Trevor Langford megvizsgálja Morton neuroma anatómiáját és fiziológiáját, és áttekinti a bizonyítékokon alapuló klinikai vizsgálati eszközöket és kezelési technikákat.
a Morton neuroma az elülső láb intermetatarsalis tereinek idegágainak megnagyobbodása. Leggyakrabban a harmadik és a negyedik lábközépcsont közötti ideg (80-85%) érintett, és kevésbé gyakori a második és a harmadik lábközépcsont közötti ideg (10-15%) (lásd 1.ábra)(1).
fontos azonban, hogy mivel idegkárosodás nem történt, Morton neuroma nem jellemző neuroma. Ezért megfelelőbb kifejezések, mint például az ‘intermetatarsalis ideg befogása’ vagy a ‘Morton befogása’ megfelelőbbek lehetnek, mivel az ideg összenyomódik az elülső láb metatarsalis fejei között(2). Azonban, míg a ‘befogás’ kifejezést el kell ismerni, Morton neuroma lesz az itt használt kifejezés, mivel ezt a kifejezést használják az irodalomban.
1. ábra: a neuroma gyakran diagnosztizált helye
a Morton neuromát gyakrabban diagnosztizálják a nőknél, és bár az előfordulási arány magasabb a 40-50 éves korosztályban, a tizenéves és húszas éveikben is érintettek lehetnek(3). A Morton neuromáját gyakran diagnosztizálják olyan sportolóknál, akik szorosan illeszkedő lábbelit viselnek, vagy azoknál, akik nagy terhelést helyeznek a lábakra, például balett-táncosoknál vagy futóknál(4). Különösen azoknál a futóknál, akiknél a harmadik metatarsophalangealis ízület meghosszabbodott a negyedik metatarsophalangealis ízülethez képest, megnövekedett a Morton Neuroma előfordulása(4).
bár a Morton neuroma pontos okai nem egyértelműek, a legtöbb szakértő hatóság egyetért abban, hogy a plantáris digitális ideg ismétlődő traumája (a keresztirányú intermetatarsalis ligamentum és a környező fascia között helyezkedik el) fizikai terhelés valószínűleg kulcsfontosságú tényező.
jelek és tünetek
alapvető fontosságú, hogy tisztában legyenek azokkal a klinikai tünetekkel és tünetekkel, amelyeket a betegek a szubjektív vizsgálat során leírhatnak. Ezek közé tartozik a tompa vagy éles fájdalom, zsibbadás vagy bizsergés, égő érzés, görcsök, vagy séta az érzés, ‘egy kő a cipő'(1). A gyaloglás és a szorosan illeszkedő cipő viselése súlyosbíthatja a tüneteket, míg a lábbeli eltávolítása pihenéssel és masszázzsal együtt valószínűleg enyhíti a tüneteket(4). Fontos felismerni, hogy a beteg a nap folyamán különböző fájdalombemutatókat írhat le. A tömörítést követően(talán szorosan illeszkedő lábbeli vagy nehéz terhelés után) a fájdalom öt-tíz percig intenzív lehet, majd két-három órán át tompa fájdalom következik be (5).
Értékelés és diagnózis
a Morton neuroma klinikailag értékelhető különféle tesztekkel. A leicesteri Egyetemi Kórház kutatói tanulmányozták a Morton neuroma diagnosztizálására használt különböző klinikai tesztek érzékenységét és pontosságát(6). (A teszt érzékenysége azzal magyarázható, hogy azon emberek aránya, akik pozitív eredményt mutatnak egy állapotra, azok között, akik valóban rendelkeznek ezzel a betegséggel.)
a vizsgálatok (lásd a 2. ábrát és az 1. táblázatot) a következőket tartalmazták:
- a hüvelykujj/mutatóujj szorítása (96% érzékenység, 96% pontosság)
- Mulder kattintása (61% érzékenység, 62% pontosság)
- Lábpréselés (41% érzékenység, 41% pontosság)
- talpi ütőhangszerek (37% érzékenység, 36% pontosság)
- dorsalis ütőhangszerek (33% érzékenység, 26% pontosság)
- könnyű érintés és tűszúrás (26% érzékenység, 25% pontosság)
figyelemre méltó, azonban, az, hogy míg a hüvelykujj mutatóujj-szorítási teszt érzékenyebb volt egy tipikus Morton Neuroma diagnosztizálásában, a Mulders click teszt szignifikánsan hatékonyabb volt teszt a nagyobb neuromák diagnosztizálásában.
