Magas megbízhatóságú szervezet

a HRO-elmélet a normál Balesetelméletből származott, ami a Berkeley-i Kaliforniai Egyetem kutatócsoportját (Todd LaPorte, Gene Rochlin és Karlene Roberts) tanulmányozta, hogy a komplex és veszélyes rendszerekkel dolgozó szervezetek hogyan működtek hibamentesen. Három szervezetet kutattak: Egyesült Államok nukleáris repülőgép-hordozói (a ellentengernagy (ret.) Tom Mercer a USS Carl Vinson-on), a Federal Aviation Administration légiforgalmi irányítási rendszere (és általában a kereskedelmi repülés), valamint az atomenergia-műveletek (Pacific Gas And Electric Diablo Canyon reaktora).

ennek a kezdeti munkának az eredménye a HROs hold in common meghatározó jellemzői voltak:

  1. Hypercomplexity-rendkívül változatos alkatrészek, rendszerek és szintek.
  2. szoros csatolás – kölcsönös egymásrautaltság sok egység és szint között.
  3. Extrém hierarchikus differenciálás – több szint, mindegyiknek megvan a maga bonyolult vezérlési és szabályozó mechanizmusa.
  4. nagyszámú döntéshozók komplex kommunikációs hálózatok – jellemzi redundancia ellenőrzési és Információs Rendszerek.
  5. az elszámoltathatóság mértéke, amely a legtöbb szervezetben nem létezik – a nem megfelelő teljesítmény vagy a szokásos eljárásoktól való eltérések súlyos hátrányos következményekkel járnak.
  6. a döntések azonnali visszajelzésének nagy gyakorisága.
  7. tömörített idő tényezők – a fő tevékenységek ciklusait másodpercben mérik.
  8. egynél több kritikus eredménynek kell történnie egyszerre – az egyidejűség mind a műveletek összetettségét, mind a műveleti döntések visszavonásának vagy módosításának képtelenségét jelenti.

fontos megjegyezni, hogy sok szervezet megjeleníti ezeket a jellemzőket, de a HRO-k egyszerre jelenítik meg őket.

a Normal Accident és a HRO teoretikusai egyetértettek abban, hogy az interaktív komplexitás és a szoros összekapcsolás elméletileg rendszerbalesethez vezethet. Különböző vélemények vannak azonban arról, hogy ezek a rendszerbalesetek elkerülhetetlenek vagy kezelhetők-e. A magas kockázatú, veszélyes műveletek során bekövetkező súlyos balesetek megelőzhetők a szervezeti tervezés, a kultúra, a menedzsment és az emberi választás kombinációjával. Mindkét iskola teoretikusai nagy hangsúlyt fektetnek a rendszerrel való emberi interakcióra, mint a rendszerbaleset okára (NAT) vagy megelőzésére (HRO). A nagy megbízhatóságú szervezet elméletét és a HROs-t gyakran szembeállítják Charles Perrow normál baleseti elméletével (Nat) (lásd Sagan a HRO és a NAT összehasonlítását). A NAT perrow azon kísérletét képviseli, hogy a Three Mile Island-i nukleáris létesítmény katasztrófájának megértését a balesetek és katasztrófák általánosabb megfogalmazására fordítsa. Perrow 1984-es könyve fejezeteket tartalmazott a petrolkémiai üzemekről, a repülési balesetekről, a haditengerészeti balesetekről, a “földi rendszer” balesetekről (gátszakadások, földrengések) és az “egzotikus” balesetekről (géntechnológia, katonai műveletek és űrrepülés). A Three Mile Island-en a technológia szorosan összekapcsolódott az időfüggő folyamatok, az invariáns szekvenciák és a korlátozott lazaság miatt. Az események, amelyek ezen a technológián keresztül terjedtek, láthatatlan összefűzések voltak, amelyeket lehetetlen előre látni, és interaktívan összetett módon lépcsőzetesek voltak. Perrow feltételezte, hogy a menedzsment és a műveletek hatékonyságától függetlenül a szoros összekapcsolódással és interaktív összetettséggel jellemzett rendszerek balesetei normálisak vagy elkerülhetetlenek lesznek, mivel gyakran nem lehet előre látni vagy megelőzni őket. Ez a pesszimista nézet, amelyet egyes teoretikusok szégyentelenül technológiai determinisztikusnak írnak le, ellentétben áll a HRO támogatóinak optimistább nézetével, akik azzal érveltek, hogy a magas kockázatú, magas kockázatú szervezetek biztonságosan működhetnek a komplex rendszerek veszélyei ellenére. Különbségeik ellenére a NAT és a nagy megbízhatóságú szervezetelmélet a rendszerbiztonság és a balesetek okozati összefüggésének/megelőzésének társadalmi és szervezeti alapjaira összpontosít.a kutatás folytatásával a különböző szervezetek tanulmányozásán alapuló tudásanyag alakult ki. Például a tűzeseti parancsnoki rendszert, a Loma Linda Kórház gyermekgyógyászati intenzív osztályát és a kaliforniai független Rendszerüzemeltetőt mind a HROs példáiként tanulmányozták.

