Vita
az elmúlt években az ESS létrehozását a CSF szivárgásának lezárására választott technikának tekintettük, kevésbé invazív technikának, kevesebb morbiditással és mortalitással, kiváló rálátással a műtéti területre, és magasabb sikeraránnyal (körülbelül 95%), helyettesítve a szokásos technikákat, például a transzkraniális és extracranialis beavatkozásokat, amelyek sikerességi aránya 70% volt jelentős morbiditással anosmia volt állandó folytatást) . Ez egy általános műtéti megközelítés a sebész orrában, amely nem igényel speciális eszközöket a beavatkozáshoz. Azonban szükséges, hogy egy jó edzés endonasalis endoszkópos technikák annak érdekében, hogy jó műtéti eredményeket, és a szövődmények elkerülése érdekében. E célok elérésének egyik módja az idegsebészek és otolaryngológusok csapatainak szervezése, hogy megosszák tapasztalataikat és ismereteiket a koponya alap patológiájának kezelésében .
a CSF rhinorrhea jelenléte jelentős kockázatot jelent a beteg életében . A klinikai megerősítést orrvizsgálattal és a CSF markerek, mint például a magas specificitású és érzékenységű , vagy a gazdaságos és nagyon specifikus, nagy érzékenységű, magas specifitású, 0dB-t tartalmazó 0dB-transzferrin meghatározásával kell elvégezni. A CSF fistula hosszú távon a bakteriális meningitis kockázatát vonja maga után, körülbelül 40%, a helyzet súlyosbodhat, ha a javítás gyógyulása nem elegendő, ha elhagyja az ágyéki lefolyót, vagy profilaktikus antibiotikumok beadása, amelyek növelik a bakteriális rezisztenciát és elősegítik a fertőzést .
a pneumocephalus egy másik fő szövődmény a koponya elülső alaphibáiban, és az orrüreg és az intrakraniális üreg közötti közvetlen érintkezés következménye. A fejfájás és a neurológiai tünetek gyors megjelenése, a tudatállapot megváltozása kómára figyelmeztet. A két beteg, akik súlyos pneumocephalus, CT megerősítette jelenlétét intracranialis levegő és a fistulous traktus keresztül ethmoid tető az orrüregbe. Ennek oka vagy egy gömbcsap mechanizmus, amely lehetővé teszi a levegő bejutását, de nem távozik, vagy CSF szivárgás, amely negatív nyomást hoz létre a későbbi levegő belépésével . Mindkét fistula lezárását alátét technikával végeztük, a mucoperichomdriumot porc grafttal kombinálva, fibrin ragasztóval lezárva lumbálpunkció nélkül. A nyomon követés CT igazolta a pneumocephalus progresszív felbontását megerősítette a CSF szivárgások lezárását.
a helyszín azonosítása szükséges a sikeres műtéti javításhoz. A CT kontraszttal és anélkül, valamint az orr endoszkópos feltárása a leggyakoribb formája a fistula megtalálásának, és ha nem jelenik meg megfelelően, a CT ciszternográfia hasznos teszt .
a műtéti iatrogén CSF fistulában meg kell tisztítani és ellenőrizni kell a műtéti területen előforduló orrvérzést, hogy megtalálják és megfelelően lezárják a fistulát. Meg kell jegyezni a mikrodebriderpenge FESS-ben történő alkalmazásával járó kockázatot, a gyors és agresszív vágás miatt, amely a koponya alapját iatrogén sérülésnek teszi ki, ezen a területen gyakori a kevésbé agresszív anyag használata, de emlékeznünk kell arra, hogy a koponya alap elváltozásai bármilyen eszközzel vagy technikával előfordulhatnak . Egy betegnél nagy iatrogén sérülést észleltünk az ethmoid régióban endoszkópos orrműtét után egy mikrodebriderlapát használata eredményeként, amelyet egy második kísérletben javítottak meg. Általában iatrogén CSF sipoly után FESS kicsik, és mint korábban említettük, a méret a hiba a tényező meghatározó, hogy szükség van a további rétegek és tartószerkezetek.
megfigyelés egyik spontán CSF-fistulában szenvedő betegünknél az idiopátiás intrakraniális hipertónia jelenléte arra késztetett bennünket, hogy egy korábbi vizsgálat szükségességét üres sella-szindróma keresésének tekintsük . Az elhízás jelenléte testtömeg-index alapján, vagy megfigyelési intrakraniális hipertónia szemészeti vizsgálattal.
