vita
a laparoszkópos műtét biztonságosnak bizonyult, és számos rövid távú előnyt nyújt a nyílt műtéttel szemben a PEH-ben szenvedő betegek számára.4,5,8,22,26 ezek az előnyök közé tartozik a jobb életminőség, a morbiditás csökkenése, csökkent halálozási arány, rövidebb posztoperatív kórházi tartózkodás.20,26 ennek eredményeként a laparoszkópos technikák alkalmazása a PEH kezelésére tovább nőtt a népszerűség, és sok sebész ma már az ellátás színvonalának tekinti. Mivel azonban a jelenlegi irodalom nagyon változó eredményeket mutat a nagy Peh-k laparoszkópos javítása után, különös tekintettel a radiográfiai kiújulási arányokra, a javításban alkalmazott különféle technikák szerepe jelentős ellenőrzésen ment keresztül. Az elülső gastropexia, a nyelőcső meghosszabbításának eljárásai, különösen a crural megerősítése a PEH javításában sok vita tárgyát képezte az első jelentés óta laparoszkópos PEH javítás 1992.27-ben a rutinszerű használat ellenére sok ilyen technika közül a legjobban megfigyelt ismétlődési arány a mai napig 12.3%, ha rutinszerű, hosszú távú radiológiai nyomon követést alkalmaznak kontraszt képalkotással.26 rutinszerűen kontrasztos képalkotást használtunk a hosszú távú kiújulási Arány felmérésére betegpopulációnkban. Bár a reoperáció aránya alacsony volt (5%), Ebben a vizsgálatban mérsékelten magas, 21% – os radiológiai kiújulási arányt figyeltek meg. A technika eltérései, különösen a háló használatát illetően, úgy tűnt, hogy befolyásolják a kiújulás arányát. Nem azonosítottunk olyan preoperatív kockázati tényezőket, amelyek hozzájárultak a kiújuláshoz, mint például a preoperatív tüdőbetegség, amelyet más szerzők bizonyítottak a kiújulás kockázatának növelése.15 bár a kiújulási arányok mérsékelten magasnak tűnhetnek ebben a tanulmányban, különösen a nyílt javítás legjobban jelentett 2% – os kiújulási arányával összehasonlítva, valójában összehasonlíthatók voltak azokkal, amelyeket más sebészek figyeltek meg nyílt javítás ebben az évtizedben.26 ezenkívül a nyílt PEH-javítással kapcsolatos korai vizsgálatok többsége nem értékelte a hosszú távú radiológiai kiújulás arányát.
a Peh-javítás anatómiai meghibásodásának számos oka van. A lágyék-és hasfal-sérvekkel kapcsolatos tapasztalatok megtanították nekünk, hogy a feszültségmentes újbóli közelítés a sikeres javítás kulcsfontosságú tétele. A membrán egy vékony dinamikus szerkezet, amely folyamatosan mozgási állapotban van, ezért folyamatosan feszültség alá helyezi a javítás széleit. Ezenkívül egy nagy hiatus hiba gyakran lehetetlenné teszi a crura feszültségmentes újbóli közelítését. Betegek PEHs gyakran a hetedik, nyolcadik, vagy akár kilencedik évtizedében az élet idején javítás, és a természetes fiziológiai degeneráció izomszövetek fordul elő, hogy ebben a korban csak arra szolgál, hogy összetett a probléma. Folyamatosan ismétlődő feszültségek vannak a membránon, amelyet köhögés, a Valsalva manőver, sőt légzés okoz. Idős betegeknél ezek a feszültségek gyakran a már legyengített membrán szakadását és megzavarását eredményezik.