2. ábra: a vizsgálat érzékenységének (kék) és pontosságának (piros) összefoglalása)
1. táblázat: A Morton neuroma három kulcsfontosságú klinikai vizsgálatának leírása
| a vizsgálat neve | leírás | kép |
|---|---|---|
| hüvelykujj mutatóujjprés teszt | ezt a tesztet úgy végezzük, hogy az egyik kezével az elülső lábat tartjuk (az egyik kezével mind az öt lábközépfejet összekulcsoljuk), majd a másik kéz hüvelykujjával és mutatóujjával nyomást gyakorolunk az intermetatarsalis tér tetejére és aljára. A fájdalom Morton neuromájára utal. |  |
| Mulders click test | nyomja meg az elülső lábat úgy, hogy egy kézzel összekulcsolja az öt metatarsalis fejet, majd nyomást gyakorol az intermetatarsalis térre az ínkalapács puha végével vagy a talpán lévő tollal. A fájdalommal egybeeső hallható kattanás Morton neuromájára utal. |  |
| Lábpréspróba | az elülső láb Összekulcsolása mind a bal, mind a jobb kézzel, a lábközépcsontok összepréselése mindkét kézzel, valamint az intermetatarsalis ideg összenyomása. A fájdalom Morton neuromájára utal. |  |
a vizsgálat első három tesztjét ebben a táblázatban részleteztük nagyobb érzékenységük és pontosságuk miatt.
Morton neuroma diagnosztizálható ultrahang vagy MRI (mágneses rezonancia képalkotás) vizsgálat segítségével. A genovai Egyetem két kutatója által végzett szisztematikus áttekintés és metaanalízis 14 tanulmányt választott ki(277 azonosított cikkből), amelyek mérték a Morton neuroma diagnosztikai pontosságát (7). Nem találtak szignifikáns különbséget a diagnosztikai ultrahang és az MRI között az ilyen lézió diagnosztizálásának pontosságában. Vitatható azonban, hogy az MRI érzékenyebb más olyan rendellenességek azonosítására, amelyeket az ultrahang nem képes azonosítani (például az 1.háttérmagyarázat). Merve et al azonban megállapította, hogy az MRI specifitása alacsonyabb volt Morton neuroma (68%) az ultrahanghoz képest (88%) (1). A specifitás meghatározható úgy, mint az az összeg, amelyre a diagnosztikai teszt egy adott állapotra jellemző.
1. rovat: A lábfej körülményei, amelyeket differenciáldiagnózisként kell használni a lábfej fájdalmához(5)
- Intermetarsalis bursitis
- plantáris lemez törés
- metatarsophalangealis ízületi capsulitis
- metatarsalis stressztörések
- Metatarsalgia
- lumbális radiculopathia
- tarsalis alagút szindróma
- Frieberg-szindróma infekció
- infekció
- tumorok (pl. szinoviális szarkóma)
- fájdalmas bőrkeményedés
- rheumatoid góc
- perifériás neuropathia
nem sebészeti kezelés
all a nem műtéti eszközöket meg kell vizsgálni, mielőtt invazívabb technikákat alkalmaznának ennek az állapotnak a kezelésére. Jól ismert, hogy a metatarsalis pad használható az intermetatarsalis tér betöltése során (8). Ezenkívül kerülni kell a magas sarkú cipőt is cipő vékony talppal is, mivel ezek növelhetik a nyomóerőt a láb aljának régiójában. Ha a lábpárna három hónapos használat után nem hatékony, a jelenlegi nice (National Institute for Clinical Excellence) irányelvek azt javasolják, hogy az orthotist rendeljen egyedi ortotikumokat(8). Ha a lábbeli módosítása és az ortotika hatástalan, akkor indokolt a lábbeli iránt különös érdeklődéssel rendelkező tanácsadóhoz fordulni.
esettanulmány
egy esettanulmány részletezte egy 35 éves női futó kezelését, aki a harmadik és a negyedik metatarsalis tér között fájdalmat mutatott járás, futás és magassarkú viselése közben(9). Morton neuromát diagnosztizáltak nála, és két hónappal korábban szteroid injekciót kapott, hatás nélkül. A műtét előtt a beteget gyógytornászhoz irányították értékelés céljából. A fájdalom 6/10-re nőtt (VAS skála 0-10) a terhelés alatt, és pihenés közben gyorsan csillapodott. Cipőmódosítást és ortopédiát alkalmaztak, és segítettek, de hosszú távon nem voltak hatékonyak. A beteg teljesen abbahagyta a futást és a sarok viselését, és a fájdalom miatt elkerülte a lépcsőket. Szeretett volna visszatérni a futáshoz.
a vizsgálat pozitív hüvelykujj/mutatóujj szorítási tesztet mutatott. A beteg fájdalmát reprodukálták, amikor a negyedik metatarsalis csont nyomását a láb tetejéről, a kockás csontra gyakorolták. A gyógytornász azonosította a középső láb hipomobilitását, amely hozzájárult az oldalsó lábfej nyomásához, és nyomást gyakorolt a harmadik talpi digitális idegre az állás és a lábujj lenyomása során.
a kezdeti kezelés magában foglalta a talonavicularis ízület negyedik fokozatú mobilizációs siklását négy percig. Ezt követően a beteg csökkent fájdalomról számolt be a tapintáskor a harmadik és a negyedik metatarsalis térben. A beteget arra utasították, hogy otthon végezzen önmobilizációs technikákat. Hat kezelés után, amelyek a középső láb mozgósítására összpontosítottak a normál láb biomechanikájának helyreállítása érdekében, a fájdalom enyhült, és a 12.ülésen (három hónappal az első bemutatás után) a beteg két mérföldes futást végzett, és fájdalommentes sarkú cipőt viselt.
