Neuraxiális érzéstelenítés (anesztézia szöveg)

vegye figyelembe, hogy a mély izomblokád neuraxiális érzéstelenítéssel fordul elő, kiküszöbölve az Nmbds szükségességét

anatómiai pontok

a görbület kulcsfontosságú a gerinc érzéstelenítésben (nem számít epidurális). Megjegyezzük, hogy az ágyéki területen a spinos folyamatok közel merőlegesek a VB-re, míg a mellkasi területen lefelé mutatnak. A mellkasi területen is az interlamináris tér csak néhány milliméter. A szakrális szünet (az S4 és az S5 közötti nem fuzionált nyílás) a felnőttek 8% – ánál hiányzik. A C7 a csontos gomb a nyak alján. A T7 – 8 a lapocka alsó határán van. A 12. bordák végpontja L2-nél van. A csípőcsontokon átívelő vonal keresztezi az L4 VB-t. A hátsó csípő tüskék S2-nél vannak (a duralis zsák caudalis határa felnőtteknél). Maga a zsinór felnőtteknél L1-nél, csecsemőknél pedig L3-nál végződik.

a Dura mater elvékonyodik, amikor az idegek kilépnek az intervertebrális csatornából, megkönnyítve a helyi érzéstelenítő behatolását. A gerinc subarachnoid tér folyamatos intrakraniális, így a túlzott migráció a koponya idegek blokkolásához vezethet. Az epidurális tér nem zárt tér, a foraminákon keresztül kommunikál a paravertebrális terekkel. Az epidurális tér mélysége maximális az L2-nél (a 12.bordák végpontja), ahol 6 mm mély. A középső területen 4-5 mm. Jelentős vita folyik arról, hogy létezik-e egyáltalán a plica mediana dorsalis, amely állítólag összeköti a dura Matert a ligamentum flavummal, és ha igen, mennyire releváns . Az Adamkiewicz artériája nagyon változó, de leggyakrabban a bal oldali L1 foramen csatornájába kerül. A belső vénás plexus, amely kiszívja a zsinórt, kiemelkedő az oldalsó epidurális térben, végül az azigóta rendszerbe ürül.

preoperatív előkészítés

a beteggel megbeszélendő szövődmények közé tartozik 1) idegkárosodás 2) vérzés 3) fertőzés 4) fejfájás 5) sikertelen blokk.

javallatok

a spinális érzéstelenítés indikációi közé tartozik az alsó hasi, perineális és LE műtét. Technikailag fel lehetne használni hasi műtét azonban azért, mert ezek az eljárások olyan mélyen befolyásolják a légzést, az általános érzéstelenítés általában előnyös. Az epidurális érzéstelenítés indikációi közé tartozik a hasi vagy az alsó végtagi műtét, azonban szegmentális jellege miatt nem optimális az alsó szakrális eloszlást érintő eljárásoknál. Az epidurális érzéstelenítést gyakran használják az általános érzéstelenítés, valamint a szülési fájdalom kiegészítéseként.

ellenjavallatok

a neuraxiális érzéstelenítés ellenjavallatai közé tartozik a beteg elutasítása, fertőzés, vérzéses diatézis és ICP (?). A bakterémia csak relatív ellenjavallat – a kockázatokat és az előnyöket mérlegelni kell, de állatmodellekből származó bizonyítékok vannak arra, hogy az antibiotikumok alkalmazása az eljárás előtt csökkentheti a fertőzést . Egyéb relatív ellenjavallatok közé tartozik a szívbetegség (az SVR akut csökkenésének elkerülése), valamint az abnormális koagulációs vizsgálatok (?)

megfontolt vita merül fel a neuraxiális érzéstelenítés alkalmazásával kapcsolatban már meglévő neurológiai rendellenességekben, például sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél. Baby Miller azt javasolja, hogy kerülje el, hacsak nem feltétlenül szükséges.