bár változatosnak tűnhetnek, ezeknek a szervezeteknek számos hasonlósága van. Először is, könyörtelen társadalmi és politikai környezetben működnek. Másodszor, technológiáik kockázatosak és hibalehetőséget jelentenek. Harmadszor, a hibák vagy hibák lehetséges következményeinek súlyossága és mértéke kizárja a kísérletezéssel történő tanulást. Végül, ezek a szervezetek mind összetett folyamatokat használnak összetett technológiák kezelésére és összetett munkára a kudarc elkerülése érdekében. A HROs számos tulajdonságot oszt meg más nagy teljesítményű szervezetekkel, beleértve a magasan képzett személyzetet, a folyamatos képzést, a hatékony jutalmazási rendszereket, a gyakori folyamatellenőrzéseket és a folyamatos fejlesztési erőfeszítéseket. Mégis más tulajdonságok, mint például a szervezet egészére kiterjedő sebezhetőség, a széles körben elterjedt felelősségérzet és a megbízhatóság iránti elszámoltathatóság, a téves észlelés, a tévhit és a félreértés, amely a feladatok, műveletek és feltételezések széles körére általánosítható, a lehetséges kudarcokkal kapcsolatos pesszimizmus, a redundancia és a különféle ellenőrzések és ellenellenőrzések a lehetséges hibák elleni óvintézkedésként megkülönböztetőbbek.

a nagy megbízhatóság meghatározása és a nagy megbízhatóságú szervezet meghatározása számos kihívást jelentett. Roberts eredetileg azt javasolta, hogy a nagy megbízhatóságú szervezetek a veszélyes szervezetek azon részhalmazai, amelyek hosszú időn keresztül magas szintű biztonságot élveztek. Konkrétan azzal érvelt, hogy: “ezt a részhalmazt a kérdés megválaszolásával lehet azonosítani”, hányszor bukhatott meg ez a szervezet katasztrofális következményekkel, amelyeket nem?”Ha a válasz több tízezer alkalommal történik, a szervezet “nagy megbízhatóság”” (160. o.). A legújabb meghatározások erre a kiindulási pontra épültek, de hangsúlyozták a megbízhatóság előállításának dinamikus jellegét (pl., folyamatosan törekszik a megbízhatóság javítására, és beavatkozik mind a hibák és kudarcok megelőzése, mind a hibák gyors kezelése és helyreállítása érdekében, ha a hibák nyilvánvalóvá válnak). Egyes kutatók a HROs-t inkább a megbízhatóság keresésének, mint a megbízhatóság elérésének tekintik. A megbízhatóságot kereső szervezeteket nem abszolút hibáik vagy baleseti arányuk különbözteti meg, hanem “a veleszületett kockázatos technológiák hatékony kezelése mind a veszély, mind a valószínűség szervezeti ellenőrzése révén” (14. o.). Következésképpen a “nagy megbízhatóság” kifejezés azt jelenti, hogy a magas kockázat és a nagy hatékonyság együtt létezhet olyan szervezetek számára, amelyeknek nagyon nehéz körülmények között is jól kell teljesíteniük, és hogy ehhez intenzív erőfeszítésekre van szükség.

míg a korai kutatások a magas kockázatú iparágakra összpontosítottak, sokan mások érdeklődésüket fejezték ki a nagy megbízhatóságú szervezetek iránt, és igyekeztek felülmúlni sikereiket. A legfontosabb fordulópont Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe és David Obstfeld reconceptualization of the literature on high reliability című műve volt. Ezek a kutatók szisztematikusan áttekintették a HROs-ról szóló esettanulmány-irodalmat, és bemutatták, hogy a nagy megbízhatóságú infrastruktúra a kollektív éberség folyamataiban alapult, amelyeket a kudarc, az értelmezések egyszerűsítésének vonakodása, a műveletek iránti érzékenység, az ellenálló képesség iránti elkötelezettség és a szakértelem iránti tisztelet jelez. Más szavakkal, a HRO-k megkülönböztető jellegűek, mivel erőfeszítéseket tesznek arra, hogy olyan módon szerveződjenek, amely növeli a figyelem minőségét az egész szervezetben, ezáltal növelve az emberek éberségét és a részletek iránti tudatosságát, hogy felismerjék a kontextusok változásának finom módjait, és felhívják a kontingens reagálást (azaz a kollektív éberséget). Ezt a konstrukciót weick és Sutcliffe 2001-es és 2007-es kiadásában dolgozták ki és finomították tudatos szervezésként a váratlan kezelése című könyvükben. A tudatos szervezés alapját képezi az egyének számára, hogy folyamatosan kölcsönhatásba lépjenek, miközben fejlesztik, finomítják és frissítik az általuk tapasztalt helyzet közös megértését és képességeiket, hogy cselekedjenek ezen a megértésen. A tudatos szervezés proaktívan olyan cselekvéseket indít el, amelyek megelőzik és tartalmazzák a hibákat és válságokat, és megkövetelik a vezetőktől és alkalmazottaiktól, hogy fordítsanak nagy figyelmet a szervezet társadalmi és relációs infrastruktúrájának kialakítására. Olyan, egymással összefüggő szervezési folyamatokat és gyakorlatokat hoznak létre, amelyek együttesen hozzájárulnak a rendszer (pl., csapat, egység, szervezet) a biztonság általános kultúrája.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.

Previous post könnyű reggeli Enchiladas
Next post West Palm Beach letartóztatások és elfogatóparancsok