egy 37 éves kaukázusi férfi, akinek ismert anamnézisében aplasztikus anémia (AA) szerepel, amelyet egy vidéki kórházba mutattak be a talajszint esése után. Az AA-t 10 hónappal korábban diagnosztizálták, miután pancytopenia miatt vizsgálták. A csontvelő biopszia csak 10% – os cellularitást mutatott, valamint egy kis paroxysmális éjszakai hemoglobinuria klón jelenlétét (kevesebb, mint 0,2%). Standard kombinációs kezelést kapott AA-val 225 mg ciklosporinnal orálisan naponta kétszer, ló anti-timocita globulinnal (ATG) 40 mg/kg naponta 4 egymást követő napon, prednizonnal 1 mg/kg naponta. Egyéb gyógyszerei közé tartozott a napi 40 mg Pantoloc orálisan, a napi 500 mg Valtrex orálisan és a napi 50 mg dapson orálisan Pneumocystis jirovecii profilaxis a trimetoprim / szulfametoxazol allergia miatt. Nemrég abbahagyta a dohányzást és tagadta az alkoholfogyasztást, de aktívan használt más szabadidős drogokat, beleértve a marihuánát, a kokaint és a metamfetamint. Munkanélküli volt. Nem volt ismert egyéb orvosi társbetegsége, és nem szedett más gyógyszert az AA kialakulása előtt. Az AA etiológiáját idiopátiásnak érezték, mert a józanság kezdeti próbája után nem javult. Az AA immunszuppresszív terápiát követően javult, és bár humán leukocita antigén tipizálást végeztek, egy későbbi csontvelő-transzplantációt elhalasztottak nemcsak az orvosi terápiás válasz miatt, hanem a folyamatos rekreációs kábítószer-használat miatt is. Bár egy hónappal az immunszuppresszív terápia megkezdése után már nem volt transzfúziófüggő, a kezelés megfelelősége a kokain és a metamfetaminok rendszeres, folyamatos rekreációs drogfogyasztása miatt túlórázott. Rendszeresen sterilizálatlan csapvizet használt tiltott kábítószer-injekciókhoz, de tagadta, hogy otthon vagy a közösségben más édes vagy sós vízforrásoknak lenne kitéve.
a sürgősségi osztálynak való bemutatáskor nem volt veszélyben, 90 bpm pulzusszámmal és 116/59 vérnyomással. A vizsgálat során súlyos sápadtságot, valamint petechiális kiütést és enyhe ecchymosist észleltek (ábra. 1). A többi Fizikai értékelése normális volt, beleértve a neurológiai vizsgálatot is. A felvételi vérvizsgálat súlyos pancytopeniát mutatott ki 22 g/L hemoglobinnal, vérlemezkeszámmal 1 609/l, fehérvérsejtszámmal 3,7 109/l, abszolút neutrofilszámmal 0,2 109/l (retikulocitákat nem küldtek be a felvételkor, de 2 héttel a kórházi kezelés után abszolút retikulocitaszáma 12 109/l volt, retikulocita százalékos aránya 0,5 volt). Minden más felvételi vérkép normális volt, beleértve a májfunkciós vizsgálatok (összes bilirubin 9 µmol/L (referencia < 21 µmol/L), az alanin-aminotranszferáz 13 µmol/L (referencia < 41 µmol/L), alkalikus foszfatáz 66 U/L (referencia 30-130 U/L)) meg a vesefunkció vizsgálatok (kreatinin 63 µmol/L (referencia 59-104 µmol/L), glomeruláris filtrációs ráta 120 mL/min (referencia < 59 mL/min)). Stabilizálták és átszállították egy harmadlagos gondozási központba, ahol újrakezdték a relapszusos AA kezelését egy olyan kezeléssel, amely öt ATG adag mellett napi ciklosporint (5 mg/kg/nap) és 30 mg prednizont tartalmazott. A kórházi kezelés alatt transzfúziófüggő maradt.