spinális érzéstelenítés

Monitor kapnográfiával, ha lehetséges. Általában a preoperatív opioid segít a tű behelyezésével járó fájdalom enyhítésében, bár a helyi érzéstelenítők gyakran megfelelőek. Anatómiailag az ülő helyzet előnyösebb, azonban erősen szedált betegeknél vazovagális ájuláshoz vezethet.

hiba az L4-5 interspace 7% és csökken, mint egy mozog cefalad. Vegye figyelembe, hogy a zsinór eléri az L3-at a felnőttek 2% – ában , és hogy a csípőcsontok használata az L4 feletti csigolyatér kiválasztását eredményezi az esetek 51% – ában, így valószínűleg nem szabad megkísérelni a gerincet az L3-4 interspace felett.

a duralis szúrás utáni fejfájást a tű kiválasztása befolyásolja-a ceruzapont (Whitacre vagy Sprotte) tűk előfordulása alacsonyabb , mint a ferde (Quincke) hegyeknél, így 24 vagy 25 ga. a ceruzahegyű tűt leggyakrabban fiatalabb embereknél használják (pl., nagyobb valószínűséggel alakul ki PDPHA). A ceruzahegyű tűk nagyobb erőt igényelnek, mint a ferde tűk, azonban tapinthatóbb információkat is nyújtanak. Ha ceruzahegyű tűt használ oldalsó nyílással (azaz Whitacre vagy Sprotte), irányítsa a nyílást bárhová, ahová az áramlás megy (vegye figyelembe, hogy a ferde tűk esetében az irány nem befolyásolja az áramlást). Bár ellentmondásos, egyesek úgy vélik, hogy ha ferde tűt használnak, a hosszirányú orientáció csökkenti a PDPHA-t.

a középvonali megközelítés a legegyszerűbb, és kevésbé érzékeny struktúrákon halad át. A paramedián megközelítés jobban megfelel a keskeny Interspace – eknek vagy a hajlítási nehézségeknek-általában 1 cm-re kezdődnek a középvonaltól. A leggyakoribb hiba ezzel a megközelítéssel, hogy alábecsülik a távolságot a dura és átlépni a középvonal korai. Nagyon nehéz esetekben a Taylor megközelítés alkalmazható – 1 cm mediális és caudalis a PSIS-hez, és a cephalad 55 fokos előrehaladása a sacrum szélessége alapján mediális orientációval-ez a megközelítés nehéz, de teljesen független a beteg hajlításától.

a szintet és az időtartamot elsősorban az határozza meg 1) baricitás 2) a gerinccsatorna kontúrja 3) a beteg helyzete az injekció beadása utáni első néhány percben. Ha az ágyéki lordosis nem optimális, vagy helyezzen párnát a beteg térde alá, vagy helyezze oldalsó helyzetbe. Az izobár oldatok kevésbé terjednek, mint a hiperbarikus oldatok, és alacsony hőmérsékletük miatt enyhén hiperbarikusak – ezek az oldatok alkalmasak perineális vagy alsó végtagi műtétekre. A hipobarikus oldatokat (steril víz vagy 1/2 NS, amelyek közül az utóbbi kevesebb ozmotikus stresszt okoz az idegszövetekben) ritkán alkalmazzák, csak hajlamos jackknife helyzetben vagy csípőízületi műtéten átesett betegeknél.

a terjedést vazokonstriktorok hozzáadása befolyásolja (általában 0,1 – 0,2 mg epinefrin, azaz 0,2 – 0,5 cc 1:1000 vagy 2-5 mg fenilefrin). Az epinefrin további előnye lehet néhány alfa-2-vel kapcsolatos fájdalomcsillapításnak. A tetrakain kapja a legtöbb hasznot az érszűkületből.