sebészeti kezelés
a tudományos szakirodalomban általánosan elterjedt nézet, hogy a Morton neuroma kezelésének konzervatív eszközei hatástalanok, és hogy a szteroid injekció vagy a műtéti kivágás hatékonyabb – vagy valóban az egyetlen megoldás. Ennek tesztelésére a kutatók véletlenszerűen nyolcvankét beteget osztottak ki, akiknél Morton neuromáját diagnosztizálták, vagy lábbeli módosítás (ortotikumokkal) csak csoport vagy lábbeli módosítás szteroid injekcióval az első értékeléskor(10).
összességében szignifikáns különbség volt a két csoport között három, hat és tizenkét hónapos követés után, a lábbeli módosítását és a szteroid injekciót kapó betegek elégedettebbek voltak. A 12 hónapos felülvizsgálat során a szteroid injekciót kapó betegek 83%-a fájdalommentes volt, vagy enyhítette a fájdalmat. Ez ellentétben áll a betegek 63% – ával, akiknek ortopédiája volt lábbeli módosítással. Amikor azonban a tizenkét hónapig kapott eredményeket alaposan elemezték, azok nem voltak statisztikailag szignifikánsak a csak lábbeli módosítás csoportban kapott eredményekhez képest.
Barratt és munkatársai azt javasolták, hogy bár a szteroid injekciók átmeneti enyhülést nyújthatnak, hosszú távú hatékonyságuk megkérdőjelezhető (2). A környező zsírszövet és a talpi lemez károsodása (egy megvastagodott szalag, amely megakadályozza a lábujjak hiper-kiterjesztését) hosszú távon lehetséges. Ezenkívül kerülni kell az alkoholinjekciós technikákat az idegi és a környező szövetek károsodásának megelőzése érdekében, és hosszú távú eredményeikről kimutatták, hogy rosszak.
számos műtéti technikát írtak le ennek az állapotnak a kezelésére, például a neuroma kivágását vagy az intermetatarsalis ligamentum felszabadulását(5). A sérülés kivágásához bemetszést lehet végezni a láb tetején vagy talpán, mindegyik változó szövődményekkel jár(5). A láb aljáról történő megközelítés egyik szövődménye a hegszövet kialakulása, amely nyomás hatására fájdalmas lehet. További korlátozás, hogy a súlycsapágy két hétig korlátozott, míg a láb tetejéről történő bemetszés lehetővé teszi a korai súlytartást(3).
a láb tetején végzett műtétet követő normál helyreállítási protokoll két hét műtét utáni cipőben, az öltések eltávolításával két hét után. Három-négy hét elteltével a beteg átkerülhet egy normál cipőbe, majd négy-hat héten belül folytathatja a sportot(5). A láb aljáról történő bemetszés azonban megköveteli, hogy az öltések további két hétig bent maradjanak, ezért kiterjeszti a helyreállítási protokollt.
annak ellenére, hogy számos szövődmény lehetséges a Morton Neuroma kivágását követő műtét után, a tanulmányok azt sugallják, hogy a betegek 80-96% – a beszámol arról, hogy elégedett az Általános eredménnyel(5). A szövődmények egy része a keloid hegesedés kialakulásából származott (2,2%), amely kemény vagy gumiszerű területeket mutat a bőrfelület szintje fölé, amely fényes és szőrtelen lehet. A keloid heg fájdalmas vagy viszkető lehet, és néha csak hónapokkal a műtét után jelentkezik. Ezenkívül korlátozhatja az ízület mozgását. Azt is jelentették, hogy az esetek több mint 30% – a zsibbadást jelentett az érintett lábujjakban, és pozitív Tinels-jel volt(11). Ezenkívül fennáll a sebfertőzés kockázata, amint azt az esetek 1,1% – a jelentette(5). Ezenkívül fennáll a neuroma ismétlődő kialakulásának veszélye, erről a betegeket tájékoztatni kell.
összefoglaló
összefoglalva, míg a Morton neuroma eredményei ígéretesek a műtét után, e szerző véleménye szerint a gyógytornász vagy a sportterapeuta szerepe, hogy hatékonyan kezelje az összes konzervatív lehetőség feltárásával, mielőtt a műtétre utalna. Ha műtétre van szükség, akkor a rehabilitációs időszak alatt ajánlott a teljes testkondicionálás fenntartása nem teherhordó gyakorlatokkal.
- Fájdalomfizika, 2016, Február, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Folyóirat, 2016, 16, 471-474.
- Int J Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- a J a láb és a boka Surg, augusztus, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Augusztus, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- Am ortopéd láb és boka Soc, 2005.július, 26, 7, 556-559.
- ACO, 2002.július, 10, 1, 45-50.