US Pharm. 2018;43(6):26-28.
absztrakt: a Rheumatoid vasculitis (RV) a rheumatoid arthritis (RA) extraartikuláris megnyilvánulása, amely a régóta fennálló betegség során alakul ki. Ez a rendellenesség rossz prognózissal jár, és a bőr és a neurológiai részvétel gyakori. Az RV gyakrabban fordul elő férfiaknál, dohányosoknál és szeropozitív vagy nodularis RA-ban szenvedőknél, és a szövettani diagnózis nehéz. Az RV előfordulása jelentősen csökkent az elmúlt évtizedben; a halálozás azonban továbbra is magas. A legtöbb beteget pulzus kortikoszteroid terápiával kezelik más immunszuppresszív gyógyszerekkel együtt. Ezenkívül a jelenlegi klinikai tapasztalatok alapján a biológiai anyagok, a betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek és a monoklonális antitestek ígéretet tesznek az RV megelőzésére és kezelésére. A dohányzás abbahagyását is javasolni kell.
a Rheumatoid vasculitis (RV), a rheumatoid arthritis (RA) extraartikuláris szisztémás megnyilvánulása a régóta fennálló RA legsúlyosabb és szokatlan szövődménye, és prognózisa rossz. A reumatoid betegséggel járó aktív vasculitis a betegpopuláció körülbelül 1% – ában fordul elő. A fejlődő genetikai és immunológiai vizsgálatok és a biológiai klinikai tapasztalatok ígéretet tesznek az RV jövőbeli megelőzésére és kezelésére. A gyógyszerész fontos szerepet játszhat az RA-betegekkel való konzultációban, különösen, ha betegségük az RV kialakulásáig fejlődött. Ez a cikk röviden megvizsgálja az RV patofiziológiáját, epidemiológiáját és klinikai diagnózisát, és megvitatja az RV jelenlegi kezelését új szerekkel, amelyek enyhíthetik vagy akár megakadályozhatják az RV-t.1
patofiziológia és epidemiológia
az RA egy szisztémás gyulladásos betegség, amelynek patológiája tükrözi a gyulladás széles körű hatását. Az RV gyakran jelentős potenciális morbiditással jár, és intenzív immunszuppresszív terápiát igényel. A nem kontrollált szisztémás gyulladás és az agresszív ateroszklerotikus érbetegség utánozhatja a vasculitis megnyilvánulásait, ami erősen arra utal, hogy a vasculitis kórszövettani megerősítése szükséges. Az ér több mint három sejtrétegét magában foglaló gyulladás érzékeny és specifikus megállapítás az RV megkülönböztetésére RA vasculitis nélkül.2 perivaszkuláris infiltrátumok, amelyek nem érintik az érfalat, vasculitis nélkül láthatók RA-ban, ezért ezt a szövettani megállapítást nem szabad felhasználni a vasculitis diagnózisának alátámasztására. Egy nagy tanulmány, amely magában foglalta a Mayo Clinic Rochester epidemiológiai projekt betegeit és több svéd kohortot, erős összefüggést talált a dohányzás és az RV fejlődése között.3 eset-kontroll vizsgálatok azt sugallták, hogy a dohányzás mellett a reumatoid faktor pozitivitás, a férfi nem, a reumatoid csomók és az idősebb életkor a betegség kezdetén vagy a régóta fennálló betegség kockázati tényezői az RV-nek.4
az RV prevalenciájáról beszámoltak csökkenő, a csökkenés valószínűleg a rheumatoid arthritis jobb kontrolljának tulajdonítható a biológiai betegségmódosító antireumatikus gyógyszer (DMARD) terápia korszakában.1 A klinikai jelentések becslése szerint az RV prevalenciája kevesebb, mint 1-5%, míg a boncolási vizsgálatok 15-31% – os prevalenciáról számoltak be.5 érdekes módon 2006-ban egy amerikai retrospektív kohorsz tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az RV prevalenciája az elmúlt évtizedekben csökkent. Ez felvetette a kérdést, hogy ez a csökkenés ok-okozati összefüggésben lehet-e az RA jobb kezelésével.6
az RV-vel kapcsolatos morbiditás és mortalitás jelentős. Tanulmányok kimutatták, hogy az 5 éves halálozási arány 30-50%, a betegség szövődményei vagy a vasculitis kezeléssel összefüggő toxicitás okozta morbiditás aránya pedig még magasabb. Ezért elengedhetetlen az RV megfelelő diagnosztizálása és a legmegfelelőbb kezelés kiválasztása a nemkívánatos események korlátozása érdekében.7
