megbeszélés
a laparoszkópos kolecisztektómia lett az előnyös módszer a tüneti kolelitiazis kezelésére. A laparoszkópos kolecisztektómiának számos előnye van a szokásos nyitott kolecisztektómiával szemben: minimális trauma, csökkent fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás, kielégítő kozmetikai eredmény, gyors gyógyulás és visszatérés a munkába. Számos tanulmány azonban kimutatta, hogy a laparoszkópos kolecisztektómia a szövődmények nagyobb gyakoriságával jár, mint a szokásos nyitott kolecisztektómia, beleértve a közös epevezeték sérüléseit, az ér és a zsigeri struktúrák sérülését a Veress tű alkalmazása során, és egy halálos kimenetelű trokár .
a legújabb szakirodalom áttekintése azt mutatja, hogy a közös epevezeték sérüléseinek előfordulása 0,1-0,6% . Nuzzo és munkatársai 184 olaszországi kórházban végzett laparoszkópos kolecisztektómia szövődményeit elemezték az 1998 és 2000 közötti időszakban, és 235 (vagy 0,41%) sérülést jelentettek a közös epevezetékben. A bemutatott tanulmányban a közös epevezeték-transzekció egyik esetéről számolunk be (0,13%), amelyet choledochoeneteroanastomosis Korrigált a Roux-en-Y hurokkal. Bár a legújabb publikációk arra a következtetésre vezetnek, hogy a közös epevezeték sérülései gyakrabban fordulnak elő a laparoszkópos eljárás során, az ezzel a kérdéssel kapcsolatos vita továbbra is fennáll . Tanitia e al. 13 305 laparoszkópos kolecisztektómia adatait elemezték, amelyeket 13 év alatt végeztek, és azt találták, hogy 52 (0,32%) esetben a közös epevezeték átszakadt.
mivel a laparoszkópos kolecisztektómiák szélesebb körben elfogadottak, az ezzel az eljárással kapcsolatos szövődmények spektruma is szélesebbé vált. Az érrendszeri sérülések a leggyakoribbak, és az anesztézia szövődményei után a laparoszkópos műtétek második vezető halálozási és morbiditási oka . Vizsgálatunk azt mutatja, hogy 21 beteg vérzett az epehólyaggal szomszédos szövetekből, 5 a cisztás artériából, 4 a májszalagokból, 9 pedig a hasfalból a portok elhelyezése során. Bár nem voltak nagyobb érrendszeri szövődményeink, a vérzés miatt 4 konverziónk volt.
mind az epe, mind a nem epe szövődmények fontos helyet foglalnak el a közzétett tanulmányokban. A leggyakoribb epeúti szövődmények a közös epevezeték elváltozásai, a jobb májcsatorna elváltozásai, valamint az epehólyag perforációja kiömlött kalkulusokkal. A vascularis sérülések, a bél, a membrán, az iatrogén pneumothorax sérülései jelentik a legfontosabb nem biliáris szövődményeket.
vizsgálatunkban 14 olyan beteg volt, akiknél az epeszivárgás > 50-100 ml/24 óra volt a posztoperatív időszakban. Más tanulmányok kimutatták, hogy a leggyakrabban előforduló sérülések az epehólyag kisebb sérülései, valamint a Luschka csatornái epeszivárgásokkal, kisebb vérzések a hasfal hematómáival a kikötő helyén vagy az epehólyag melletti szövetekben. Bár a nagy erek, például az aorta, az alsó vena cava vagy az iliac artéria súlyos sérülései ritkák, magas halálozási arányhoz kapcsolódnak . A Kaushik R tanulmánya szerint a vérzéssel járó szövődmények legfeljebb 10% – os arányban fordulnak elő. Ebben a tanulmányban 10 320 angol nyelvű publikációt elemzett, és hét szerző hét Orvosi Központjának eredményeit mutatta be, egyenként több mint 1000 laparoszkópos kolecisztektómiával. Khan 2 vérzéses szövődményről számolt be (0,04%) a 4975 laparoszkópos műtétből. Marakis g és munkatársai 15 (1,22%) 1225-ből, Kaushik R pedig 6 (0,49%) 1233 laparoszkópos kolecisztektómiából számoltak be . Az intraoperatív vérzést a trokár behelyezése, az epehólyag boncolása és a Calot háromszög szerkezete okozhatja. A műtét utáni vérzést a klipek vagy ligatúrák eltávolítása, valamint a fal nekrózisa okozhatja, amelyet a kifejezés cauterizációja okoz.
a műtéti csapat tapasztalatai az operatív technikával és felszereléssel fontos tényezők a szövődmények megelőzésében. Azok a sebészek, akik kevesebb, mint 100 laparoszkópos kolecisztektómiát végeztek, több komplikációval rendelkeztek, mint a nagyobb számú műtéttel rendelkező sebészek . Ezzel ellentétben vannak más tanulmányok is, amelyek azt mutatják, hogy a nagyobb számú laparoszkópos műtéttel rendelkező sebészeknek több komplikációja van .
az epehólyag perforációja a peritoneális üregbe ömlött epekövekkel gyakori szövődmény, különösen akut kolecisztitisz és nagyobb epekövek esetén . Z ‘ graggen k és mtsai. prospektív tanulmányt tett közzé 10 174 betegen, és kimutatta, hogy a szövődmények 1,4% – át a kiömlött epekövek okozták. Az epehólyag perforációjának becsült aránya 10-30%. Duca et al arról számolt be, hogy az epehólyag iatrogén perforációjának előfordulása 1517 (15,9%) volt a laparoszkópos kolecisztektómián átesett 9542 beteg közül. Tanulmányunkban 39 (5.27%) az epehólyag iatrogén perforációi. Ebből 15 eset (2,02%) társult kiömlött epekövekkel, ami összhangban van mások által közzétett tanulmányokkal.
