztikus csigolyacsontfájdalom miatt cordotomián estek át. Úgy gondolták, hogy a betegek hetvenegy százaléka részesült a műtétben, vagy teljes fájdalomcsillapítást, vagy a fájdalomcsillapítók által szabályozható fájdalom jelentős csökkenését érte el. Az Ischia és a coworkers25 később beszámoltak az egyoldalú perkután cordotomia eredményeiről egy 119, tüdőrák következtében kialakuló cervicothoracic és thoracic fájdalomban szenvedő betegcsoportban, akiket halálukig követtek. A betegek körülbelül egyharmada teljes fájdalomcsillapítást kapott a halál időpontjáig. Azonban a betegek 81% – a teljes fájdalomcsillapítást ért el cordotomiával és fájdalomcsillapító gyógyszerek hozzáadásával. Az Amano and associates26 221 betegből álló sorozatban hasonlította össze az egyoldalú eredményeket a bilaterális cordotomia eredményeivel.26 egyoldalú, magas nyaki cordotomiát végeztek 161 betegnél, kétoldalú eljárásokkal 60-ban. Teljes vagy majdnem teljes fájdalomcsillapításról számoltak be a betegek 95% – ánál, illetve 82% – ánál, akik kétoldalú vagy egyoldalú eljárásokon estek át. Összességében a perkután cordotomia az összes beteg mindössze 5% – ánál nem tudott még tolerálható fájdalomcsillapítást eredményezni. Végül a Kanpolat és a colleagues27 CT-vezérelt perkután cordotomiát végzett 67 rosszindulatú daganatos fájdalomban szenvedő betegnél. A teljes fájdalomcsillapítást a betegek 97% – ánál sikerült elérni. A betegek alig több mint kétharmadában a szerzők szelektív cordotomiát tudtak végrehajtani, ami azt jelenti, hogy a fájdalomcsillapítást a fájdalom eloszlására korlátozott területen állították elő.
számos magyarázat van az egyoldalú cordotomia utáni tartós fájdalomra. Általában a posztkordotómiás fájdalom három különböző kategóriába sorolható: (1) eredeti fájdalom, amely nem enyhül, (2) eredeti fájdalom, amely eltűnik, csak hogy megismétlődjön, és (3) új fájdalom.24 kimutatták, hogy a Cordotomia következetesen csökkenti a nociceptív fájdalmat. Ezért a fájdalom enyhítésének elmulasztása azt jelezheti, hogy a fájdalom, amelyre az eljárást elvégezték, jelentős neuropátiás komponenssel rendelkezik, amelyet a cordotomia nem következetesen enyhít. Alternatív megoldásként az eredeti fájdalom kétoldalú lehet, vagy jelentős középvonali összetevője volt, ebben az esetben kétoldalú eljárást kell fontolóra venni. Gyakran az eredeti fájdalom csak akkor enyhül, ha a cordotomia után néhány naptól néhány hónapig megismétlődik. Sok esetben ez a fájdalomcsillapítás szintjének regressziójának köszönhető, ebben az esetben az eljárást meg kell ismételni. Néhány betegnél a cordotomia után új fájdalom is kialakul. A cordotomia által termelt fájdalomcsillapítás szintje felett ugyanazon az oldalon elhelyezkedő új fájdalom esetén gyanakodni kell az alapbetegség progressziójára. A betegség progressziója új neuropátiás fájdalom szindróma kialakulásához is vezethet. Az új fájdalom harmadik oka a postcordotomia dysesthesias kialakulása. A fájdalom kialakulása a test oldalán az eredeti fájdalommal szemben szintén jelezheti a betegség progresszióját vagy a tükörfájdalom kialakulását.