| cikk információ | ||
|---|---|---|
| Kategória: | emberi viselkedés | 
|
| tartalom forrása: | SKYbrary | 
|
| tartalom ellenőrzés: | SKYbrary |
|
leírás
az emberi elme esendő, és a hiba számos okból következhet be, például egy rosszul hallott üzenetből, memóriacsúszásból vagy a helyzet helytelen értékeléséből.
a hiba különösen valószínű bizonyos körülmények között, különösen akkor, ha nyomás nehezedik egy feladat gyors elvégzésére (például az indulás felgyorsítása vagy vészhelyzet vagy rendellenes helyzet esetén), de normál mindennapi helyzetekben is előfordulhat.
a légi közlekedésben előforduló hibák súlyos következményekkel járhatnak, és ahol csak lehetséges, a keresztellenőrzési eljárást alkalmazzák a hibák kiküszöbölésére.
keresztellenőrzés és a pilóta
a keresztellenőrzési folyamat a pilóta feladatainak létfontosságú eleme, különösen olyan többszemélyzeti helyzetben, amikor a két pilóta szerepét a pilóta repülése és a pilóta nem repülése határozza meg. A pilot Not Flying (PNF) – más néven Pilot Monitoring-felelős a Pilot Flying (PF) légijármű-irányításával kapcsolatos tevékenységek és tudatosság nyomon követéséért.
míg a PNF felügyeleti szerepe nem korlátozódhat a hajózószemélyzet feladatainak meghatározott részeire, a vállalati Sop-oknak tartalmazniuk kell a keresztellenőrzendő meghatározott intézkedések minimális listáját, például:
- az egyik pilóta kiszámítja a repülőgép teljesítményét, és tömeg-és egyensúlyszámításokat végez; a másik pilóta szorosan figyelemmel kíséri, keresztellenőrzi vagy megismétli a számításokat.
- a hajózószemélyzet valamely tagja által (kivételes esetben) készített rakomány-és burkolólapot az elfogadás előtt érdemi keresztellenőrzésnek kell alávetni.
- az ATC-engedélyeket általában mindkét pilóta figyelemmel kíséri, és az ebből következő lépéseket, beleértve az egyik pilóta által végrehajtott visszacsatolást, a másik megerősíti/ellenőrzi.
- az olyan berendezések beállításait, mint a magasságmérő nyomásbeállításai, a törölt magasság, a frekvenciaváltás és a navigációs útvonalak, az egyik pilóta állítja be, a másik pedig ellenőrzi.
- a meghatározott stabilizált megközelítési kapuknak, valamint a számított Referenciasebességeknek és az AFM-korlátozásoknak való megfelelés
keresztellenőrzés és a vezérlő
a keresztellenőrzés ugyanolyan fontos az ATCO számára, és két elemből áll:
a pilóták műveleteinek Keresztellenőrzése
ahol lehetséges, a vezérlőnek figyelemmel kell kísérnie a pilóta tevékenységét, vagy hivatkozás a radarképernyőre vagy vizuális megfigyeléssel, az utasítások helyes betartásának biztosítása érdekében.
az, hogy az irányító milyen mértékben tudja ellenőrizni a pilóták műveleteit, a munkaterhelésétől függ; azonban minden erőfeszítést meg kell tenni annak érdekében, hogy ez olyan helyzetekben történjen, ahol hiba valószínűsíthető. Például, amikor a pilóták egy repülőgép üzemképtelenségével foglalkoznak, vagy amikor a pilóta tapasztalatlannak, zavartnak vagy korlátozott nyelvi képességűnek tűnik. Különleges példa arra a helyzetre, amikor a radarral vagy közvetlenül végzett megfigyelés elősegítheti a biztonságot, a kiadott VFR-engedélyek végrehajtása a légtérben, mint például a D osztály; ebben a helyzetben az IFR-forgalommal szembeni elválasztás elvesztése az IFR-légi jármű hajózószemélyzetének rossz helyzetismerete miatt következhet be, akik tévesen feltételezhetik, hogy részesülnek az ATC által vezérelt elválasztásból a VFR-forgalomtól, valamint az egyéb IFR-forgalomtól.
az irányítóknak különös figyelmet kell fordítaniuk a légi járműveknek a kifutópályák hotspotjai közelében, a földön történő manőverezésére, valamint az egymást keresztező kifutópályák egyidejű használata esetén a levegőben esetlegesen felmerülő konfliktusokra, és ez magában foglalja az egymást keresztező megközelítést, a megszakított megközelítést vagy a repülési útvonalakról való felszállást.
a rendszer támogatása segíthet a vezérlőknek a feladat végrehajtásában. Erre példák a különböző felügyeleti eszközök, például egy potenciális vagy tényleges szint mellszobra, vízszintes eltérés, az S mód kiválasztott szintjének lefelé irányuló linkje stb. Mindazonáltal az adatkezelőknek tisztában kell lenniük azzal, hogy az ilyen eszközök nem helyettesíthetik a meglévő ATC eljárásokat.
