az eset
az utolsó szakaszon egy éjszakai gyorsított műszakban vagy a helyi sürgősségi osztályon, és álmosan fontolgatja, hogy fektessen-e be egy másik energiaitalba, amikor a triage íróasztalra pillant, és a természetes endorfinok beindulnak.
egy 25 éves férfi, akinek bal vállfájással kapcsolatos panasza van, látható-és a srácnak nyilvánvaló patológiája van.
(nem a tényleges fájl fotó-ez a kép azt mutatja, hasonló beteg patológia szemközti kar – az Imagine jóvoltából: http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
azonnal gyanítasz egy elülső váll diszlokációt, és vidáman megpróbálsz egy Cunningham-csökkentést, miközben a kórtörténetedet veszed. A beteg megjegyzi, hogy a bal váll instabilitása egy hétig növekszik. Korábbi kórtörténete jelentős mindkét váll korábbi diszlokációja szempontjából. Egyébként jól van, nem szed gyógyszereket. Felébredt a váll kényelmetlenségével, és azonnal bejött.
sajnos a csökkentés nem sikeres, és újra elkezdesz gondolkodni az energiaitalról. Ellógsz, hogy rendelj egy sor vállfilmet.
Játssz együtt! A következő képek (tényleges fájlfotók) esetében nevezze el a nézetet, és jegyezze fel az esetleges rendellenességeket. Vita alább.
mi ez a nézet? Bármilyen rendellenesség?
mi ez a kilátás? Milyen csontos anatómia tartalmazza a fontos tereptárgyakat?
hogy hívják ezt a kilátást? Honnan tudjuk, hogy melyik irány az elülső és melyik a hátsó?
a váll akut hátsó diszlokációi
ez a beteg akut hátsó váll diszlokációval rendelkezik.
Általános információk & incidencia
a hátsó váll diszlokációk ritkák, az összes váll diszlokációnak csak 2-4% – át teszik ki (az elülső diszlokációk teszik ki a túlnyomó többséget). A lapockák által nyújtott válltámasz és vastag izomszövetségük miatt ez a fajta diszlokáció olyan ritka. A hátsó váll diszlokációk általában a 3 Es-hez kapcsolódnak: etanol, epilepszia és elektromosság. A sérülés mechanizmusa szinte mindig közvetett traumatikus erő, például esés vagy roham.
a hátsó váll diszlokáció diagnózisának késése gyakori a finom klinikai és radiográfiai eredmények miatt. Az orvosoknak ébernek kell lenniük, és keresniük kell őket.
klinikai értékelés & bemutatás
ez a beteg klasszikusan, belsőleg elforgatott karral, addukcióban tartott, vonakodással és fájdalommal a külső elforgatás során.
Kép jóvoltából Roberts & Hedges klinikai eljárások a sürgősségi orvoslásban (6.kiadás) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Fejezet 49
a hátsó diszlokáció Egyéb megállapításai a következők lehetnek:
- a váll elülső kontúrja hiányzik (lapított elülső váll),
- kiemelkedő coracoid és acromion,
- lekerekített hátsó váll,
- tapintható hátsó humerális fej
radiológiai vizsgálat
a feltételezett hátsó váll diszlokáció esetén a röntgenfelvételeket több finom eredményre kell felmérni. Különösen a teljes váll sorozat (anterior-posterior (AP), scapularis ‘Y’ és axilláris nézetek) a diagnosztikai munka lényeges része. Esetenként a beteg képtelensége külsőleg elfordulni a rendezett nézetekhez (amint azt a radiológiai tech megjegyezte) hasznos nyom lehet egy gyanútlan hátsó diszlokáció esetén.
AP nézet
az AP röntgenfelvétel finom jelei a következők:
- ‘villanykörte jel’
- a belsőleg elforgatott humerális fej szimmetrikusnak tűnik az AP filmen (a nagyobb tuberositás elfordulása miatt).
- ‘üres glenoid jel’
- kiszélesedett tér a humerális fej ízületi felülete és az elülső glenoid perem között.
- Vályújel
- sűrű függőleges vonal az AP-n, amely a felkarcsont fejének mediális aspektusának kompressziós törését jelzi.
| rendellenes kép a | normál AP nézet | uning megállapítás |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| üres glenoid fossa és kiszélesedett ízületi tér | a Humerális fej jól elhelyezett és átfedésben van a glenoid fossa-val | ‘villanykörte jel’ a humerális fej nagyobb tuberositásának elfordulása miatt; ‘Vályú jel’ a felkarcsont fején |
scapularis nézet
a scapularis nézet a humerális fejnek a coracoid, acromion, valamint a scapularis test és a gerinc fölé helyezésével jön létre. A hátsó diszlokációt a glenoid fossa mögött fekvő humerális fej képviseli.
