spondylitis ankylopoetica: a radiográfiai részvétel mintái–az elfogadott elvek újbóli vizsgálata 769 betegből álló kohorszban

Bevezetés

a spondylitis ankylopoetica (AS) az axiális csontváz krónikus gyulladásos betegsége, beleértve a sacroiliac ízületeket (1). A radiográfiai minták természettudománya az AS-ben kevéssé ismert, az AS természettudományát értékelő korábbi radiográfián alapuló vizsgálatok pedig ellentmondásos adatokat mutattak. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy újra megvizsgálja a radiográfiai részvétel mintáit az AS-ben egy nagy, jól jellemzett kohorszban, amely beiratkozott az Ankilozáló Spondylitis vizsgálat eredményeinek prospektív vizsgálatába (2-4).

anyagok és módszerek

vizsgálati alanyok

ezt a prospektív vizsgálatot az egyes részt vevő intézmények intézményi felülvizsgálati testületei jóváhagyták, és minden beteg írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta. Az ebben a vizsgálatban vizsgált betegek egy öt intézménybe beiratkozott nagy kohorsz részét képezték az AS érzékenységének és súlyosságának genetikai kockázatának jellemzésére. A betegeket a kutatók klinikáiból, helyi reumatológusokból, betegtámogató és érdekképviseleti csoportokból, valamint a közösségből toborozták hirdetésekkel (2-4). A beiratkozás 2002 februárja és 2009 januárja között történt. Az ebbe a kohorszba bevont összes beteg 18 éves vagy annál idősebb volt, és olyan betegségben szenvedett, amely megfelelt az AS módosított New York-i kritériumainak. A módosított New York-i kritériumokat 1984-ben javasolták; a definite AS diagnosztizálása akkor történik, amikor a sacroiliitis fokozat 2 vagy annál nagyobb kétoldalúan vagy 3 vagy annál nagyobb egyoldalúan egy klinikai kritérium jelenlétében (5). A klinikai kritériumok között szerepelt az alsó hátfájás és a merevség több mint 3 hónapig, amely javul a testmozgással, de nem pihenéssel, az ágyéki gerinc korlátozása a sagittális és frontális síkban, valamint a mellkas tágulásának korlátozása az életkorra és a nemre korrigált normál értékekhez képest (6).

minden beteg kiterjedt személyes és kórtörténeti kérdőívet töltött ki. A betegek klinikai értékelésen estek át, amely magában foglalta a fizikális vizsgálat minden helyszínen egy tanulmányi reumatológus (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). A beiratkozáskor gyűjtött klinikai adatok közé tartozott az életkor, a nem, az etnikai hovatartozás, az iskolai végzettség, a családi állapot, a dohányzás története (jelenlegi vagy volt dohányos vagy nem dohányzó), valamint a komorbid egészségi állapotok. Az összegyűjtött további adatok között szerepelt az AS időtartama, az AS tünetek megjelenésekor tapasztalt életkor, az AS családi anamnézise első fokú rokonnál, gyulladásos bélbetegség, iritis, teljes csípőízületi artroplasztika és humán leukocyta antigén (HLA)-B27 státusz. Nem összpontosítottunk a résztvevők korábbi kezeléseire, mert nem ismert, hogy a kezelés befolyásolja a radiográfiai részvétel súlyosságát (7,8). A kohorszba 769 beteg (556 férfi, 213 nő; átlagos életkor, 47,1 év; tartomány, 18-87 év) tartozott, akik közül 622 (81%) fehér volt. Az 556 férfi átlagéletkora 48 év volt (tartomány, 18-87 év), a 213 nő átlagéletkora pedig 45 év (tartomány, 18-80 év). Az AS kezdetekor az átlagos életkor 23,8 év volt, az AS átlagos időtartama pedig 23,3 év. A HLA-B27 663 betegnél (86,2%) volt jelen, és iritisről 267 betegnél (34,7%) számoltak be. A betegek 38 (4, 9%) esetében gyulladásos bélbetegségről számoltak be. A Bath spondylitis ankylopoetica Radiology Index (BASRI) gerinc pontszámának mediánja 7, a Basri lumbális és cervicalis gerinc pontszámának mediánja egyaránt 2 volt.