a laparoszkópos javításhoz jellemzően társuló magas ismétlődési arány miatt egyes szerzők a mellkasi megközelítéshez vagy a nyílt hasi megközelítéshez való visszatérésre szólítottak fel az alacsonyabb visszatérési arány miatt.8,28 mivel azonban a sérv megismétlődésének alapvető kockázati tényezői, amint azt korábban tárgyaltuk (időseknél gyengített membrán, nagy hiatus defektus, a membrán dinamikus jellege) a megközelítés változatlan, hajlamosak vagyunk megkérdőjelezni ennek az érvnek az érvényességét. A nyitott javítás fő előnyei a nyelőcső jobb mobilizálása és a GE csomópont azonosítása, valamint a megnövekedett adhézió kialakulása. A laparoszkópos Peh-javítás megközelítését itt ismertetjük, és ugyanazokat az elveket hangsúlyozza, amelyek alapvetőek a sikeres nyitott javításhoz, beleértve a sérvzsák teljes kivágását, a nyelőcső megfelelő mozgósítását 2-3 cm intraabdominális nyelőcső eléréséhez és feszültségmentes javítás. Tapasztalataink szerint a laparoszkópos megközelítés gyakran jobban megfelel ezeknek a céloknak az elérésére. Lehet azt állítani, hogy a kiterjedt nyelőcső mobilizáció valójában könnyebb elérni a laparoszkópos megközelítésben, mert a kamera használata lehetővé teszi a mediastinum mélyén lévő látószögek megtekintését, amelyeket a nyitott hasi megközelítésben nem lehet elérni. Az endoszkópiát rutinszerűen használják központunkban a GE csomópont helyének pontos felmérésére, mert a krónikus sérv gyakran torzítja a gyomor felépítését, megnehezítve ennek a szerkezetnek az azonosítását. Amikor a GE csomópontot nem lehet megfelelően mozgósítani ahhoz, hogy kellően a GE csomópont alatt feküdjön, gyakran úgy gondolják, hogy a krónikus herniáció és fibrózis következtében a nyelőcső megrövidült. A jelenlegi szakirodalom közelmúltbeli metaanalízise arról számolt be, hogy a nyelőcső meghosszabbító eljárásai védő előnyökkel járhatnak a megismétlődésnél azáltal, hogy csökkentik a crural javításra helyezett feszültség mennyiségét.17 ezenkívül Luketich és kollégái15 mindössze 15 ismétlődési arányt dokumentáltak.7%, részben sikerüket a nyelőcső-hosszabbító eljárások magas prevalenciájának tulajdonították (86%) sorozatukban. Azonban ezeknek az eljárásoknak a jelzései továbbra is ellentmondásosak, és egyes sebészek nem támogatják azok használatát, mert ezek az eljárások további morbiditást és jelentősen hosszabb működési időt is eredményezhetnek. Bár ebben a vizsgálatban nem találtunk védőhatást a Collis gasztroplasztika alkalmazásával, a viszonylag alacsony betegek száma (10%), akik ezen az eljáráson estek át, hozzájárultak az alacsony teljesítményhez statisztikailag szignifikáns különbség kimutatása a csoportok között. Bár a Collis gastroplasztikát nem végezték el gyakran ebben a sorozatban, úgy gondoljuk, hogy a nyelőcső meghosszabbítása esetenként szükséges lehet a feszültségmentes javítás eléréséhez, ezért kritikus technika lehet a megismétlődés megelőzésében.
nem sikerült megtalálni az elülső gastropexia védő előnyeit is, amelyek más szerzők kimutatták, hogy előnyösek a megismétlődés megelőzésében, különösen a nonmesh javítás.5 feltételeztük, hogy az elülső gastropexia hozzáadása a standard hálójavításhoz alacsonyabb visszatérési arányt eredményezne magas kockázatú idős betegeknél és többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél. Vizsgálatunkban az ismétlődési arányok valójában sokkal magasabbak voltak az elülső gastropexián átesett csoportban (45% vs 18%). Ez valószínűleg a szelekciós elfogultságnak tulajdonítható, mivel csak a legbetegebb és a legnagyobb kockázatú, jellemzően nagyobb hiatus defektusú betegek részesültek ebben az eljárásban. Ezenkívül az elülső gastropexiát általában gasztrosztómiás csővel együtt végezték ezeknél a magas kockázatú betegeknél. A sebészeti gasztrosztómia használata jelentősen csökkent az elmúlt 2 évtizedben nagyrészt részben azért, mert kiszorította perkután endoszkópos gasztrosztómia, amely könnyen elvégezhető és könnyen elérhető. Ez a gondolkodásmód nem biztos, hogy körültekintő ebben a betegcsoportban, különösen annak fényében, hogy a PEH-betegek gyakrabban idősek és legyengültek. A Peh-javítás idején elhelyezett műtéti gasztrosztómiás csövek csökkenthetik a gyomrot, bár nem oropharyngealis, aspiráció és megkönnyítik a korai enterális táplálást azoknál a betegeknél, akik már hajlamosak a dysphagiára. Valójában a dysphagia volt a leggyakoribb posztoperatív szövődmény betegpopulációnkban. További randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség a gasztrosztómiás csövek Peh-javításban betöltött szerepének további tisztázásához, valamint annak pontos meghatározásához, hogy mely betegek részesülnek véglegesen a gasztrosztómiás csövekből a műtét idején. Ezek a kérdések az intézményünkben folyamatban lévő tanulmány tárgyát képezik.
