absztrakt
egy 16 éves lány esetét mutatjuk be, aki ismétlődő összeomlási és eszméletvesztési epizódokban szenvedett, amelyet egy nyújtási manőver válthatott ki, amely kombinált lélegzet-visszatartást és nyaki torziót tartalmazott. A szakirodalom áttekintése az úgynevezett “stretch syncope” egyéb eseteiről szól, amely a serdülőkorban szenvedő betegeket érintő reflex syncope ritka formájának tűnik.
1. Esettanulmány
egy 16 éves női főiskolai hallgató az előző hét hét során hirtelen fellépő összeomlási epizódokkal jelentkezett, amelyek rövid, három-nyolc másodpercig tartó eszméletvesztéssel jártak. A támadások nem sokkal a reggeli ébredés után történtek, mindig álló helyzetből. A családtagok a megjelenését végig sápadtnak írták le. Nem látták azonban, hogy további ritmikus mozdulatokat hajtana végre, megváltoztatná légzési mintáját, észrevehetően izzadna, megharapná a nyelvét vagy inkontinenssé válna. Utána gyorsan orientálódik, de nem emlékszik magára az összeomlás időszakára. Nem volt jelentős kórtörténete, beleértve a hipermobilitási szindrómát, nem kapott rendszeres gyógyszereket, és egyik rokona sem volt érintett. A cardiovascularis, a légzőszervi és a hasi rendszer általános vizsgálata normális volt, rendszeres pulzus 80 ütés / perc, fekvő vérnyomás 110/70 Hgmm, és 3 perces állás után nincs posturalis csökkenés. A rutin vérvizsgálatok normálisak voltak, beleértve az 5 mmol/l éhomi vércukorszintet is. Az elektrokardiogram normális sinus ritmust mutatott, a vizeletmélyítés nem volt figyelemre méltó, és a rutin AP mellkasi röntgen tiszta tüdőmezőket és normális szívkontúrt mutatott. A közelebbi kihallgatás során nyilvánvalóvá vált, hogy minden epizódot egy ásítás-nyújtás manőver előzte meg, amelynek során az ásítást egyidejűleg mindkét kar hajlítása, elrablása és külső elfordulása kísérte, a nyak meghosszabbítása oldalirányú elfordulással, és a törzsének hátrafelé ívelése hiperlordózisban. Az eszméletvesztés ezután három-négy másodpercen belül következik be, és az epizód a fentiek szerint folytatódik. A jelenség tehát önként reprodukálható, bár a nyújtás nélküli ásítás nem volt elegendő az összeomlások kiváltásához.
2. Vita
a nyújtás által kiváltott ájulás elismert, de ritkán jelentett jelenség serdülőknél. A szerzők tudomása szerint csak tizenhárom további esetet írtak le az irodalomban, ezek közül a többség serdülő férfi volt . A pontos patofiziológia azonban nem egyértelmű, mind a közvetlen (csigolya) artériás kompressziót, mind a reflex mechanizmusokat javasolták.
egy tipikus” nyújtás”, amely magában foglalja a hát hiperextenzióját, a váll elrablását és a nyak meghosszabbítását, régóta úgy tekintik, hogy magában foglalja a zárt glottis (vagy Valsalva manőver) elleni feszítési fázist. Sharpey-Schafer 1965-ben ismerte fel, hogy az ilyen pózolás “fiatal férfiakban, akik kiugranak az ágyból, lábujjhegyen állnak és ásítanak”, eszméletvesztést okozhat . Érdemes azonban megjegyezni azt a javaslatot, hogy az ásítás-nyújtás manőver nem tartalmazhat tipikus Valsalva törzset az ásítás lassú maximális inspirációjának és lejáratának relatív túlsúlya miatt . Mindazonáltal a pusztán nyújtás által kiváltott syncope által érintett betegek, az úgynevezett stretch syncope serdülőkorban (SSA )leírták a szédülés, a vizuális elmosódás, az occipitalis fejfájás, a deperszonalizáció, sőt a D-t is. Bizonyos esetekben ezek a “presyncopalis” tünetek megszűntek, és az összeomlást elkerülték az elülső nyak hajlításának újbóli felvételével . Ezenkívül több betegnél alkalmanként izomrángásokat észleltek, amelyek a fejet és a felső végtagokat érintik a földre esés előtt vagy alatt, és egy beteg csak rövid ideig szenvedett megváltozott tudatosságtól, nem pedig őszinte eszméletvesztéstől, amely elhúzódó, mégis sikertelen kezelést váltott ki epilepszia elleni gyógyszeres kezelés . Pelekanos és kollégái felismerték, hogy a Valsalva-manőver önmagában nem volt elegendő a betegek ájulásának kiváltásához , amit a későbbi esetekben megerősítettek, és hogy egyidejű hiperextendált fejpózolásra van szükség . Valójában először azt feltételezték, hogy ez a pózolás a hátsó nyaki szövetek vetemedését, majd ezt követően a véráramlás elzáródását okozta a csigolya artériákban, ezáltal vertebrobasilaris ischaemiát okozva.