a vizsgálatok azt mutatják, hogy a hasüregben a kiömlött és megtartott kalkulusok után a leggyakoribb szövődmények a következők: intraabdominális tályogok, fistulák és a hasfal tumefakciói . Dasari BVM et al. a laparoszkópos kolecisztektómiák 19,8% – ában kiömlött kalkulusokról számoltak be tanulmányukban. Vizsgálatunkban a tályoggyűjteményekről számolunk be a posztoperatív időszakban 2 esetben (0,27%). Laparotómiára és kiürítésre volt szükség. Ezenkívül arról számolunk be, hogy a műtét során kiömlött epekövek 3 esetben okozták a nyílt eljárásra való áttérést (az összes konverzió 10,34% – a).
a legutóbbi publikációkban a bél sérüléseinek előfordulása 0,07-0,7% között változik. A bél sérüléseit általában a trokár behelyezése, a korábbi műtétekből származó adhéziók boncolása vagy a jelenlegi gyulladás okozza. Gyakran nem ismerik fel intraoperatív módon . Egyes szerzők beszámolnak a bél ischaemiájáról, valamint a bélszakasz kizsigereléséről egy kikötőn keresztül . A Vizsgálatunk egyik esetének sem volt bélsérülése.
a műtéti sebfertőzés olyan szövődmény, amely nagyobb gyakorisággal fordul elő nyílt kolecisztektómiában, mint a laparoszkópos kolecisztektómia . Prospektív tanulmányunkban 7 (0,94%) operatív sebfertőzésben szenvedő betegről számolunk be. Három betegnél (0,40%) volt a metsző sérv, ami megegyezik más kutatók által közzétett tanulmányokkal. Boni et al. számolt be arról, hogy a metsző szövődmények ritkábban fordultak elő laparoszkópos kolecisztektómiákban a nyílt kolecisztektómiákhoz képest (átlagosan 1,1% vs.4,0%).
a kikötő beillesztési helyén lévő Sérvekről számos tanulmányban számoltak be, az incidencia 0,14% és 22% között volt. A Bunting DM 7 angol nyelvű tanulmányt elemzett, amelyek az 1995 és 2010 közötti időszakban fejeződtek be, és 5984 olyan beteget vontak be, akiknek laparoszkópos kolecisztektómiája volt. Ez az elemzés 99 (átlagosan 1,7%) sérv esetről számol be a port beillesztési helyén posztoperatív szövődményként. Az elemzésben szereplő 7 vizsgálatban ennek a posztoperatív szövődménynek az előfordulása 0,3% – ról 5,4% – ra változik. A metsző sérv kialakulásának leggyakoribb okai a megnövekedett BMI, a műtét trokár időtartamának átmérője, a már létező sérv jelenléte, a gyulladás súlyossága, az epehólyag kivonására szolgáló port kiszélesedése, valamint a beteg kora .
a modern laparoszkópos műtétben az átalakítás nem tekinthető komplikációnak, hanem a sebész számára a műtét biztonságos befejezésének módja. Ezért a sebésznek alacsony küszöbértékkel kell rendelkeznie az átalakításhoz . Tanulmányunkban 29 konverzióról számolunk be (3,91%). A konverziók gyakoribbak voltak a férfiaknál (7,98%), mint a nőknél (1,99%), ami egyetért a mások által közzétett tanulmányokkal. Marakis G. et al. egy 12 éves vizsgálat közzétett eredményei, amelyekben 1225 beteg vett részt, akiknek laparoszkópos kolecisztektómiája volt. Ez a tanulmány 19 (1,5%) súlyos szövődményről és 7,4% konverzióról számol be. 14 545 laparoszkópos kolecisztektómia metaanalízise Yang TF et al. jelentések 940 (6,41%) konverziók . Ez az elemzés azt mutatja, hogy az idősebb életkor, a férfi nem, az akut kolecisztitisz, az epehólyag falvastagsága > 3 mm, valamint a korábbi műtétek története mind előrejelző tényezők a konverzióhoz.
a mai irodalomban közölt konverziós arány 2-15% . Azokban az esetekben, akut gyulladásos folyamat jelentett konverziós arány növekedése akár 35%.
összefoglalva, a laparoszkópos kolecisztektómiával kapcsolatos intraoperatív szövődmények és posztoperatív szövődmények sajátos sajátosságokkal rendelkeznek. Ezek gyakoribbak az idősebb korú, férfi neműeknél, a gyulladás markereinek (fehérvérsejtszám és CRP) fokozott szintjével, valamint a patohisztológiával igazolt akut kolecisztitisz esetén. Ezenkívül az epehólyag empyema preoperatív ultrahangvizsgálata, vagy az epehólyag falvastagsága > 3 mm, arra utal, hogy nagyobb lehet a szövődmények kialakulásának valószínűsége. Az olyan súlyos érrendszeri szövődmények, mint a közös epevezeték sérülése, az aorta vérzése, az alsó vena cava vagy a csípő erek, életveszélyesek, és a sebésznek konverziót kell végrehajtania. Ezekben az esetekben a konverziókat nem kudarcnak kell tekinteni, hanem olyan szükséges eljárásnak, amely növeli a betegek biztonságát és a kedvező eredmény valószínűségét.