Helyi Érzéstelenítők

Tetrakain: major vasodilatatio (vazopresszorok mély hatással)
lidokain: kevesebb értágulat
bupivakain: csökkenti a gerinc és a duralis véráramlást

vegye figyelembe, hogy az adrenalin hozzáadása a lidokainhoz állatkísérletekben neurotoxicitással társult, és a szakirodalomban jelentett toxicitási esetek némelyikében alkalmazták . Ezenkívül vazokonstriktorok hozzáadása a tetrakainhoz fokozott átmeneti neurológiai tünetekkel jár .

helyi érzéstelenítő választása-rövid időtartamú Gerinckezelés

Kloroprokain: kezdetben neurológiai sérülésekhez kapcsolódtak az 1980-as években, később megállapították, hogy ezek vagy a tartósítószer vagy véletlen injekció epidurális dózisok. A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az alacsony dózisú kloroprokain (40-60 mg) kiváló rövid időtartamú spinális érzéstelenítést eredményez. A vazokonstriktorok klórprokainnal történő alkalmazása mellékhatásokat okozott, így az érszűkület ellenjavallt. Fentanil és klonidin kimutatták, hogy jelentős javulást mellékhatások nélkül. Valószínűleg felváltja a lidokain, mint a választott gyógyszer rövid eljárásokhoz.

lidokain: időtartam 60-90 perc. Jó szenzoros és motoros blokk. Kedvező helyreállítási profil. Az adag most 60-75 mg, az 5% – os törzsoldatot egyenlő rész sóoldattal (vagy CSF-vel) hígítva. A spinális érzéstelenítés miatt lidokainnal kezelt betegek legfeljebb 1/3-ában kapcsolódik a TNS-hez . Úgy tűnik, hogy a járóbeteg-státusz növeli a kockázatot.

helyi érzéstelenítő választása-hosszabb időtartamú Gerinckezelések

a Bupivacain és a tetrakain a leggyakoribbak (a ropivacaint is alkalmazták, de úgy tűnik, hogy nem nyújt semmilyen előnyt).

bupivakain: hasonló dózis és időtartam, mint a tetrakain (5-20 mg, 90-120 perc), valamivel intenzívebb szenzoros érzéstelenítés (és kevesebb motoros blokád), mint a tetrakain.

tetrakain: hasonló dózis és időtartam, mint a bupivakain (5-20 mg, 90-120 perc), valamivel több motoros blokád (és kevesebb szenzoros érzéstelenítés), mint a bupivakain. Az időtartam változóbb, mint a bupivakain, és az érösszehúzók mélyebben befolyásolják.

opiátok hozzáadása

opiátok adhatók hozzá (általában 25 ucg fentanil), és befolyásolják a hátsó kürtöt. Morfin (0,1-0.5 mg) alkalmazható és 24 órás enyhülést biztosít, de a fentaniltól eltérően kórházi megfigyelést igényel a légzésdepresszió szempontjából. Néha klonidint adnak hozzá, de nem olyan hatékony, mint az opiátok

az érzéstelenítés időzítése

spinális érzéstelenítéskor az első 5-10 perc kritikus a kardiovaszkuláris válasz, valamint a szint monitorozása szempontjából. A hőmérséklet-változások az elsők, és egy nedvesített alkoholos tampon korai mutatót adhat a szintről (30-60 másodperc), lehetővé téve az aneszteziológus számára, hogy szükség esetén megváltoztassa a beteg helyzetét.

szenzoros szintű műtét típusa
S2-S5 hemorrhoidectomia
L2-L3 lábműtét
L1-L3 alsó végtag
T10 (köldök) csípő, TURP, hüvelyi szállítás
T6-T7 (xiphoid) alsó has, appendectomia
T4 (mellbimbó) felső has, C-szakasz

vegye figyelembe, hogy a rossz Eloszlás a kudarc gyakori oka, és hogy egy második, teljes adag ismételt beadása növelheti a sérülés kockázatát.

a spinális érzéstelenítés fiziológiája

a spinális érzéstelenítés először blokkolja a kicsi, nem myelinizált szimpatikus szálakat, majd blokkolja a mielinizált (szenzoros és motoros) szálakat. A szimpatikus blokk Két dermatomával meghaladhatja a motoros/szenzoros értéket. A spinális érzéstelenítés kevés hatással van a szellőzésre, de a magas tüskék befolyásolhatják a hasi / interkostális izmokat és a köhögés képességét. A betegek panaszkodhatnak a nehézlégzésről, mert nem érzik magukat légzésnek. Bármi, ami a T5 felett van, gátolja az SNS-t a GI traktusban. Egyes műtétek (csípő, TURP) kevésbé vérezhetnek a neuraxiális blokád alatt a szisztémás vérnyomás csökkenése miatt. Egyes eljárások (csípő) kevésbé szenvedhetnek VTE az alsó végtagok fokozott véráramlása miatt.