radiográfiai Értékelés

röntgenfelvételeket kaptak minden betegnél a beiratkozás idején. A képek között szerepelt a medence anteroposterior képe, az ágyéki gerinc anteroposterior és laterális képei, valamint a nyaki gerinc laterális képe. Ezeket a képeket egyszerre néztük át. A röntgenfelvételeket egyetlen alspecialitással képzett radiológus (T. J. L., 20 éves tapasztalattal rendelkezik a mozgásszervi képalkotásban) a BASRI pontszámok felhasználásával. A radiológus vak volt minden klinikai adatra, beleértve a betegség súlyosságát és hosszát. A Sacroiliac ízületeket az 1966-ban megállapított New York-i kritériumok szerint osztályozták (9), amelyek a sacroiliitis öt fokozatát írják le 0-tól 4-ig (0 = nincs betegség, 1 = gyanús a betegségre, 2 = minimális betegség, 3 = mérsékelt betegség és 4 = súlyos betegség). Minden betegnek sacroiliitis pontszáma volt 2 vagy magasabb kétoldalúan vagy 3. fokozat vagy magasabb egyoldalúan, megfelel az AS módosított New York-i kritériumainak. A sacroiliacalis ízületek változásainak szimmetriáját a jobb és a bal sacroiliacalis ízületek közötti fokozatok különbségének kiszámításával vizsgáltuk.

az ágyéki gerincet úgy határozták meg, hogy a T12 alsó határától az S1 felső határáig terjed, a nyaki gerinc pedig a C1 alsó határától a C7 felső határáig terjed. Az ágyéki és a nyaki gerincet külön osztályozták 0-tól 4-ig terjedő skálán (0 = nincs változás; 1 = nincs határozott változás; 2 = az erózió, a négyzet vagy a szklerózis bármilyen jele, szindesmofitákkal vagy anélkül, egy vagy két csigolyán; 3 = syndesmophytes három vagy több csigolyán, két csigolyát érintő fúzióval vagy anélkül; és 4 = három vagy több csigolyát érintő fúzió) (1-3.ábra). A BASRI gerinc pontszám a jobb és bal sacroiliac ízületek, az ágyéki gerinc és a nyaki gerinc átlagos pontszámainak összege, és lehetséges tartománya 2-12 (10). A csípőket 0-tól 4-ig terjedő skálán osztályoztuk (0 = nincs változás ,1 = fokális ízületi tér szűkítése, 2 = kerületi ízületi tér szűkítése > 2 mm, 3 = kerületi ízületi tér szűkítése 2 mm vagy csont-csont alkalmazás < 2 cm, és 4 = csont deformitás vagy csont-csont alkalmazás 2 cm) (11). Ebben a vizsgálatban a legsúlyosabban érintett csípő BASRI pontszámát használták.

ábra 1:

Ábra 2:

3. ábra:

a gerinc érintettségének különböző régióinak összehasonlításakor a betegeket úgy határoztuk meg, hogy a nyaki gerinc Basri-pontszáma legalább két fokozattal magasabb volt, mint az ágyéki gerinc BASRI-pontszáma (pl. nyaki gerinc BASRI pontszám/ágyéki gerinc BASRI pontszám, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, vagy 2/0). Az ágyéki-domináns érintettséget akkor határozták meg, amikor az ágyéki gerinc BASRI pontszáma legalább két fokozattal magasabb volt, mint a nyaki gerinc BASRI pontszáma (pl, 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, vagy 0/2). Meghatároztuk az egyenlő nyaki és ágyéki érintettséget, amikor a BASRI pontszámok azonosak voltak mindkét gerinc régióban (pl. 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 vagy 0/0). Azokat a betegeket, akiknek a cervicalis és lumbalis BASRI pontszáma egy fokozatban különbözött, kizárták ezekből az elemzésekből, hogy az összehasonlításhoz elkülönültebb csoportokat biztosítsanak.

ötven beteget választottak ki számítógéppel generált egyszerű véletlenszerű mintaként, helyettesítés nélkül az intraobserver megbízhatóságának értékeléséhez. E betegek harminckettője (64%) férfi volt. Az AS időtartamának mediánja 22,1 év volt (tartomány, 2-48 év), a BASRI gerinc pontszámának mediánja 6 volt (tartomány, 2-12), és 22 (44%) betegnél volt röntgenfelvétel a csípő érintettségéről. Minden tulajdonság szorosan hasonlított az egész kohorsz tulajdonságaihoz.