a kollégák tevékenységének összevetése
a keresztellenőrzés az ATC asszisztens feladatainak normális része, ha ezek léteznek; máskülönben az adatkezelők ritkán rendelkeznek szabad kapacitással más adatkezelők feladatainak figyelemmel kísérésére, és az ilyen tevékenységektől nem várható el, hogy feladataik részét képezzék. Ennek ellenére a következő területek fontosak:
- ha egy szektorhoz két vezérlő van hozzárendelve, a légi járművekkel való kommunikációt általában a végrehajtó vezérlő végzi. A tervező vezérlő azonban figyeli a rádiócseréket is (a lehető legnagyobb mértékben), hogy észlelhessék az elévüléseket, a helytelen visszajelzéseket stb.
- a torony és a megközelítésirányító (vagy a torony és a földi irányító) szintén nem hivatalos, és személyes munkaterhelésnek van kitéve, figyelemmel kísérheti a másik vezérlő frekvenciáját, például annak biztosítása érdekében, hogy a megállapodás szerinti koordinációt megfelelően közöljék a légi járművel.
- az ágazatért felelősséget vállaló adatkezelők sok információval rendelkeznek, és a hibák vagy a felügyelet lehetősége nagy. A szolgálaton kívüli ellenőrnek az átadás után néhány percig figyelemmel kell kísérnie a helyettesítője tevékenységét annak biztosítása érdekében, hogy egyikük sem hagyta figyelmen kívül az uralkodó forgalmi helyzet egyik lényeges aspektusát sem, és hogy rendelkezésre álljon az esetlegesen felmerülő kérdések kezelésére;
- a tapasztalatlan ellenőrök vagy a pozíciójukban új ellenőrök egy ideig nem válhatnak teljes mértékben jártasak. Megfelelő mentori eljárásokat kell bevezetni mindaddig, amíg segítség nélküli teljesítményüket kielégítőnek nem ítélik.
- amikor az adatkezelő rendellenes helyzettel foglalkozik, pl. Repülőgép vészhelyzet vagy nagyon nagy sűrűségű forgalom, a szolgálaton kívüli irányítók bevonása a segítségnyújtáshoz fontos biztonsági háló lehet.
balesetek & események
a SKYbrary adatbázisban szereplő olyan események, amelyek a nem hatékony nyomon követést is magukban foglalják:
- A124, Zaragoza Spanyolország, 2010 (április 20-án 2010, a bal szárny egy Antonov Design Bureau An124-100, amely gurulás a park után egy éjszakai leszállás Zaragoza alatt rendező irányítása volt ütközés két egymást követő világítás tornyok a kötény. Mind a torony, mind a repülőgép bal szárnya megsérült. Az ezt követő vizsgálat az ütközést egy nem megfelelő állvány elhelyezésének és a megfelelő irányjelzések hiányának tulajdonította.)
- A306, környék London Gatwick, 2011 (január 12-én 2011, egy Airbus A300-600 által üzemeltetett Monarch Airlines egy utasszállító járat London Gatwick Chania, Görögország tapasztalt aktiválások az istálló védelmi rendszer után egy nem szándékos konfigurációs változás röviddel felszállás után, de a helyreállítás után, a repülés folytatódott a tervezett további esemény nélkül. A 347 utas nem sérült meg.)
- A310 / B736, útközben, Dél-Norvégia, 2001 (február 21-én 2001, a szint mellszobor 10 nm északra Oslo repülőtér egy hegymászó PIA A310 elvesztéséhez vezetett elválasztás egy SAS B736, amelyben válasz egy TCAS RA az A310 nem felel meg a valószínű aktiválás (leereszkedni). A B736 megkapta és helyesen cselekedett egy emelkedési RA-t.)
- A310, Irkutszk Oroszország, 2006 (július 8-án 2006, S7 Airlines A310 túllépte a kifutópálya leszállás Irkutszk nagy sebességgel, és megsemmisült, miután a kapitány rosszul kezelte a tolóerő karok, miközben megpróbálja alkalmazni fordított csak egy motor, mert a repülés folyik egy hátrameneti üzemképtelen. A vizsgálat megállapította, hogy a repülőgépet a baleseti repülésre úgy küldték el, hogy a bal oldali hajtóműfordító a MEL szerint engedélyezett módon deaktiválódott, de azt is, hogy az előző két repülést deaktivált jobb hajtóműfordítóval hajtották végre.)
- A310, Kartúm Szudán, 2008 (június 10-én 2008, A Sudan Airways Airbus A310 tett egy késő esti touchdown Kartúm és az intézkedések a tapasztalt személyzet később nem tudta megállítani a repülőgép, amely szolgálatban volt egy tolóerő hátrameneti üzemképtelen és zárva ki, a nedves kifutópályán. A repülőgép lényegében sértetlenül állt meg mintegy 215 méterrel a kifutópálya végén, miután sima talajon túlfutott, de üzemanyaggal táplált tűz ütött ki, amely akadályozta az evakuálást, és végül megsemmisítette a repülőgépet.)