a spinális érzéstelenítés mellékhatásai

a helyi érzéstelenítőkről kimutatták, hogy tartós sérülést okoznak . Hipotenzió a betegek 1/3-ánál fordul elő, kezdetben a csökkent SVR miatt, de súlyos esetekben a csökkent vénás visszatérés és a szívteljesítmény miatt (a hypovolemia nagymértékben fokozza). Baby Miller szerény fejjel lefelé (5-10 fok) javasolja a vénás visszatérés növelését anélkül, hogy megváltoztatná az érzéstelenítő terjedését. A hidratálás kritikus, bár a felesleg káros lehet. Az efedrin az első vonalbeli gyógyszer (a fenilefrin csökkentheti a szívteljesítményt, de az aneszteziológusok még mindig gyakran használják, szerepet játszhat egy kiegészítő gyógyszerben, amikor az efedrin fokozott HR-t okoz). A betegek 10-15%- a bradycardiát tapasztal, amelynek kezelése térfogat- > efedrin- > atropin – > epinefrin szükség szerint.

a duralis punkció utáni fejfájás poszturális, és a hivatalos audiográfiai vizsgálat során rendellenességekkel járhat. A kockázati tényezők közé tartozik az életkor (a csúcsok kissé a pubertás után, a gyermekek és az idősek ritkák), a tű típusa (a 24-25 g-os ceruzahegy ideális) és esetleg a nem (bár a PDPHA előfordulása a nőknél egyszerűen tükrözi a terhes nők sebezhetőségét ). Kényeztesse ágynyugalom, IVF, fájdalomcsillapítás, koffein, és esetleg egy vér tapasz (15-20 mL, injektált vagy az alatt a helyszínen, mint a vér fog utazni cefalad).

a magas tüskék gyakran hipotenzióval, hányingerrel és izgatottsággal járnak. A “teljes spinális érzéstelenítést” LOC kíséri. Kezelje ABC-kkel (légutak ellenőrzése és szellőztetés, IVF, szimpatomimetikumok). Hányinger, amely akkor jelentkezik, miután a gerinc figyelmezteti az orvost, hogy a lehetőségét, hogy a magas gerinc és hipotenzió súlyos ahhoz, hogy okozhat a stroke, így hányinger kritikus figyelmeztető jel, bár azt is okozhatja túlsúlya maradék paraszimpatikus aktivitás.

egyéb lehetséges mellékhatások közé tartozik a vizeletretenció, a hátfájás és a mellkasi vagy nyaki terjedés következtében fellépő hypoventiláció.

epidurális érzéstelenítés

(Lásd még az Epidural_Analgesia szakaszt)

elhelyezési technika

jelentős viták vannak ezeknek a katétereknek az általános érzéstelenítés utáni elhelyezésével kapcsolatban, és ennek a kérdésnek a retrospektív áttekintése (nincs neurológiai szövődmény 4298 betegnél , akik ágyéki epidurális katétert helyeznek el, miközben a Mayo Klinika mellkasi műtétje általános érzéstelenítésben van) megkérdőjelezi azt a régi feltételezést, miszerint a kockázatok nagyobb, csakúgy, mint az epidurálok alvó gyermekekbe helyezésének gyakorlata . Ennek ellenére a legtöbb nem helyezi ezeket eszméletlen betegekbe különféle okok miatt. .

a betegek általában valamilyen szedációt kapnak a behelyezés előtt. A Tuohy (tompa hegyű, gyengéd görbe) tűket használják leggyakrabban, amelyek segítenek a katéter irányának irányításában. A Multiorifice katéter fokozza az eloszlást, de nagyobb mélységet igényel. Az epidurális tér mélysége általában 4-6 cm, így a 3,8 cm hosszú “keresőtűk” gyakran (de nem mindig) nem elég mélyek.

