a colchicine akut pericarditisben történő alkalmazásáról szóló nyílt tanulmány, amelyet a közelmúltban publikáltak a Spanish Journal of Cardiology,1 megkérdőjelezi a jelenlegi gyakorlatot és a 2015-ös Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelveinek ajánlását2, hogy a kolchicint az akut pericarditis első vonalbeli terápiájaként használják (első epizód). Először is, ki kell jelentenem ideológiai összeférhetetlenségemet, mivel spontán kísérletek szerzője vagyok, hogy teszteljem a kolhicin hatékonyságát a pericarditis kezelésében és megelőzésében. Ennek ellenére úgy gondolom, hogy az ítéletem és ez a cikk elfogulatlan marad.
mi ismert a témában?
Colchicine vezették be a pericarditis, különösen, ha visszatérő, alapján pozitív eredményeket a kezelés és a megelőzés a pericarditis családi mediterrán láz Bayes-Genis et al.3 az 1980-as évek végén. Számos esettanulmányt és sorozatot követően lehetőségem nyílt spontán randomizált vizsgálatok megtervezésére és elvégzésére, hogy teszteljék a kolhicin biztonságosságát és hatékonyságát az akut és visszatérő pericarditis kezelésében és megelőzésében. Az első 2 vizsgálat nyílt volt-label4, 5; az elsőt akut pericarditisben (COPE vizsgálat), a másodikat pedig az első kiújulásban szenvedő betegeknél végezték (CORE vizsgálat). Az ezt követő vizsgálatok multicentrikus, kettős-vak vizsgálatok voltak akut (ICAP trial6) vagy visszatérő pericarditisben egy első (CORP trial7) vagy többszörös kiújulás után (CORP-2 trial8). Megtanultuk elkerülni a terhelési adagokat, és elkezdtük használni a súlyhoz igazított adagokat a betegek betartásának javítása érdekében, csökkentve a gyomor-bélrendszeri káros hatásokat, amelyek a betegek 8-10% – ánál fordultak elő. A kolhicin hozzáadása a standard gyulladáscsökkentő terápia mellett korábbi választ adott az orvosi terápiára, növelte a remissziós arányt, és csökkentette a kiújulás arányát legalább a felére az összes vizsgált beállításban (az akut pericarditis első epizódja, az ismétlődő pericarditis első epizódja, többszörös kiújulás) (1.ábra). Ennek alapján a 2015-ös ESC-iránymutatások2 a kolchicin alkalmazását ajánlották a pericarditis kezelésére és megelőzésére akut pericarditisben (0,5 mg naponta kétszer 3 hónapig> 70 kg testtömegű betegeknél vagy 0,5 mg naponta egyszer
70 kg testtömegű betegeknél) vagy visszatérő pericarditisben (azonos dózisok, de 6 hónapig).
fő vizsgálatok kolhicinnel a pericarditis megelőzésére akut és visszatérő esetekben. Ha a kolchicint a standard gyulladáscsökkentő terápia (piros sávok) mellett adják hozzá, a kiújulási Arány felére csökken (legalább), az NNT pedig 3-5, ami azt jelenti, hogy csak 3-5 pericarditisben szenvedő beteget kell kezelni az 1 kiújulás megelőzése érdekében. NNT, a kezeléshez szükséges szám.
mi új a közzétett tanulmányban?
ez a szerkesztői megjegyzés egy nyílt, multicentrikus vizsgálatot tárgyal, amely összehasonlítja az egyik csoportot hagyományos gyulladáscsökkentő terápia (aszpirin vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer) egy másik csoporttal, amely hagyományos terápiát kap plusz kolhicin (1 mg naponta kétszer vagy 0,5 mg naponta 3 hónapig). Az akut perikarditist csak 3 kritérium alapján határozták meg: a) mellkasi fájdalom, B) perikardiális dörzsölés, c) elektrokardiogram változások. Ez a meghatározás nem tartalmazza a perikardiális effúziót a perikarditisz kritériumaként. Ezzel szemben a perikardiális effúziót figyelembe veszik a visszatérések meghatározásakor. Minden beteg esetében legalább 24 hónapos követés után a kiújulás aránya 13,5% volt a kolhicin csoportban és 7,8% a hagyományos csoportban (P=.34).