a Peh javításával kapcsolatos vita talán a legmelegebb területe körülveszi a crural megerősítés rutinszerű használatát protézishálóval. Ezt a kérdést először egy randomizált vizsgálatban tesztelték Frantzides et al29 2002-ben, majd Granderath et al30 ismét megvizsgálta 2005-ben, mindketten arról számoltak be, hogy a sérv kiújulásának aránya jelentősen csökkenthető, ha politetrafluor-etilén hálót használtak a crural bezárásának megerősítésére. Bár ezek az eredmények kedvezőek voltak, sok sebész szkeptikus volt a szintetikus hálók használatával kapcsolatban, mert növelhetik a hálóval kapcsolatos szövődmények, például a protézis migrációja, a nyelőcső perforációja és a dysphagia sebességét. Ezért a protézisháló használatának megújult erejét egy harmadik prospektív randomizált vizsgálat ösztönözte (oelschlager et al20 2006-ban), amely erős bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a hiatus sérv kiújulásának kockázata csökkenthető a hálóval kapcsolatos szövődmények kockázata nélkül biológiai acelluláris sertés kollagén háló alkalmazásával. Bár a posztoperatív dysphagia előfordulása magasabb volt a Granderath et al, nem voltak szignifikáns hálóval kapcsolatos szövődmények. Bár a hálóval kapcsolatos szövődmények kockázata valós,a jelentések csak néhány esetre korlátozódnak, 31 és előfordulásuk valószínűleg túlbecsült. Nem figyeltünk meg korai vagy késői hálóval kapcsolatos szövődményeket tanulmányunkban. Volt azonban egy szövődmény, amely a háló rögzítésével kapcsolatos laparoszkópos rögzítőkészülékkel egy betegben, akiben a szív tamponádja kamrai szakadás eredményeként alakult ki. Bár ritka, a szívtamponád a hálóval megerősített hiatus sérv javításának jól leírt szövődménye, amelyet általában egy tapadásnak, tűzésnek vagy varratnak tulajdonítanak, amely perforálja a szívet a membránon való áthaladás után.32,33 a crural megerősítését támogató összes bizonyíték ellenére az eddigi legnagyobb tanulmány hosszú távú nyomon követéssel (medián, 77 hónap) csak 15% – os ismétlődési rátával büszkélkedhetett a háló rutinszerű használata nélkül.15 a vizsgálatot azonban nem kifejezetten a mesh és a nonmesh csoportok közötti kiújulási arányok összehasonlítására tervezték, és mivel a mesh-t kapó betegeknek csak 16% – a (magas kockázatú betegek), nem volt elegendő ereje ahhoz, hogy megmutassa a nonmesh-javítás felsőbbrendűségét. Egyes sebészek azzal érveltek, hogy ha rutinszerűen használták volna a hálót, még alacsonyabb ismétlődési arányt lehetett volna elérni. Jelenleg kizárólag biológiai hálót használunk minden javításhoz. A biológiai vagy szintetikus háló pontos hatása a kiújulás arányára még nem teljesen tisztázott. Érdemes azonban megjegyezni, hogy tapasztalataink szerint a megismétlődés javítása sokkal könnyebb volt, amikor kezdetben biológiai hálót használtak. Ennek oka az volt, hogy bár a biológiai mátrix gyorsan lebomlik, az átalakított membrán erősebb és vastagabb, mint amikor a szövet természetes módon gyógyul.