Sturzenegger és munkatársai két férfi SSA esetről számoltak be, és Doppler ultrahangot használtak a temporális csont “ablakán”, hogy ellenőrizzék a véráramlást a hátsó agyi artériákban (PCAs) a fej manőverek kiválasztása során, egyidejűleg a kar hajlításával és a váll hiperabdukciójával együtt. Csak a nyakhosszabbítás és a kinyújtott kar pózolás kombinációja volt látható, hogy jelentősen csökkent véráramlást vált ki, presyncopalis tüneteket jelentettek körülbelül 4 másodperccel később . Ezután egy átmeneti reaktív hiperémiát figyeltek meg nagyjából 15 másodperccel azután, hogy a fej semleges előremeneti helyzetbe került. Ezeknél a betegeknél a kiindulási képalkotó vizsgálatok, beleértve az agy és a nyaki gerinc MRI-jét, a nyaki röntgenfelvételeket, az extracranialis Doppler ultrahangot és a négy érkatéter angiogramot, normálisak voltak. Az angiogram során a nyújtási lépések reprodukálására tett kísérletek technikailag nehézkesek voltak és elhagyták. Mazzuca és Thomas később leírtak egy férfi esetet, aki vizuális villanásokra vagy összeomlásokra panaszkodott, amelyeket nyújtás előzött meg, és akiknek a fent említett fej-kar pózolás kombinációit vetették alá. Öt másodpercen belül jelentette a vizuális villanásait a nyak hiperextenziója és a kar elrablása/kiterjesztése után. A transzkraniális Doppleren a PCAs-n belüli csökkent véráramlást a reaktív hyperaemiával és tachycardiával együtt mutatták ki 15 másodperccel a semleges fejpozíció újbóli felvétele után. Ezekben az epizódokban elektroencefalográfiát és elektrokardiográfiát is végeztek: alacsony amplitúdójú QRS komplexeket észleltek a nyújtás során, összhangban egy Valsalva manőverrel, és az EEG ritmus lassulása a theta tartományba egybeesett a tüneteivel 5 másodperccel később. Ha eszméletvesztés következett be, akkor az EEG korábbi és markánsabb lassulása a delta tartományba mindössze két másodperccel a nyújtás után volt látható, és ezek a minták összhangban vannak a nem specifikus delta/théta lassulással, amelyet máshol rögzítettek a tilt asztal által kiváltott szinkopális epizódok során, amelyek valószínűleg széles körben elterjedt agyi diszfunkciót tükröznek. A pulzusszámról ez idő alatt nem tettek megjegyzést, és az intraarteriális vérnyomás-elemzést nem végezték el. Ismét a kiindulási agyi MRI, az extracranialis Doppler ultrahang, az EKG, az EEG (ébrenlét és alvás) és a billenőasztal tesztek mind normálisak voltak. Szintén normális volt a carotis sinus masszázsra adott válaszuk, amely arra utal, hogy maga a fejfordulási manőver nem mechanikusan stimulálta a túlérzékeny carotis baroreceptort. Mindenesetre, a csökkent véráramlás a vertebrobasilaris keringés önmagában fiatal betegeknél normális koponyaűri hajók, különben nem feltétlenül csapódik eszméletvesztés, és azt jelenti, egy globálisabb agyi hypoperfusion.
az a javaslat, hogy az SSA kizárólag a hátsó keringés diszfunkcióján keresztül merült fel, ezért további esetek közzétételét követően megkérdőjelezték, amelyekben EEG video telemetria, intraartériás vérnyomásmérés és transzkraniális Doppler a középső agyi artéria (MCA) áramlását három betegnél rögzítették . A szakasz vége felé, de nem izolált Valsalva, a sinus tachycardiát ismételten szisztémás hipotenzió és MCA diasztolés áramlási megállás kísérte. A betegek közül kettő teljes eszméletvesztést, a harmadik pedig csökkent tudatosságot tapasztalt, az EEG egyidejűleg generalizált lassú hullámokat mutatott mindegyikben. Ezért azt javasolták, hogy az SSA a tachycardiával és szisztémás hipotenzióval járó reflex syncope egyedülálló formája, szemben a vazovagális syncope és a carotis sinus túlérzékenységgel, ahol a hipotenziót bradycardia kíséri.
összefoglalva, a stretch syncope valódi prevalenciája ismeretlen, de a jelentett esetek serdülőkori túlsúlya arra utalhat, hogy ez a fiatalokra korlátozott jelenség. A betegek ezért bemutathatják a háziorvosokat, a sürgősségi osztályokat, valamint mind a gyermekgyógyászati, mind a felnőtt neurológiai szolgálatokat összeomlási epizódjaikkal. Eltekintve egy olyan esettől, amikor a Valsalva-manőver során a vérnyomás-válaszok abnormálisak voltak (bár önmagukban nem voltak elegendőek az ájulás kiváltásához) , a rohamok közötti neurológiai és kardiológiai vizsgálatok sora nagyrészt jelentéktelen . A temporális rohamoktól való megkülönböztetés bonyolult lehet, ha megváltozott tudatállapotok merülnek fel, amint azt a fenti egyik esetben megjegyeztük, de az “ictal” EEG nem mutatott epileptiform aktivitást . A kulcs, mint mindig,a történelemben van, minden egyes epizódot megelőz, néha szándékosan, nyújtással. Miután a betegünknek azt tanácsolták, hogy kerülje el a provokáló manővert, az eszméletvesztése megszűnt.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség a jelen cikk közzétételét illetően.
szerzői hozzájárulás
Andrew W. Barritt végezte el az irodalom kutatását és áttekintését, és elkészítette a cikket. Bridget MacDonald irányította a klinikai eset kezelését, és kritikus értékelést adott a beadványhoz.