klinikai diagnózis
az RV gyakorlatilag a test bármely szervét érintheti, de általában a bőr és a perifériás idegek érintettek. Sok esetben a bőr vagy a perifériás idegek a betegek több mint 90% – ában vesznek részt. Bőr megnyilvánulásai RV a leggyakoribb típus, és közé tapintható purpura, csomók, fekélyek, és a digitális nekrózis. Ha bőrmegállapítások vannak jelen, gondosan meg kell keresni más szisztémás megnyilvánulásokat a vaszkulitikus megjelenés súlyosságának jellemzéséhez. A bőr bevonása más szervrendszer bevonása nélkül kedvezőbb prognózist hordoz.8
a bőr megnyilvánulásai után a következő leggyakoribb érintettségi terület a perifériás idegrendszer; ezt az állapotot vaszkulitikus neuropathiának nevezik. A disztális szimmetrikus szenzoros polyneuropathia, a disztális motoros vagy kombinált neuropathia, valamint a mononeuritis multiplex magában foglalja a perifériás idegrendszer megnyilvánulásainak tartományát. A mononeuritis multiplexnek három klinikai jellemzője van: aszimmetria, aszinkroniaés a disztális idegek iránti hajlandóság.1
az Aortitis az RV ritka szövődménye,az aorta-szelep elégtelenségének, aneurysmájának és szakadásának kialakulásával.1
a laboratóriumi vizsgálatok alátámaszthatják—de nem erősítik meg-a szisztémás RA vagy RV diagnózisát. A megállapítások magukban foglalhatják a krónikus gyulladás vérszegénységét, a vörösvérsejt-üledékképződés vagy a C-reaktív fehérje emelkedését, a poliklonális hipergammaglobulinémiát és az RA-hoz kapcsolódó autoantitesteket. A komplementszintek dinamikusan csökkenhetnek az aktív betegség során, és a gyulladásos paraméterekkel együtt hasznos nyomon követési információkat szolgáltathatnak. A fekély elhelyezkedése a hátsó lábakon vagy a lábszáron, megkülönböztetve a disztálisabb helyektől, segíthet megkülönböztetni az RV fekélyeket az érrendszeri elégtelenség egyéb forrásaitól.1
kezelési lehetőségek
az RV-ben szenvedő beteg kezelési megközelítéseinek meghatározásához elengedhetetlen annak a klinikai kontextusnak a megértése,amelyben az RA ezen extraartikuláris megnyilvánulása bekövetkezik. A legtöbb beteget pulzus kortikoszteroid terápiával kezelik más immunszuppresszív gyógyszerekkel együtt. Az RV kezelés agresszivitását általában a szervrendszer érintettségének mértéke határozza meg. A bőrt vagy a perifériás idegeket érintő enyhe RV kezelhető prednizonnal, metotrexáttal vagy azatioprinnel; a súlyosabb szervrendszeri érintettség nagyobb dózisú kortikoszteroidokkal és ciklofoszfamiddal vagy biológiai szerekkel történő kezelést igényelhet.1,9
a prednizon terápia elengedhetetlen a szisztémás gyulladás kezdeti csökkentéséhez. Az adagolás a gyulladás mértékétől és a szervrendszer érintettségének mértékétől függ. A tipikus adagolási tartományok 30-100 mg naponta kétszer kezdetekor. A központi idegrendszer érintettsége, az akut veseelégtelenség és az akut myocardialis infarctus olyan súlyos megnyilvánulások, amelyek IV kortikoszteroid terápiát és citotoxikus vagy biológiai szerek megfontolását igénylik. A ciklofoszfamidot és a prednizont történelmileg súlyos szisztémás RV esetekben alkalmazták, de jelentős toxicitást okozhatnak.1,9
enyhébb esetekben a metotrexát heti 10-25 mg orálisan vagy IM a választott DMARD a prednizonnal való párosításhoz. RA-ban jól tanulmányozták, csökkenti az eróziós ízületi gyulladást és a szisztémás gyulladást, és RA vasculitisben való alkalmazását a jelentések alátámasztják. Az azatioprin egy másik tesztelt alternatíva napi 50-150 mg-os adagban, osztott napi adagokban. Ügyelni kell arra, hogy az adagot a vérkép és a májvizsgálat alapján titrálják.1,10 Mikofenolátot is alkalmaztak napi kétszer 1000-2000 mg dózisban.