sok anyagot használtak a fistula lezárására, és sokhoz folyamodtunk. A mucoperichondrium és a pácienseink porcai képesek voltak lezárni a fistulát , és egyetértünk a Hegazy-val, amely arról számol be, hogy a fistula bezárásához használt anyag nem fontos a beavatkozás sikerében, még a megfelelő anyag kiválasztásának nagy hibái esetén is fontos . A legtöbb szerző azt javasolja, hogy az orrjáratok oltványait szerezzék be, amelyek könnyen beszerezhetők a turbinatokból, az orrszeptumból vagy az orrpadlóból, de ha nem kap, akkor a temporalis fascia továbbra is a legmegfelelőbb hely. Akárhogy is, minden fistulát egyedi módon kell kezelni, és a sebésznek ismernie kell a probléma megoldásának különböző lehetőségeit.
a vita a graft elhelyezésének technikájában rejlik. Az Onlay és az underlay technikákat a fistula méretétől függően alkalmazzák, és mindkettő hasonló eredményekkel jár, ha megfelelően használják . Határozza meg a fistula méretét. Ehhez különböző méretű kurettákat használunk, mint az agyalapi mirigy műtétében, hogy a graftot kettős hibává vágjuk. Ha szükséges, használjon egy réteg septum porcot, hogy jobb kezelést biztosítson a hibába helyezve. Előnyben részesítjük az alátét technikát, mint biztonságos technikát, mert a koponya alapja az, amely a helyén támogatja a graftot. Ezenkívül az agyi sérv megelőzése érdekében tegyen egy darab porcot, amely erőt ad a perichondrium eltömődéséhez. Kis szivárgás esetén, ahol technikailag lehetetlen” alátét ” technika, elvégezzük az onlay technikát. Széles körben elfogadott, hogy a nagy hibákat előnyösen alátét technikával kezeljük, és azt javasoljuk, hogy azokat az orrszeptumból kinyerhető porcdarabbal helyezzük a fistulába. Ez erőt ad a perichondrium graftjának és elkerüli az agyi herniációt. Fontos, hogy elősegítse az osteogenesis curettage végezzük curettes csont defektus élek, hogy bezárjuk. Az Onlay technikák kis hibákra vannak fenntartva, vagy ha az alátét technika nem lehetséges.
nem használunk intrathecalis fluoreszceint súlyos szövődmények esetén. Hisszük, hogy az ágyéki vízelvezetés növelheti a morbiditást és a kórházi tartózkodást. A műtét során a szivárgás megfigyelésére ösztönözzük a megnövekedett koponyaűri nyomást azáltal, hogy növeljük a hasi nyomást, amely lehetővé teszi számunkra, hogy a CSF szivárgást tiszta folyadék és átlátszó áramként találjuk meg.
a többi szerzőhöz hasonlóan fenntartjuk az ágyéki vízelvezetést az emelkedett koponyaűri nyomású betegek számára, és a konzervatív intézkedések, mint például az ágynyugalom, a fej emelkedése , a megerőltető tevékenységek elkerülése elegendő a szivárgás lezárásának biztosításához. A menedzsmenttel kapcsolatos vita területe magában foglalja a CSF elterelési technikák, például az ágyéki vízelvezetés alkalmazását. Egyes szerzők feltételezik, hogy a rekonstrukciós technikától függetlenül a megnövekedett CSF-nyomású betegeknél fokozott a tartós vagy visszatérő CSF-szivárgás kockázata a rekonstrukció helyén vagy másutt a koponyaalap mentén. Míg egyes csoportok nem támogatják a perioperatív ágyéki vízelvezetés alkalmazását, mert a bezárási arány nem javulhat, és a pneumocephalus kiváltásától való félelem mások az ágyéki vízelvezetést használják az intrakraniális nyomás mérésére, hogy kiválasszák a betegeket állandó CSF-elterelésre .
az antibiotikumok alkalmazása a koponya alapműtétben ellentmondásos, azonban a penicillint és a makrolidokat az endoszkópos sinus műtét posztoperatív szakaszában alkalmazzák, és bár az agyhártyagyulladás kockázatát ellensúlyozni kell az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kockázatával, javasoljuk az antibiotikum lefedettségét iatrogén fistulák esetén. Más szerzőkhöz hasonlóan a ceftriaxon alkalmazását javasoljuk . A kórházi kezelést csak akkor kell meghosszabbítani, amikor a beteg monitorozott és intravénás antibiotikum, bár egyes szerzők azt javasolják, hogy a beteget a beavatkozás után egy nappal ürítsék ki .