a beteg kórházi tanfolyamának ütemterve
a felvétel utáni 10. napon generalizált, enyhe (3/10), colicky hasi fájdalom alakult ki, társult lázzal > 38,5 C. Empirikusan kezdték piperacillin-tazobaktám (PTZ) 3,375 GM intravénásan 6 óránként. Két vérkultúrát gyűjtöttek össze, amelyek mindegyike egy anaerob és aerob BacT/Alert palackból állt (biominitrieux, Laval, Quebec), periférikusan és a központi vonalából. Az E. coli minden palackban 10, illetve 11 órán belül nőtt. Ezután vizes, nem véres bélmozgást fejlesztett ki, napi 3-4 alkalommal, rektális fájdalommal társítva. A székletmintán a Clostridium difficile a/B toxin valós idejű PCR-je negatív volt. A has és a medence számítógépes tomográfiája szintén figyelemre méltó volt. Az ismételt vérkultúrák negatívak voltak a kezdeti pozitív készlet után 24 és 48 órával. 7 napos intravénás PTZ után drámaian javult, és a ciprofloxacin 500 mg szájon át, naponta kétszer, hogy további 7 napos terápiát végezzen.
a felvétel 19. napján akut folyamatos súlyos (9/10), nem sugárzó tompa végbélfájdalom alakult ki, magas fokú lázzal társítva (40,4 C). Empirikusan 1,5 g vankomicint intravénásan 12 óránként és 500 mg metronidazolt orálisan naponta kétszer kezdtek el alkalmazni, és a ciprofloxacint ugyanabban az adagban folytatták. A perifériás vénapunkcióból és a perifériásan behelyezett központi katétervonalból gyűjtött vérkultúrák 11 órán belül A. hydrophila-t termeltek. A perifériásan behelyezett központi katétervonalat másnap (a felvétel után 20.nap) azonnal eltávolították. Ugyanezen a napon homályos, enyhe, kétoldalú lábfájdalmakra is panaszkodni kezdett. A legutóbbi ATG-beadás miatt késleltetett szérumbetegséget az új tünetek lehetséges okának tekintették, mivel a klinikai vizsgálat nem mutatott erythemát, ödémát vagy deformitást egyik lábán sem. A tartós bakterémiát azonban az a gyógyulásával diagnosztizálták. az ismételt vérkultúrákból származó hydrophila (azaz egy anaerob és aerob palack két perifériás venipunctúrából) 11 és 16 órás inkubálás után pozitív. A kétoldali lábfájdalom intenzitása folyamatosan romlott (10/10) a következő 48 órában, és a fájdalom eloszlási területe kiterjedt a jobb comb oldalirányú aspektusára, bár a fizikai vizsgálat nem volt figyelemre méltó. A kreatinin-kináz 470 U/L-nél emelkedett (normál tartomány férfiaknál, 0-195 U/L). Mindkét láb ultrahang vénás Dopplerje szintén nem mutatott mélyvénás trombózist. Mindkét láb mágneses rezonancia képei azonban kiterjedt kétoldalú Foltos, több rekeszes izom-és fasciális gyulladásos változásokat mutattak, amelyek nagymértékben érintik az NF – et (ábra. 2a, b).
a fokozott kétoldalú mágneses rezonancia képalkotás koronális nézetei a csípő (a) és a lábak (b) T2 képe. A vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis és gastrocnemius izomödémája kiterjedt, több kompartmentális fascialis ödémával társul kétoldalúan. Nem észleltek felnijavító gyűjteményeket vagy gázt. c szövettani kép a nekrotikus izomról, a sejtmagok és a barázdák elvesztésével. Az izomba beszivárgó baktériumok sűrű aggregációi vannak, amelyek nem társulnak gyulladásos válasz. A betét normál életképes izomot mutat összehasonlítás céljából. d Gram folt számos gram-negatív bacillussal, összhangban az Aeromonas hydrophila-val
aznap este sürgős kezdeti műtéti eltávolítást hajtottak végre. Kiterjedt négy rekeszes fasciotomiát, debridementet és myomectomiát végeztek mindkét lábon. Kiterjedt ‘mosogatóvíz’ gennyes anyagot találtak mindkét láb több rekeszében, beleértve (1) a gastrocnemius és a soleus izmok közötti felületes hátsó rekeszt és (2) az oldalsó mély rekeszt. Klinikai bizonyíték volt a tibialis elülső izmok súlyos izom nekrózisára is mindkét láb elülső rekeszében. Műtét után felvették az intenzív osztályra. A fertőző betegségek szolgálatával folytatott konzultációt és a korábban izolált A antibiotikum érzékenységi profiljának felülvizsgálatát követően. hydrophila törzs, az antibiotikumokat 1000 mg Meropenem-re változtatták intravénásan 8 óránként, klindamicint pedig 600 mg intravénásan 8 óránként. Nagy dózisú intravénás immunglobulint (2 g/kg) is adtak. Minden korábbi antibiotikumot abbahagytak.