néhány klinikai bizonyíték alátámasztja a biológiai anyagok (daganatellenes nekrózis faktor gyógyszerek) használatát a refrakter RV-ben, míg más jelentések felvetették a biológiai anyagok és az RV közötti okozati összefüggések kérdését. A más kezelésekkel szemben rezisztens súlyos RA nagyobb valószínűséggel teszi szükségessé a biológiai szerrel történő kezelést, és nagyobb valószínűséggel vezet RV-hez, de a két feltétel nem lehet ok-okozati összefüggésben.11
a jelentések három olyan rituximab esetet is leírnak, amelyet sikeresen alkalmaztak az RV kezelésére. A rituximabot, egy anti–B-sejtes monoklonális antitestet sikeresen alkalmazták magas szintű autoantitestek, komorbid neutropenia vagy májbetegség esetén. Két 500 mg-os infúzió formájában adják be 14 napos időközönként. A magas rheumatoid faktor és ciklikus citrullinált peptid antitest titerek RV-ben való kimutatása és a sikeres kezelés során megfigyelt csökkenések elméleti támogatást nyújtanak a rituximab alkalmazásához. Alkalmazását a szisztémás vasculitis más típusaiban, köztük a Wegener granulomatosisban fellépő hatékonyság új bizonyítékai is alátámasztják.12
klasszikusan az RV gyulladásos érrendszeri folyamat; ezért az ateroszklerotikus betegség hagyományos kockázati tényezőinek agresszív kezelése erősen ajánlott. A dohányzás abbahagyását is javasolni kell. Fontos a magas vérnyomás és a koleszterinszint kezelése.13
következtetés
beszámoltak arról, hogy az RV az RA legsúlyosabb szövődményei közé tartozik. A hagyományos terápiák mellett az újabb RA kezelések, beleértve a biológiai terápiákat is, a potenciális terápiás lehetőségek szélesebb skáláját kínálják; a kezelés irányítására azonban nem léteznek kontrollált vizsgálatok. Összességében a betegség megnyilvánulása, a szervek érintettségének súlyossága és a szövetek megerősítése kezelési döntésekhez vezethet. Az új genetikai felfedezések, kórszövettani és immunológiai vizsgálatok, valamint a biológiai anyagokkal kapcsolatos jelenlegi klinikai tapasztalatok ígéretet tesznek az RV megelőzésére és kezelésére. Mindenesetre az RV diagnózisát általában biopsziával vagy angiográfiával erősítik meg az immunszuppresszív terápiák megkezdése előtt. A gyógyszerészek egyedülálló helyzetben vannak, hogy tájékoztassák a betegeket az RV szövődményeiről, és tanácsot adjanak nekik, hogy tartsák be a gyógyszeres kezelésüket, és jelentsék a szokatlan nemkívánatos hatásokat orvosuknak vagy gyógyszerészüknek.
1. Bartels CM, Bridges AJ. Rheumatoid vasculitis: eltűnő fenyegetés vagy új kezelés célpontja? Curr Rheumatol Rep. 2010;12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. A perivaszkuláris infiltrátumok diagnosztikai értéke izombiopsziás mintákban a rheumatoid vasculitis értékeléséhez. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. A HLA-C3 és a dohányzás összefüggése vasculitissel rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Arthritis Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. az extraartikuláris megnyilvánulások epidemiológiája rheumatoid arthritisben. Scand J Reumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. szisztémás rheumatoid vasculitis: áttekintés. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal a, et al. A rheumatoid vasculitis prevalenciájának csökkenése az amerikai veteránok körében: retrospektív keresztmetszeti vizsgálat. Arthritis Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ‘ Fallon WM, Crowson CS, et al. Az extraartikuláris betegség megnyilvánulásainak előfordulása túlzott mortalitással jár a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek közösségi alapú kohorszában. J Reumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara a, Suzuki a, Miyakawa S. a bőr vasculitis klinikai és kórszövettani spektruma rheumatoid arthritisben. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Intravénás ciklofoszfamid plusz metilprednizolon szisztémás rheumatoid vasculitis kezelésében. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Orális metotrexát terápia krónikus rheumatoid arthritis fekélyek kezelésére. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. PU ons x, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Daganatellenes nekrózis faktor kezelés rheumatoid arthritishez társuló refrakter szisztémás vasculitisben szenvedő betegeknél. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ és mtsai. A B-limfocita stimulátor keringő szintje rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél rituximab-kezelést követően: kapcsolat a B-sejtek kimerülésével, keringő antitestekkel és klinikai relapszussal. Arthritis Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Dohányzás és rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2001;31:146-159.