statisztikai elemzés

kiszámítottuk az egyes radiográfiai jellemzők gyakoriságát a kohorszra összességében és az AS időtartamának megfelelően meghatározott alcsoportokra 10 éves lépésekben. Az AS időtartamát az AS tartós izom-csontrendszeri tüneteinek megjelenése és a röntgenfelvételek időpontja közötti évek közötti különbségként számították ki. Néhány kérdésre az elemzést a klinikailag releváns alcsoportra korlátoztuk. Például annak megvizsgálására, hogy a nők nagyobb valószínűséggel voltak-e a férfiaknál méhnyak-domináns részvétel, az elemzést 20 éves vagy annál idősebb betegekre korlátoztuk AS, hogy elegendő idő álljon rendelkezésre a gerinc érintettségének helyeiben mutatkozó különbségek nyilvánvalóvá váljanak (12). Ordinális logisztikai regressziót használtunk annak tesztelésére, hogy a nők és a férfiak különböznek-e a méhnyak-domináns, az ágyéki-domináns vagy az egyenlő ágyéki és nyaki részvétel valószínűségében, igazodva az életkor, az etnikai hovatartozás (fehér versus “egyéb”), a HLA-B27 jelenléte, a dohányzás állapota és az iritis története. A medián regressziót használtuk a BASRI gerinc és a csípő pontszámok közötti összefüggés tesztelésére, igazítva az életkor, a nem, az etnikum és az AS kezdetének életkorának lehetséges zavaróit. A medián regresszió eredményei a BASRI gerinc középértékének korrigált becslését adták a betegek számára a csípőízületi gyulladás súlyosságának minden szintjén (0-4 fokozat). A modelleket megismételtük az AS időtartamának (folyamatos változóként) felhasználásával az életkor helyett. Az AS kora és időtartama erősen korrelált, ezért a kollinearitás miatt nem lehetett együtt szerepeltetni ugyanabban a modellben. Az elemzéseket szoftver segítségével végeztük (SAS, 9.2 verzió; SAS Intézet, Cary, NC). P <.A 05-ös értéket jelentős különbségnek tekintették.

eredmények

sacroiliacalis ízületi érintettség

bilaterális szimmetrikus sacroiliacalis ízületi érintettséget a betegek 80,2% – ánál figyeltek meg már az AS első évtizedében (1.táblázat). Az összes betegség időtartamára összesen 662 beteg (86,1%) mutatott kétoldalú szimmetrikus sacroiliitist. Jelentős aszimmetriát (két vagy több fokozat különbségét a jobb és a bal sacroiliacus ízületek között) ritkán észleltek, még az AS korai szakaszában is.

1. táblázat a Sacroiliitis fokozatok különbsége a jobb és a bal Sacroiliac ízületek között az AS évtizede szerint

jegyzet.—Az adatok a betegek száma, zárójelben százalékokkal.

a gerinc érintettségének progressziója

a betegek 19,4%-ánál, illetve 29,5% – ánál fordult elő lumbális dominancia az AS 1.és 2. évtizedében (2. táblázat). A lumbális és cervicalis tüskék BASRI-pontszáma 0 (nincs radiológiai változás) az “egyenlő” kategóriába került, míg az egy fokozatú különbségekkel rendelkező betegek adatait törölték az összehasonlításból. Az AS teljes időtartama alatt a betegek 66,7% – ának volt egyenlő ágyéki és nyaki érintettsége. A nyaki domináns érintettséget 5-ben figyelték meg.A betegek 2% – a Korán.

2. táblázat nyaki-és ágyéki-domináns betegség az AS évtizede szerint

jegyzet.—Az adatok a betegek száma, zárójelben százalékokkal. Az egy fokozatonként eltérő cervicalis és lumbalis BASRI pontszámokat kizárták ebből az elemzésből.

nemi asszociáció cervicalis érintettség

a cervicalis és lumbalis dominancia érintettség gyakoriságát 277 férfi és 86 nő esetében számították ki az AS-ben szenvedő betegeknél több mint 20 éve. Ez a számítás a priori korlátozódott a betegség hosszabb időtartamú résztvevőire, mivel a méhnyak túlsúlya nem gyakran figyelhető meg a korai as-ben (12). Az elemzésből kihagyták azokat a betegeket, akiknél a cervicalis és lumbalis prevalencia egyfokozatú eltérést mutatott. A méhnyak domináns érintettségét 19-ben figyelték meg.A férfiak 9% – A és a nők 16% – a több mint 20 éve. Lumbális dominanciát a férfiak 15,5% – ánál és a nők 13% – ánál figyeltek meg az AS-ben több mint 20 éve (3.táblázat). Az eredmények nem változtak, ha a lehetséges zavarók nemi különbségeihez igazították. Az életkor, az etnikai hovatartozás, az iritis, a HLA-B27 jelenléte és a dohányzási státusz kiigazítása után a férfiaknak és a nőknek hasonló esélyük volt a méhnyak-domináns érintettségre (korrigált esélyhányados férfiak vs nők = 1,24; 95% – os konfidencia intervallum : 0,67, 1,88; P = .66). Az életkor helyett az AS időtartamának kiigazítása után az eredmények hasonlóak voltak (korrigált OR = 1, 11; 95% CI: 0, 67, 1, 86; P = .68). Ebben a modellben az AS időtartama nem volt összefüggésben a méhnyak-domináns betegség valószínűségével (korrigált vagy = 0,995 az AS évente; 95% CI: 0,97, 1,02; P = .67), de a csoport azokra korlátozódott, akiknek 20 vagy több éve van AS.