az ágyéki epidurálisoknál a középvonali megközelítés az egyszerűbb anatómia megértésén alapul, és a tűket kevésbé érzékeny struktúrákon keresztül továbbítja, mint a paramedián megközelítés (amely a tűt a facet ízületek és a gerincidegek közelében helyezheti el).

a mellkasi epidurálisoknál a paramediális megközelítés gyakoribb (0,5 – 1,0 cm-re a középvonaltól). A Finder tűt a lamellával való érintkezéshez és a helyi injekció beadásához használják. Ezt megismételjük az epidurális tűvel, amelyet ezután fokozatosan mozgatunk mediális és cephalad.

az epidurális tér az ellenállás elvesztésével (a ligamentum flavumon való áthaladás) vagy a függő csepp technikával azonosítható, bár ez utóbbi valószínűleg a nedves csapok gyakoribb előfordulásával jár

epidurális érzéstelenítés fajtái

az egylövéses technika a legegyszerűbb és biztosítja az érzéstelenítő legegyenletesebb terjedését. Mindig negatív aspirációval kezdődik, és egy tesztdózis (3 cc 1,5% lidokain 1: 200 000 epi – korábbi megmondja, ha intradurális, utóbbi, ha intravaszkuláris) és 3 perc várakozás. Ha a vizsgálati adag megfelelő, fecskendezze be a teljes mennyiséget frakcionált alikvotokban (egyenként 5 cc), mivel a tű helye továbbra is megváltozhat.

a folyamatos epidurális technikák magukban foglalják a katéter elhelyezését 3-5 cm-rel a tű felett (ennél hosszabb, és fennáll annak a veszélye, hogy belép a vénába, kilép a foramenből, vagy egy ideggyökér köré tekeredik). Soha ne húzza vissza a katétert a tűn keresztül (transzekció). Adjon be egy tesztadagot és aspirációs tesztet (r/o CSF), injektáljon 5 cc alikvotba.

a caudalis blokkok epidurális injekciók, amelyeket a sacrococcygealis szalagon és a szakrális hiatuson keresztül helyeznek el (a betegek 10% – ánál hiányzik)-haladjon át a szalagon, amíg el nem éri a keresztcsontot, majd kissé visszahúzódjon, irányítsa a cefaladot, 2 cm – re előre haladjon, fecskendezzen levegőt-ha nem látható crepitus, akkor valószínűleg a caudalis csatornában van, és beadhatja az injekciót. Vegye figyelembe, hogy a szakrális szünet a betegek 10% – ában hiányzik.

szint és időtartam

a koncentráció csökkentésével és a térfogat növelésével nagyobb érzéstelenítő terjedést lehet elérni. Az ágyéki epidurálok a negatív intrathoracikus nyomás miatt hajlamosak a cefalád áramlására, míg a mellkasi epidurálok általában a helyükön maradnak. Az L5 / S1 érzéstelenítés nehezebb, valószínűleg a nagy rostméret miatt. Ne feledje, hogy az epidurálisoknál a baricitás nem számít (de a negatív intrathoracikus nyomás igen) a szintek szempontjából, a testhelyzet pedig kevésbé fontos.

a Klórprokaint gyorsan fellépő / rövid eljárásokhoz használják. A lidokain közepes, és a bupivakain/L-bupivakain/ropivakain lassabban kezdődik és hosszabb ideig tart. Ne feledje, hogy a tetrakaint és a prokaint nem használják hosszú késleltetési idejük miatt.

adjuváns gyógyszerek

epinefrin

epinefrin (1:200 000, azaz 5 ucg/mL) meghosszabbíthatja az epidurális hatást, különösen, ha klórprokaint vagy lidokaint használnak (nem annyira a bupivakainnal). Az enyhe B-stimuláció azonban hangsúlyozhatja a vérnyomás csökkenését, amely általában neuraxiális érzéstelenítéssel fordul elő.