a jobb tibialis elülső izomból származó szövetminták Gram-festése nem mutatott neutrofileket, de gram-negatív bacillusok voltak jelen,majd nagy mennyiségű A. hydrophila nőtt. A jobb oldali vastis lateralis izomból származó Gram-folt és anaerob tenyészet szintén nem mutatott neutrofilek vagy organizmusok jelenlétét,de az A. hydrophila csekély mennyiségben nőtt. A vér-és szövetmintákból származó összes izolátumra vonatkozóan Aeromonas-ként való nemzetségi szintű azonosítást Vitek MS (biomon) alkalmazásával végzett mátrix-asszisztált lézeres deszorpciós ionizációs idő (MALDI-TOF) tömegspektrometriával nyertük (biomonitrieux, Laval, Quebec, Kanada); mivel ennek a technikának az azonosítási aránya 80-90% az Aeromonas fajszintű azonosításához , az összes izolátumot házon belüli kétirányú 16S rRNS génciklus szekvenálásával is elemeztük V1-V3 (körülbelül első 500 bp), a korábban leírtak szerint . A húsleves mikrodilúciós érzékenységi panel tesztelését a közzétett irányelvek alapján végeztük és értelmeztük . Minden izolátum multirezisztens volt az ampicillinnel, ceftriaxonnal, ciprofloxacinnal és trimetoprim/szulfametoxazollal szemben, de érzékeny volt a meropenemre és a tetraciklinre. Az izolátumok megerősítették, hogy kiterjesztett spektrumú (Extended-spectrum) laktamázt (ESBL) állítanak elő a közzétett irányelvek és a Mast Disc Test (Mast Group Ltd., Merseyside, Egyesült Királyság). Az AmpC-laktamáz termelését a cefoxitin-korong (30 6G) és a Mast-korong teszt (Mast Group Ltd.).
két további kiterjedt műtéti eljárást végeztek a nekrotikus szövet eltávolítására mindkét lábról a következő 24 órában. Kétoldali térd feletti amputációkat hajtottak végre az utolsó debridement során életmentő intézkedésként a bilaterális láb nekrózisának kiterjedt gyors előrehaladása, valamint a beteg gyors klinikai romlása súlyos, szüntelen hemodinamikai instabilitással a műtét során. A műtét után agresszív újraélesztést igényelt szeptikus sokk miatt az intenzív osztályon kezelhetetlen hiperkalémiával és súlyos acidózissal, valamint anurikus akut veseelégtelenséggel (kreatinin 210 Ft/L; normál tartomány férfiaknál, 50-120 Ft/L). Minden terápiás beavatkozás ellenére a beteg szívmegállásba került, és az utolsó műtét után 2 órán belül elhunyt.
a boncoláskor végzett post mortem vizsgálat feltárta a mögöttes AA-val kapcsolatos megállapításokat, valamint a kiterjedt kétoldali alsó végtag nekrotizáló myofasciitis okozta szeptikus sokk bizonyítékát. A csontvelő jelentősen hypocelluláris volt, lépmegnagyobbodás következett be 331 g-nál. a szív megnagyobbodott (536 g). A cardiomegalia valószínűleg kompenzációs válasz volt az AA-ra az atheroscleroticus és hypertoniás cardiovascularis betegség hiánya miatt. A beteg súlyos szeptikus sokkjának megfelelően a máj centrilobularis nekrózisa, valamint a bőr, a szív, a pleurális felületek, a vesék és a májkapszula petechiális vérzése volt. A bal combból származó bőr és izom szövettani vizsgálata az izom és a mély szubkután zsírszövet nekrózisát mutatta, sűrű Gram-negatív bacillusgyűjteményekkel keverve (ábra. 2c, d). Az AA-val összhangban azonban különösen hiányzott az akut gyulladásos válasz.