| rendellenes kép B | normál scapularis ‘ Y ‘ nézet | uning megállapítás |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| a Humeral head félrevezetően jól helyezkedik el ebben a nézetben – ezért elengedhetetlen a több nézet! | a Humerális fej a coracoid, acromion és scapularis gerinc metszéspontja felett | a humerális fej hátsó diszlokációja (HH-humerális fej; G-glenoid, SP-scapula) |
axilláris nézet
| abnormális kép C | normál axilláris nézet | uning megállapítás |
|---|---|---|
 |
 |
 |
| hátul elmozdított humerális fej fordított Hill-Sachs elváltozással | a Humerális fej jól helyezkedik el a glenoid fossa-hoz képest | a Coracoid folyamat elülső pontjai; megjegyzés a humerális fej hátsó elmozdulása; a nyíl fordított Hill-Sachs elváltozást mutat |
az axilláris nézetet úgy állítják elő, hogy a kart elrablásba helyezik, a képet a hónaljon keresztül 45 fokon veszik át. Ez vitathatatlanul a hátsó diszlokációk legfontosabb nézete, mivel könnyen láthatóvá teszi a hátsó fekvésű humerális fejet. Felfedheti egy fordított Hill-Sachs elváltozás (más néven McLaughlin-hiba) jelenlétét is, amely a humerális fej ütközési törése a hátsó diszlokációt követően.
tipp: Használja a coracoid folyamatot, hogy tájékozódjon a film elülső irányába!
redukciós technika
Roberts & Hedges klinikai eljárások a sürgősségi orvoslásban (6. Kiadás) – fejezet 49
mint minden diszlokáció esetén, a csökkentés előtt ellenőrizze a neurovaszkuláris állapotot! Szerencsére a neurovaszkuláris sérülés ritka a hátsó diszlokációban, mivel a területet kiszolgáló idegek és hajók elülső elhelyezkedésük miatt védettek. Fontolja meg az Orto érintettségét, mivel a hátsó diszlokációk ritkák, és részt vehetnek a csökkentésben. A fordított Hill-Sachs léziók a posterior dislocations >20-25% – ában fordulnak elő, és általános érzéstelenítésben nyílt redukciót és belső rögzítést (ORIF) igényelhetnek, ami egy másik jó ok az ortopédiai műtétre. Azoknál a betegeknél, akiknél fordított Hill-Sachs elváltozásra gyanakszik, további képalkotásra (CT) lehet szükség a csökkentés előtt.
a hátsó diszlokáció csökkentése érdekében vonóerőt kell alkalmazni a belsőleg elforgatott karra, a humerális fej hátsó oldalára gyakorolt közvetlen nyomással együtt. A mechanika viszonylag hasonló a vontatás-kontrakciós technikához, amelyet néha az elülső diszlokáció csökkentésére használnak.
fájdalomcsillapítás
a megfelelő izomlazítás és a beteg anxiolízise érdekében mérlegelni kell az intraartikuláris blokkkal vagy anélkül történő szedációt.
redukció utáni ellátás
az ismételt neurovaszkuláris vizsgálat és a redukció utáni röntgenfelvételek kulcsfontosságúak. A váll ROM felmérése után a betegnek képesnek kell lennie arra, hogy a sérült kar tenyerét a szemközti vállra helyezze. A betegnek szedáció utáni monitorozásra, váll immobilizációra és ortopédiai nyomon követésre lesz szüksége.
Ügyfeloldás
a frissítő energiaital után áttekinti az esetet a kezelőorvosával. Feltűnt egy kis üres glenoid jel az AP-filmen, és a hátrafelé eltolódott humerális fej egy fordított Hill-Sachs lézióval az axilláris nézetben. Arra gyanakszik, hogy a váll hátsó elmozdulása van.
a pácienssel folytatott további megbeszélés után bevallja, hogy aggódik amiatt, hogy a prezentáció előtt megragadhatott, mert amikor a vállfájdalommal felébredt, úgy érezte, hogy kócos, az ágyneműje és az ágy melletti tárgyai a padlón voltak. Úgy tűnik, volt már pár ilyenje korábban, figyelemre méltó neurológiai vizsgálatokkal.
a váll probléma nélkül csökkent, és a beteget neurológiába utalják az esetleges visszatérő rohamainak további kivizsgálására.
Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) és Dr. Heather Murray (@HeatherM211)
- Roberts & fedezi a sürgősségi orvoslás klinikai eljárásait (6.kiadás) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – 49. fejezet
- Tintinalli sürgősségi gyógyszere: átfogó tanulmányi útmutató (7.kiadás) 2011. New Yorkban. McGraw Hill Companies Inc. – Fejezet 268
- Rosen Emergency Medicine: fogalmak és klinikai gyakorlat (8th ed) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Fejezet 53
további hátsó diszlokációk a habon..
- élet a gyors sávban-hátsó váll diszlokáció (nagyszerű képek a fent említett radiográfiai jelekről)
- a tompa boncolás – ‘ be vagy ki?’
- em rezidens Blog-Esetbeszélgetés
- Radiopaiedia-hátsó váll diszlokációk
- Bio
- Legújabb bejegyzések
Corey Veldman
Corey Veldman legújabb hozzászólásai (az összes megtekintése)
- hátsó váll diszlokáció: Radiográfiai bizonyítékok-október 6, 2014
- Bio
- Legújabb bejegyzések
BoringEM legújabb hozzászólásai (az összes megtekintése)
- Pre-Game: CaRMS Interjú előkészítése-December 20, 2017
- apró tippek: SALTR gyermekgyógyászati növekedés-lemez törések-május 20, 2016
- ez a feltétel igényel vizsgálatot? – Május 10, 2016