opioidok

az opioidok fokozhatják a fájdalomcsillapítást, a mellékhatások mértéke nagyrészt a lipidoldhatósághoz kapcsolódik. Az epidurálisan injektált morfin (hidrofil/lipofób) a helyén marad, vagy rostrálisan terjed, míg a fentanil (hidrofób/lipofil) gyorsan felszívódik.

hidrogén-karbonát

a nátrium-hidrogén-karbonát a helyi érzéstelenítők nem ionizált formáját támogatja, és elősegíti az epidurális érzéstelenítés gyorsabb kialakulását.

kudarc és mellékhatások

ha az epidurális érzéstelenítés “részben sikertelen”, azaz anesztézia érhető el, de nem megfelelő és a maximális dózisokat megközelítették, fontolja meg a kis dózisú kloroprokain injektálását . Vegye figyelembe, hogy a szubarachnoid blokkra való áttérés nehéz lehet, mivel az epidurális kísérletet követő érzéstelenítő szintek gyakran szabálytalanok.

az epidurális hematómát hagyományosan érrendszeri traumával társították, de felismerték, hogy mind az epidurális hematómák, mind a tályogok spontán előfordulhatnak.

a duralis punkció jelentősen növeli a fejfájás kockázatát – az epidurális érzéstelenítés más szinten is megkísérelhető, vagy az eljárás gerincré alakítható.

a szisztémás hipotenzió késleltetettebb, mint a spinális érzéstelenítést követően, de előfordulhat. Normovolémiás betegeknél azonban ritka.

a felszívódás/intravaszkuláris injekció különösen zavaró a bupivakain esetében, amelynek ismert kardiovaszkuláris mellékhatásai vannak. Bármely helyi érzéstelenítő epidurális dózisa, ha a subarachnoid térbe injektálják, állandó idegkárosodáshoz vezethet. Ha ez bekövetkezik, fontolja meg a szubarachnoid tér sóoldattal történő öntözését. Ez egy ébren lévő betegnél könnyen felismerhető, azonban általános érzéstelenítésben szenvedő betegnél keressen kitágult, nem reaktív pupillát (jelzi az epidurális katéter esetleges migrációját a szubarachnoid térbe).

az idegi sérülés valószínűbb , ha paresztézia fordul elő, így a helyi érzéstelenítők injekciója paresztézia jelenlétében ellenjavallt.

fiziológia

az epidurális hatás fő helye az ideggyökereknél van. Kisebb mértékben a fájdalomcsillapítást a szubarachnoid térbe történő diffúzió biztosítja. Az epidurális (valamint a subarachnoidális) blokkhoz kapcsolódó legfontosabb fiziológiai változás a szimpatikus blokád – a T1-T4 a cardioaccelerator rostok, amelyek szabályozzák a pulzusszámot és a kontraktilitást, és hiányuk sebezhetővé teszi a túlzott vagális reflexeket, amelyek szinuszmegállást okozhatnak. Vita folyik azonban arról, hogy a szimpatektómia hátrányos-e egy megfelelően hidratált betegnél. Kimutatták, hogy az SNS blokk növeli a nyálkahártya véráramlását és a bél perisztaltikáját, fokozva a GI funkció visszatérését a vastagbél műtét után . Kedvezően befolyásolja a szívizom oxigénellátását, csökkenti az ischaemiás eseményeket, és javítja a funkcionális helyreállítást a kutyák myocardialis kábítása után . A szimpatektómia által kiváltott hipotenzió csökkentheti a műtéti vérzést, de ha extrém a beteget különféle infarktusok kockázatának teheti ki. Az epidurális blokkok kedvező hatással vannak a tüdőfunkcióra azáltal, hogy megakadályozzák a hasadást és fenntartják a köhögés képességét és részt vesznek a mély légzésben. Vegye figyelembe, hogy elméletileg lehetséges a magas epidurális ahol a légzőkészülék blokkolva van, de a tudat megmarad.