- A310, Ponta Delgada Azori-szigetek Portugália, 2013 (március 2-án 2013, a személyzet egy Airbus A310 rosszul kezelte egy éjszakai hátszél touchdown Ponta Delgada után stabilizált ILS megközelítés repültek, és miután egy kezdeti ugrál, a pályán jelentősen megnőtt, és a fő futómű teljesen összenyomódott során a későbbi touchdown ami a farok sztrájk és jelentős kapcsolódó szerkezeti károkat. A helytelen kezelést az ajánlott ‘light bounce’ helyreállítási technikától való eltérésnek tulajdonították. Megállapítást nyert, hogy a futópálya reciprok (szélirányba történő) irányára nincs műszeres megközelítés, és ajánlást tettek az RNAV-eljárás rendelkezésre bocsátására.)
- A310, Bécs Ausztria, 2000 (július 12-én 2000, a Hapag Lloyd Airbus A310 nem tudta visszahúzni a futómű általában felszállás után Chania Hannover. A repülést folytatták a tervezett cél felé, de a nagyobb üzemanyag-égés miatt az útvonal elterelésének kiválasztását rosszul ítélték meg, és a felhasználható üzemanyag teljesen kimerült közvetlenül a tervezett Bécsi leszállás előtt. A repülőgép jelentős károkat szenvedett, amikor áramellátás nélkül érintette a repülőtér kerületén belül, de az utasok nem sérültek meg, és csak kisebb számban sérültek meg a későbbi vészkiürítés során.)
- A310, környék Abidjan Elefántcsontpart, 2000 (tovább 30 január 2000, egy Airbus 310 felszállt Abidjan (Elefántcsontpart) éjjel kötött Lagos, Nigéria majd Nairobi, Kenya. Harminchárom másodperccel a felszállás után a repülőgép az Atlanti-óceánba zuhant, 1,5 tengeri mérföldre délre az Abidjan repülőtér kifutópályájától. A balesetben 169-en meghaltak és 10-en megsérültek.)
- A310, környék Birmingham UK, 2006 (November 24-én 2006, egy A310 ereszkedett jelentősen alatt megtisztított magasság alatt radar vektoros megközelítés elhelyezése, ennek eredményeként a hajózószemélyzet nem állította be a QNH, ami szokatlanul alacsony volt.)
- A310, környék Moroni Comore-szigetek, 2009 (On 29 június 2009, egy Airbus A310-300, hogy egy sötét éjszakai vizuális körözési megközelítés Moroni lezuhant a tengerbe, és megsemmisült. A vizsgálat megállapította, hogy a végső hatás a légi jármű leállásával és megfelelő előzetes helyreállítási intézkedések hiányában következett be, és hogy ezt közvetlenül két különálló GWP-esemény előzte meg. Arra a következtetésre jutottak, hogy a körözési kísérlet rendkívül instabil volt, mivel a személyzet nem megfelelő cselekedetei és tétlenségei valószínűleg annak tulajdoníthatók, hogy fokozatosan túlterheltek az egymást követő figyelmeztetések és riasztások, amelyeket a repülőgép repülési útvonalának rossz kezelése okozott.)
- A310, környék Párizs Orly Franciaország, 1994 (szeptember 24-én 1994, a megértés hiánya az automatikus repülésirányítási módok, a személyzet egy Airbus A-310, vezetett egy teljes istálló. A repülőgépet visszaszerezték, majd további esemény nélkül leszálltak Párizs Orly.)
- A310, környék Quebec Kanada, 2008 (március 5-én 2008, egy Air Transat A310 – 300 véletlenül rosszul kezelte a hajózószemélyzet alatt és röviddel azután indulás Quebec és hatékony ellenőrzése a repülőgép átmenetileg Elveszett. Míg arra a következtetésre jutottak, hogy az irányítás kezdeti nehézségei a felszálláskor kezdődött zavarodottság következményei voltak, amely túlzott sebességgel történő felszálláshoz vezetett, majd ezt követően helytelen gazdálkodás és túlterhelés következett be, az ezt követő nem megfelelő meredek leereszkedést a szomatogravikus illúzió hatásának tulajdonították a légi járművek helyzetszabályozásával kapcsolatban, különös tekintettel a sebességre.)
Továbbiak
további olvasmányok
- ellenőrző listák és ellenőrzés A pilótafülkében: Miért nem sikerül néha a kritikus védekezés, 2010. július
- Gyakorlati útmutató a repülési útvonal megfigyelésének javításához, November 2011
UK CAA
- Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA dokumentum 2013/02.
Repülésbiztonsági Alapítvány Alar tájékoztató Megjegyzések: