PMC

Post-obstruktív Pneumonia előrehaladott malignus pulmonalis betegségben szenvedő betegeknél

jelentős különbségek vannak a po-CAP és a post-obstruktív pneumonia között, melyeket a megállapított/előrehaladott malignus pulmonalis tumorban (po-AM) szenvedő betegeknél észlelnek. A fertőző betegségek fekvőbeteg-konzultatív szolgáltatásainak tapasztalatai intézményünknél (NCI által kijelölt átfogó Rákközpont) azt jelzi, hogy a tüdőgyulladásban szenvedő vagy előrehaladott tüdőbetegségben szenvedő betegek körülbelül 45-55%-A poszt obstruktív komponenssel rendelkezik, amely gyakoriság sokkal magasabb, mint amit a CAP-ban jelentettek . Ez a gyakoriság valójában alábecsülhető, mivel nem konzultálnak minden előrehaladott tüdőrákban és tüdőgyulladásban szenvedő beteggel. Mindazonáltal azt sugallja, hogy a PO-AM viszonylag gyakori ebben a környezetben. A po-AM kialakulásának kezdeti eseménye az obstrukciótól disztális nyálka visszatartása, majd az alveolusok nyálkahártyával való feltöltése, valamint az alveoláris kapillárisokból kiáramló szérum. Amint az obstrukció továbbra is fennáll vagy előrehalad, akut gyulladásos (neutrofil) válasz kíséretében fertőzés alakul ki. A po-AM-ban szenvedő betegek túlnyomó többsége ebben a szakaszban (> 85%) lázas és produktív, általában gennyes köhögéssel rendelkezik (kivéve, ha az érintett légutakat a daganat szinte teljesen elzárja, ebben az esetben a köhögés nem produktív). Egyéb gyakori tünetek közé tartozik a légszomj, mellkasi mellkasi fájdalom, hemoptysis, jelentős fogyás, étvágytalanság, cachexia (1.táblázat). A legtöbb beteg mérsékelt leukocytosisban szenved (kivéve, ha kemoterápiával összefüggő neutropeniája van). A mikrobiológiai mintákat gyakran nehéz beszerezni, mivel a fertőzés az elzáródástól távol helyezkedik el. Mint korábban említettük, a betegek jelentős része nem termel köpetet. Ezenkívül a köpetkultúrák gyakran a disztális légutak bakteriális kolonizációját jelentik, nem feltétlenül a fertőzésért felelős kórokozó(k). Egyes szerzők dokumentálták a köpetkultúrák és az obstrukciótól disztális Szövet ultrahang-vezérelt transz-mellkasi tűszívásával kapott kultúrák közötti eltérést . Ha megbízható minták állnak rendelkezésre (tűszívás vagy BAL), a mikrobiológia általában feltárja polimikrobiális Növényvilág . A leggyakrabban izolált organizmusok a Staphylococcus fajok (beleértve az MRSA-t is), a Streptococcus fajok , az Enterobacteriaceae, a Pseudomonas aeruginosa és a különböző anaerobok (2.táblázat). A Candida fajok is gyakran gyógyulnak, de klinikai jelentőségük nem tisztázott, és általánosan úgy vélik, hogy leggyakrabban az oro-garat kolonizációját jelentik.

a PO-AM antimikrobiális terápiája olyan széles spektrumú antimikrobiális sémák alkalmazásából áll, amelyek lefedettséget biztosítanak a fent felsorolt várható kórokozókkal szemben, és a helyi/intézményi mikrobiológiai adatokon és az érzékenységi/rezisztencia mintákon kell alapulniuk. Az obstrukció miatt az antimikrobiális terápiára adott válasz gyakran lassú és hiányos, és gyakori a visszatérő fertőzések, amelyek az antimikrobiális szerek hosszan tartó és ismételt alkalmazásához vezetnek. Ez viszont az általánosan használt antimikrobiális szerekkel szemben rezisztens organizmusok kialakulásához vagy kiválasztásához vezet. Intézményünkben a S. aureus izolátumok körülbelül 70%-a meticillin-rezisztens, a VGS izolátumok körülbelül 40-60%-a penicillinre nem érzékeny . Kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL)-termelő gram-negatív baktériumok, mint pl E. coli szintén viszonylag gyakoriak ebben a környezetben. A karbapenem-rezisztens Enterobacteriaceae (CRE) ritkábban fordul elő, de problémát jelenthet bizonyos intézményekben . Esetenként multirezisztens organizmusok, például P. aeruginosa és Stenotrophomonas maltophilia és Acinetobacter spp. elszigeteltek . Az MRSA – és ESBL-termelő organizmusok relatív gyakorisága miatt intézményünkben általában kezdeti kombinációs terápiát alkalmaznak olyan szerekkel, mint a vankomicin vagy a linezolid (MRSA lefedettség esetén) és egy karbapenem, például imipenem/cilastatin vagy meropenem (ESBL-termelők és anaerobok elleni lefedettség esetén). Pozitív mikrobiológiai / érzékenységi adatokkal rendelkező betegeknél a kezdeti adagolási rend szükség esetén módosítható. A po-AM antimikrobiális kezelésére vonatkozó ajánlásokat a 3. táblázat tartalmazza. Egyes klinikusok alkalmanként aeroszolos antibiotikumokat használnak (leggyakrabban a aminoglikozidok vagy fluorokinolonok)a szisztémás szerek mellett ebben a környezetben, bár ennek a megközelítésnek a hatékonyságát nem igazolták teljes mértékben. A PO-AM kezelésének optimális időtartamát szintén nem állapították meg, és amint azt korábban említettük, az antimikrobiális terápia hosszan tartó és/vagy ismételt folyamata a norma. Így a rezisztencia kialakulásához vezető hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-terápia ördögi ciklusa megmarad.

hiányos válaszokkal vagy visszatérő fertőzésekkel rendelkező betegeknél az obstrukció enyhítésére van szükség. Jelenleg számos lehetőség áll rendelkezésre ennek elérésére. Ezek közé tartoznak a különféle endobronchiális kezelési lehetőségek, például brachyterápia, lézerterápia, elektrokautéria, krioterápia, argon plazma koaguláció és fotodinamikai terápia, légúti stentekkel vagy anélkül . Egyetlen modalitás sem ideális, és a választott modalitás gyakran az akadály helyétől, valamint a helyi szakértelemtől vagy preferenciáktól függ.

az endobronchialis brachyterápiát gyakran használják az endobronchialis obstrukcióhoz kapcsolódó tünetek palliálására. A besugárzás alacsony dózisú brachyterápiával (pl., egy kezelés órákon vagy napokon keresztül) vagy nagy dózisú brachyterápiaként (frakcionált kezelés néhány perc alatt). Egy nemrégiben készült tanulmány, amely a nagy dózisú brachyterápiát értékelte, arról számolt be, hogy a bronchiális obstrukció a betegek 73,4%-ánál javult, a PO-AM-ben szenvedő betegek 80% – a reagált a tünetek enyhítésére . Jó volt a beteg toleranciája, kiváló a betegek megfelelősége, alacsony a szövődmények aránya és az életminőség jelentős javulása. Ez a legtöbb intézményben elfogadható lehetőség.

lézeres reszekció rugalmas vagy merev bronchoszkópokkal egy másik módszer a hörgők elzáródásának enyhítésére. Számos különböző típusú lézer létezik, de a leggyakrabban a neodímium:ittrium alumínium gránát (Nd-YAG) berendezés . Egy másik típusú lézert, a holmium: YAG lézert is használtak ebben a beállításban. Squires és munkatársai a közelmúltban tüneti javulást jelentettek a rosszindulatú obstrukcióban szenvedő betegek 77% – ánál, akik holmium:YAG lézerterápiát kaptak . A szövődmények csak 2-ben fordultak elő.Az eljárások 3% – a, a mortalitás pedig az eljárások kevesebb mint 1% – ában volt megfigyelhető. A lézeres bronchoszkópiát leggyakrabban a légcső, a jobb és a bal fő hörgők, valamint a hörgő intermedius obstruktív elváltozásaira használják. Sok esetben a lézeres bronchoszkópiát más módszerekkel, például brachyterápiával, stenteléssel és külső sugár besugárzással kombinálva alkalmazzák.

az Argon plazma koaguláció (APC) az érintés nélküli elektrokoaguláció egyik típusa . Az APC nagyfrekvenciás áramot szállít egy rugalmas szondán keresztül, elektromosan vezető argon plazmát használva szállítási közegként. Ez mára az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer a légutak elzáródásának kezelésére vagy palliációjára . A betegek többségénél (< 90%) azonnali légutak átjárhatóságát és a tünetek enyhítését eredményezi, általában könnyen és biztonságosan elvégezhető az ágy mellett vagy akár járóbeteg-ellátásban, és a legtöbb beteg jól tolerálja ismételt alkalmazás után is. Az eljárással kapcsolatos szövődmények gyakorisága alacsony, beleértve az eljárás utáni bakterémia gyakoriságát is .

a stenteket elsősorban a légutak külső kompressziójának ellensúlyozására vagy a légutak átjárhatóságának fenntartására használják az intraluminális daganatok endoszkópos eltávolítása után. A sztenteket olyan betegeknél is alkalmazzák, akiknél fistulák alakulnak ki (például légcső-nyelőcső fistula) . Számos polimer sztent (pl. szilikon sztentek) és különböző fémekből, például acélból készült sztentek állnak rendelkezésre. A koszorúér-ellátáshoz használt gyógyszer-eluáló stentek szintén használatban vannak . Úgy tűnik, hogy nincs egyértelmű előnye semmilyen típusú stentnek a másikkal szemben, bár nem végeztek randomizált vizsgálatokat a különböző típusú stentek összehasonlításával. A stenosis helye, hossza és alakja fontos szempont a használt stent típusának meghatározásakor.

egy nemrégiben készült nagy retrospektív megfigyelési tanulmány különféle terápiás beavatkozások alkalmazását írta le rosszindulatú légúti obstrukció . 7 év alatt 802 merev bronchoszkópos eljárást végeztek 547 rosszindulatú légúti obstrukcióban szenvedő betegnél. Az Argon plazma koagulációt 373 eljárásban (257 beteg), a teljes lézeres alkalmazást 250 eljárásban (178 beteg), a stenteket 171 eljárás során (147 beteg), a krioterápiát pedig 93 eljárásban (54 beteg) alkalmazták. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy az endo-bronchiális kezelést és a stentelést követően minden betegnél jelentősen és gyorsan enyhültek a tünetek. Javult az életminőség és több idő állt rendelkezésre az adjuváns kemoradiáció beadására. A sztent elhelyezésének másodlagos szövődményei közé tartozott a lumen újbóli elzáródása tumor által, stent migráció, nyálka dugulás, alkalmi légutak perforációja,különösen lézerrel kombinálva. Az Argon plazma koagulációt gyakrabban alkalmazták mind a légcsövet, mind a fő hörgőt érintő elváltozásoknál. Ez a modalitás egy érintésmentes kezelési mód, amely azonnali tüneti enyhítést nyújtott, kevés komplikációval. A krioterápiát ritkábban alkalmazták, és más módozatokhoz képest késleltetett hatásmechanizmussal rendelkezik. Nem volt konszenzus az alkalmazott intervenciós eljárás vagy mód megválasztását befolyásoló tényezőkről.

egy másik nagy multicentrikus vizsgálat értékelte a malignus központi légutak elzáródásának terápiás bronchoszkópiájának sikerét . Ezt a vizsgálatot 15 központban végezték, és 1115 beavatkozást tartalmaztak 947 betegen. A legtöbb eljárás (93%) technikailag sikeres volt, a sikert > 50% – kal határozták meg a légúti lumen újbóli megnyitása. Az egyéni központ sikerességi aránya 90-98% volt, ami relatív egységességet jelez. A többváltozós elemzés során az endo-bronchiális obstrukció és a stent elhelyezése magasabb technikai sikerességi arányokkal társult, míg az American Society of Anesthesiology (Asa) pontszám > 3, a veseelégtelenség, az elsődleges tüdőrák, a bal fő szárbetegség és a trachea-oesophagealis fistulák alacsonyabb sikerességi arányokkal társultak. A legtöbb nehézlégzéssel és a legalacsonyabb funkcionális státusszal rendelkező betegek részesültek a legjobban. Következésképpen a vizsgálat egyik következtetése az volt, hogy a súlyos funkcionális károsodásban szenvedő betegeket nem szabad megtagadni a terápiás bronchoszkópiától az észlelt kockázat alapján. Ez a tanulmány szintén nem sikerült azonosítani egyetlen ablatív modalitást és / vagy a stent típusát, amely felülmúlja a többit.

A Po-AM-ban szenvedő betegek ~ 10-15%-ánál súlyos szövődmények, például tüdő tályog, empyema, vérzés és fistula képződés (broncho-nyelőcső vagy trachea-nyelőcső) fordulnak elő . Ezek jelentős morbiditást és késéseket eredményezhetnek a daganatellenes terápia, amely negatív hatással lehet az Általános eredményre. Számos közelmúltbeli jelentés dokumentálta a trachea-oesophagealis fistula kialakulásának gyakoriságát kemoradiációval és bevacizumabbal kezelt betegeknél . Ezeknek a szövődményeknek a többsége valamilyen műtéti beavatkozást igényel a speciális orvosi kezelés és a támogató ellátás mellett. Ezen intézkedések ellenére az eredmény gyakran nem kielégítő .