a Neuraxiális érzéstelenítés kardiovaszkuláris hatásai

a Neuraxiális blokkok szimpatektómiát eredményeznek 2-6 dermatomával az érzékszervi blokk felett. Míg hagyományosan azt tanítják, hogy a spinális érzéstelenítő hatásai mélyebbek, mint az epidurális érzéstelenítőké, ez a meggyőződés valószínűleg összefügg a kialakulás sebességével – a gyorsan kialakuló epidurális (pl. klórprokain 20 cc 3 perc alatt) egyenértékű kardiovaszkuláris válaszokat eredményezhet.

mind az artériák, mind a vénák értágulnak, azonban a vénás hatás kifejezettebb, ami az előterhelés jelentős csökkenéséhez vezet. Ennek ellenére a térfogat empirikus beadása nem volt meggyőzően kimutatták, hogy csökkenti a hipotenziót a neuraxiális érzéstelenítés megkezdése után.

a pulzusszámra gyakorolt hatás három mechanizmusnak köszönhető – 1) A Bainbridge reflex, amelyben a jobb pitvari stretch receptorok stimulálása a medulla vagális afferens stimulációjához és a paraszimpatikus aktivitás későbbi gátlásához vezet (a pulzusszám növelése, vagy csökkent pitvari nyomás esetén a pulzusszám csökkentése) 2) közvetlen hatás a pitvari nyújtás által kiváltott SA csomópontra és 3) T1-4 cardioaccelerator rostok érzéstelenítése (magas gerinc esetén).

duralis szúrás utáni fejfájás

a fejfájás kockázata véletlen duralis szúrás után (azaz epidurális tűvel) körülbelül 50%. Ne feledje azonban, hogy a fejfájás az epidurális betegek 12% – ánál fordul elő (és az epidurális betegek 15% – ánál).

azoknál a betegeknél, akiknek a dura-t szándékosan megsértik (pl. spinális érzéstelenítő, CSE, DPE), a legfontosabb módosítható kockázati tényezők a tű kiválasztásával kapcsolatosak – kicsi (24 vagy 25 ga.) ceruza pont (Whitacre vagy Sprotte) tűket kell kiválasztani. Egy nagy (22 ga.) A Quincke tű az esetek 30-70% – ában képes PDPH-t előállítani, míg egy kicsi (24-25 ga.) A Whitacre vagy Sprotte tű csak PDPH-t eredményez 3-5%

egyéb megjegyzések A Barash-tól

a központi blokkok hatáshelye ismeretlen, de van némi bizonyíték arra, hogy perifériás – Boswell spinális érzéstelenítő tanulmánya kortikális kiváltást mutatott potenciálok a közvetlen gerincvelő-stimuláció során, de az Ssep-k hiánya, amikor a tibialis ideget stimulálták. Megjegyezzük, hogy az SSEP-K fennmaradnak az epidurális blokkok során, bár az amplitúdó csökken, a késleltetés pedig nő.

blokk érzékenység: SNS > fájdalom > érintés > motor (utolsó menni). Időnként a betegek nem éreznek fájdalmat, de érintetlenek maradnak.

a központi blokkok csökkentik a MAC-et , szedációt okoznak , és potencírozzák a hipnotikumokat . A központi blokkok súlyos szimpatektómiát okozhatnak, ami bradycardiához és hipotenzióhoz vezethet. Egyes tanulmányok a szimpatektómia előfordulását a magasság blokkolásához kapcsolják, míg mások nem . Mind a spinális, mind az epidurális érzéstelenítésről kimutatták, hogy hirtelen, megmagyarázhatatlan bradycardiát vagy akár aszisztolát okoz (megjegyzés: a kardioaccelerátorok T1-4-ből származnak). A már meglévő 1.fokú blokk kockázati tényező lehet a 2. vagy 3. fokú blokkba való továbbjutáshoz a spinális érzéstelenítés során. Úgy tűnik, hogy az epinefrinnel végzett epidurális több hipotenziót okoz (a MAP 20% – os csökkenése), mint az epidurális epinefrin vagy gerinc nélkül, mindkettő a MAP 10% – os csökkenését okozza. 23: 429, 1966]