MIÉRT NEM VÁLTOZTATHATJA MEG EZ A TANULMÁNY A KOLCHICIN AKUT PERICARDITISBEN TÖRTÉNŐ ALKALMAZÁSÁRA VONATKOZÓ JELENLEGI AJÁNLÁSOKAT?
sambola et al. a bevezetőben, miszerint “eddig egyetlen orvosi kezelés sem bizonyult vitathatatlanul hatékonynak a kiújulások kezelésében”, számos vizsgálat kimutatta, hogy a kolhicin az egyetlen bizonyított orvosi terápia a pericarditis kiújulásának megelőzésére jelenleg.4-8 vizsgálatukban a betegeket nem kezelték kortikoszteroidokkal, de a valóságban ez a kezelés néha szükséges, és nem zárható ki a vizsgálat megfelelő értékeléséből. A vizsgálati populáció mintamérete 110 beteg volt, azon feltételezés alapján, hogy a várható kiújulás 30% volt a kontroll csoportban, szemben a kolhicin csoport 10% – ával. A COPE vizsgálatban 4 a minta mérete 120 beteg volt, és hasonló feltételezésen alapult. Ennek alapján a jelen tanulmány mintamérete kissé alulteljesítettnek tűnik a javasolt hipotézis ellenőrzéséhez. Sőt, a kezdeti 102 beteg közül csak 110 fejezte be a nyomon követést.
hasmenést jelentettek a kolhicinnel kezelt betegek 13,5% – ánál, de a szerzők az ajánlottnál magasabb adagokat alkalmaztak (1 mg naponta kétszer vagy 0,5 naponta háromszor 0,5 mg helyett, mint a legmagasabb dózis az ESC irányelveiben). Indoklásként a szerzők arról számoltak be, hogy “garantálni akarják a kolhicin klinikai hatását”. Ez azonban valódi hiba, mivel bebizonyosodott, hogy a nagyobb dózisok több káros hatást és több gyógyszerkivonást eredményeznek, nem pedig nagyobb hatékonyságot.
Összességében ez a vizsgálat alulteljesítettnek tűnik, és az akut pericarditisben szenvedő betegek alacsony kockázatú populációját választotta ki, alacsony gyakorisággal (körülbelül 30%) a pericardialis folyadékgyülem, és kortikoszteroidokkal nem kezelt betegek. Ezenkívül a kolhicin adagolása túl magas volt az ajánlott szintekhez képest kétszeres adagolás mellett. Ez a vizsgálati populáció ritkán felel meg a valós életben láthatónak, így az eredmények megkérdőjelezhetők és nem alkalmazhatók a klinikai gyakorlatban. A kolhicin különösen hatásos gyulladásos pericarditisben lázzal, pericardialis folyadékgyülemmel és emelkedett C-reaktív fehérjével, és ebben a vizsgálatban nem említik a C-reaktív fehérjét.
ezen okok miatt, bár a múltban nagyra értékeltem E szerzők hozzájárulását a pericarditisben szenvedő betegek értékeléséhez és osztályozásához, ebben az időben úgy gondolom, hogy félrevezető adatokat szolgáltattak, amelyek nem változtathatják meg az akut pericarditis megközelítését, amely az aszpirinhez vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentőkhöz hozzáadott kolchicint tartalmaz első vonalbeli lehetőségek, amint azt az ESC 2015-ös irányelvei helyesen rámutattak. Megfelelően nagy populációban értékelve kimutatták, hogy a kolhicin jelentősen csökkenti a pericarditis visszatérési arányát, függetlenül a prednizon használatától és a pericarditis okától.8,9
összeférhetetlenség
a kolhicin pericarditis kezelésére és megelőzésére történő alkalmazásával kapcsolatos spontán vizsgálatok szerzője. Intézményi kutatási támogatások az ACARPIA – tól.