tanulmányunkban a crural megerősítésének védő előnyeit mutattuk ki, a kiújulási arány 35% – ról 18% – ra csökkenésével. Azonban számos zavaró tényező volt jelen, amelyek megérdemlik a vitát. Talán az egyik oka annak, hogy ilyen eltérést mutattunk a mesh csoport és a nonmesh csoport közötti ismétlődési arányokban, az átfutási idő torzításának tulajdonítható. Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a kiújulástól való mentesség idővel csökken, amikor a betegeket soros bárium-nyelőcsővel követték nyomon.26 a vizsgálatunkban részt vevő betegek többsége, akik nonmesh javításon estek át, ezt a gyakorlatunk korábbi időszakában tették. Bár a váltás kissé fokozatos volt, 2004-re elkezdtük nagyon előnyben részesíteni a háló javítását; ezért a követés átlagos hossza a nonmesh csoportban nagyobb volt, mint a mesh csoportban (30 hónap vs 22 hónap). Ezenkívül csak 27 beteg (21%) átesett kruroplasztikán háló nélkül, ezért a kis mintaméret a nonmesh csoportban hozzájárulhat egy I. típusú hibához. Úgy tűnik, hogy ez a tanulmány megerősíti azt a tényt, hogy bár a radiográfiai kiújulási arány viszonylag magas, ezek protézishálóval jelentősen csökkenthetők.
a tüneti eredmények tekintetében sok éven át az eredményeket a tünetek felbontása alapján értékelték. A sikeres helyreállításnak ez a színvonala elégtelennek tűnhet, mivel a Peh-javítás ajánlott az intrathoracikus gyomor pusztító következményeinek megelőzésére, beleértve az obstrukciót, a volvulust, a nekrózist és a perforációt, nem pedig a tünetek miatt.2,3,18,34 valójában sok ilyen beteg gyakran tünetmentes, vagy klinikailag jelentéktelen tünetei vannak. Ez sok sebészt arra késztetett, hogy a radiográfiai megfigyelés rutinszerű protokollját támogassa a különböző változók értékelésekor, amelyek hozzájárulhatnak a sérv kiújulásához.8,15,16,19,-21,25,26 126 betegből álló sorozatunkban a posztoperatív tünetek általános csökkenését figyeltük meg a preoperatív tünetekhez képest, mind a gastrointestinalis reflux, mind a dysphagia tüneteinek szinte teljes feloldódásával.
talán a legjelentősebb megállapítás vizsgálatunkban az volt, hogy a radiológiai PEH-ben szenvedő betegek több mint fele (58%) tünetmentes volt. Ez valójában összhangban van más szerzők megállapításaival.9,15 nem született konszenzus arról, hogy mit kell tenni ezekkel a betegekkel kapcsolatban. Van egy relatív fekete lyuk a szakirodalomban arról, hogyan kell helyesen kezelni a betegeket tünetmentes kiújulásokkal, és ennek a betegségnek a természetes története nem ismert. Nem figyeltünk meg semmilyen következményt tünetmentes kiújulásban szenvedő betegeinknél átlagosan 23 hónapos követési idő. Lehetséges, hogy a követési idő nem volt elég hosszú a tüneti megismétlődéssel kapcsolatos nemkívánatos esemény észleléséhez; a mai napig azonban nem volt más sorozat, amely dokumentálta volna a kezdeti Peh bemutatáskor tapasztaltakhoz hasonló szövődményeket, mint pl volvulus vagy fojtogatás, tünetmentes anatómiai kiújulásban szenvedő betegeknél. Valójában White et al31 arra a következtetésre jutott egy vizsgálatban, amelynek tüneti nyomon követése átlagosan 11 évig tartott, hogy a legtöbb anatómiai kiújulás a PEH helyreállítása után minimálisan tüneti volt, és hosszú távon jóindulatú lefolyást követett. Ez különösen érdekes, mert a laparoszkópos Peh-javítás utáni kiújulási Arány elveszíti hatását, ha az enyhe tüneteken kívül nincsenek releváns hosszú távú következmények.