gerincblokk

egyoldalú eljárás esetén az alternatívák bármelyike a) használjon hipobár oldatot(pl. az operatív csípővel felfelé) vagy B) használjon hiperbarikus/fekvő kombinációt, feltéve, hogy a beteg képes feküdni a működtetett oldallal lefelé legalább hat percig a fekvés előtt . Vegye figyelembe, hogy egy bizonyos ponton, amikor a fájdalomcsillapító szerek a dextrózból hígulnak, az érzéstelenítő “rögzített” lesz, és a pozíció már nem számít. Tanulmányok szerint Pvery et al és testi et al azonban kimutatták, hogy ez több mint 60 percig tart. Vegye figyelembe azt is, hogy nincsenek valódi izobarikus megoldások, mindegyik kissé hipobarikus. Ezenkívül az” izobár ” megoldások az eloszlás szempontjából a legszélesebb körben változóak, de általában az izobár megoldások alacsonyabb blokkokat kínálnak, mint a hiperbarikus megoldások, csökkentve a kardiovaszkuláris kompromisszum általános kockázatát.

a Baricitás és a beteg helyzete túlnyomórészt befolyásolja a blokk magasságát. A kisebb hozzájárulók, mint például a koncentráció, a dózis és a térfogat, szinte triviális következményekkel járnak. Úgy tűnik, hogy az injekció helye izobár oldatok esetében számít, de a hiperbarikus oldatok esetében nem . Morphologic (ex. magasság) és különböző leíró CSF változók (pl. CSF térfogat) statisztikailag szignifikánsnak bizonyultak, de klinikailag irrelevánsak, mivel túlságosan változatosak és sokukat nehéz megítélni.

a Gerincblokkok cephaladtól caudad irányba kopnak, így a szakrális szint hosszabb ideig tart, mint a mellkasi. A magasabb blokkok általában gyorsabban kopnak, mint az alsó blokkok. Az adrenerg agonisták meghosszabbíthatják a gerincblokkot, a PHE (5 mg) maximális do-ja általában hosszabb időtartamot biztosít, mint az EPI maximális dózisa (0,5 mg). A klonidin a blokkokat is meghosszabbíthatja, még orálisan is, de egyes vizsgálatokban fokozott hipotenzióval társult. Az agonisták a leghatékonyabbak a tetrakain blokkokban, kevésbé a bupivakain esetében.

epidurális blokk

az injekció beadásának helye az epidurálisoknál is fontos. A caudalis blokkok érzéstelenítik a szakrális dermatómákat / alsó végtagokat. A fűrészáru blokkok általában érzéstelenítik a T6-L4-et (vagy annyit, mint a T4-S1, ha elegendő helyi érzéstelenítőt használnak). A mellkasi epidurálok érzéstelenítik a mellkasi dermatómákat – mindig ne felejtse el csökkenteni az érzéstelenítő adagot 30-50% – kal, ha a felső mellkasi dermatómákat érzéstelenítik, mivel a cefalad terjedésének kockázata megnő. A dózis és a térfogat fontos az epidurális érzéstelenítőknél, míg a koncentráció nem. A tanulmányok többsége szerint a pozíció nem fontos. Egylövéses epidurális esetén tegyen fel egy 20 köbcentis adagot ágyéki injekcióval Közép-mellkasi szintű blokkot biztosít, majd állítsa be a hangerőt, ahogy jónak látja(pl. csökkentse a hangerőt, ha csak alacsonyabb dermatómákra van szüksége). A bupivakain jelentős szenzoros blokkot termel, minimális motorblokkkal (szemben az etidokainnal, amelynek viszonylag magas a motorblokkja). Az epinefrin 1:200 000 – nél meghosszabbíthatja a lidokain blokkot, de nem a bupivakain blokkot (mechanizmus ismeretlen-esetleg csökkent véráramlás, az epinefrin által biztosított belső fájdalomcsillapítás vagy megnövekedett eloszlási térfogat.