a fundoplikációs eljárás szükségessége a Peh-javítás során nem világos az irodalomban. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a posztoperatív dysphagia sokkal gyakoribb azoknál a betegeknél, akik egyidejű fundoplikációs eljáráson estek át, bár a reflux gyakoribb azoknál, akik nem.35,36 a legtöbb esetben azonban a reflux gyógyszeres kezeléssel könnyen szabályozható. A Dysphagia a műtét után a betegek 15% – ában volt jelen, és 1 betegnél olyan súlyos volt, hogy a fundoplikáció eltávolítása szükséges volt. A fundoplikációt a betegek 90% – ában végezték. Fundoplikációt nem végeztek olyan betegeknél, akiknél a nyelőcső dysmotilitásának egyértelmű bizonyítéka volt a manometrián vagy a bárium-esofagramon, vagy olyan betegeknél, akiknek anatómiája tiltotta a laza fundoplikáció felépítését. Az endoszkópiát rutinszerűen alkalmazták a fundoplikáció szorosságának értékelésére azoknál a betegeknél, akiknél gyanítottuk, hogy dysphagia lehet. Ezen további erőfeszítések ellenére a dysphagia volt a leggyakoribb posztoperatív panasz. Bár ebben az időben nem támogatjuk az egyidejű fundoplikációs eljárás teljes elhagyását, lehetséges, hogy az intenzívebb preoperatív szűrés minimalizálhatja az újbóli működés szükségességét a dysphagia miatt.
ennek a tanulmánynak számos korlátja volt. A betegek lemorzsolódása miatt a követés során a betegek csak 71% – a kapott posztoperatív képalkotást, ezért csak a valódi kiújulási Arány becslése lehetséges. Egy másik elismert korlátozás a kis mintaméret, viszonylag rövid távú követési időszakkal, különösen a hálójavító csoportban. Egyes sebészek megkérdőjelezhetik a CT-vizsgálatok használatát az anatómiai kiújulás rutinszerű szűrésére, szemben a bárium oesophagramokkal; azonban azt találtuk, hogy a CT nagyon érzékeny teszt a hiatus hernia kimutatására, kihagyott visszatérések nélkül.
összefoglalva, az elmúlt évtizedben számos előrelépés történt a PEH kezelésében munkánk és más sebészek munkájának eredményeként. Először is, a nagy Peh-k laparoszkópos javítása domináns és kiváló technikának bizonyult a nyílt javításhoz képest. Másodszor, a technika úgy fejlődött, hogy magában foglalja a tényezők kombinációjának gondos tudatosságát, nem pedig az egyes változókat, ami a legfontosabb a sérvzsák teljes kivágása, a nyelőcső kiterjedt mozgósítása, szükség esetén nyelőcső-hosszabbítási eljárások alkalmazása, valamint a crural megerősítése. Ezekre a tényezőkre való gondos figyelem csökkenti a sérv megismétlődését. Harmadszor, bár az anatómiai kiújulás aránya magas, ha rutinszerű radiológiai megfigyelést alkalmaznak, ezeknek a kiújulásoknak a többsége kicsi, és nem hordozhatja az elsődleges Peh-kben megfigyelt katasztrofális következmények azonos kockázatát. Számos kulcsfontosságú kérdés azonban továbbra is fennáll, amelyekkel a következő tanulmányok során foglalkozni kell 10 évek. Nevezetesen, a biológiai háló valóban jobb, mint a protézis háló, és ha igen, számít-e az alkalmazott biológiai háló típusa? A gasztrosztómiás csöveket szabadabban kell – e használni idős, legyengült vagy többszörös társbetegségben szenvedő betegeknél? Elhagyható-e a fundoplikáció egyes betegeknél az ismételt műtétek és a posztoperatív tünetek minimalizálása érdekében, és hogyan választjuk ki ezeket a betegeket? Sebészként folyamatosan törekszünk a tökéletességre, és várjuk az új tanulmányokat a következő évtized folyamán, amelyek megválaszolhatják ezeket a kérdéseket és másokat, amelyek még mindig megmaradnak.