3. táblázat a nyaki – és ágyéki-domináns érintettség gyakorisága nemek szerint

jegyzet.—Az adatok a betegek száma, zárójelben százalékokkal. Ez az elemzés az AS-ben szenvedő betegekre korlátozódott 20 vagy több év. P = .56 az ágyéki, az egyenlő és a nyaki betegség túlsúlyának összehasonlítása a férfiak és a nők között; P = .88 a férfiak és nők izolált nyaki érintettségének összehasonlítására.

*az izolált nyaki érintettséget 3 vagy annál nagyobb nyaki gerinc pontszámként határozták meg, az ágyéki gerinc pontszámával együtt 0 vagy 1.

megvizsgáltuk az izolált nyaki érintettség nemi különbségeit is, nyaki gerinc pontszámként definiálva 3 vagy annál nagyobb, az ágyéki gerinc pontszámával együtt 1 vagy 0. Az izolált nyaki érintettség ritka volt, de az AS-ben szenvedő férfiak 6,5% – ánál több mint 20 éve volt izolált nyaki érintettség, szemben a nők 7% – ával (3.táblázat). Az életkor, az etnikai hovatartozás, az iritis, a HLA-B27 jelenléte és a dohányzási státusz változása nem változtatta meg az összefüggést (korrigált vagy férfiak vs nők esetében = 1,02; 95% CI: 0,37, 2,78; P = .97). Egy többváltozós modellben, amely az életkor helyett az AS időtartamához igazodott, az eredmények hasonlóak voltak. Az AS időtartama nem társult az izolált méhnyakbetegség valószínűségével (korrigált vagy = 0,97; 95% CI: 0,92, 1,03; P = .26) Az AS-ben szenvedő betegek körében 20 vagy több évig.

progresszió a teljes Gerincfúzióig

a BASRI-pontszám 12-es gyakoriságát táblázatba foglalták AS-ben szenvedő betegeknél 30 vagy több évig. A teljes gerincfúzióig történő progresszió csak 34 (27,9%) betegnél volt megfigyelhető a 122 beteg közül, akiknek a betegség időtartama 30 és 40 év között volt (átlagéletkor 56,1 év, 7.1), és csak 46 (42,6%) 108 beteg a betegség időtartama 40 vagy több év (átlagéletkor, 65,6 év 6,4). A teljes BASRI gerinc pontszám intraobserver megbízhatósága az 50 beteg legalább 3 hónapos különbséggel végzett röntgenfelvételeinek két leolvasása alapján 0,987 volt (95% CI: 0,98, 0,991).

a csípőízületi gyulladás és a gerinc érintettsége közötti összefüggést

a BASRI gerinc középértékeit a legsúlyosabban érintett csípő súlyossága szerint hasonlították össze (4.táblázat). Kiigazítatlan elemzésekben a BASRI gerinc medián pontszáma magasabb volt a magasabb csípőpontszámú betegek körében. Az AS időtartamához igazodva a 2, 3 vagy 4 csípőpontszámú betegeknél (BASRI csípő pontszám 2 = kerületi ízületi tér szűkülése > 2 mm, 3 = kerületi ízületi tér szűkülése 2 mm, vagy a csont-csont elhelyezkedése < 2 cm, 4 = csontdeformitás vagy csont-csont elhelyezkedése 2 cm) a BASRI gerincpontjainak mediánja több mint két ponttal magasabb volt, mint a 0 csípőpontszámú betegeké. Az eredmények hasonlóak voltak a további kiigazítás után szex, etnikum, valamint az AS kezdetének kora. Az AS megnövekedett időtartama rosszabb BASRI gerinc pontszámokkal is társult (becslés, 0,15 évente ).

4. táblázat a BASRI gerinc pontszámainak mediánja és a Basri gerinc pontszámainak medián különbsége a legrosszabb csípő pontszámának megfelelően

jegyzet.- A zárójelben szereplő adatok 95% CIs.

megbeszélés

eredményeink azt mutatják, hogy a betegek többsége szimmetrikus sacroiliitisben szenved még az AS korai szakaszában is. Ez a megfigyelés megerősíti Helliwell et al (13), aki összehasonlította a röntgenfelvételeket 91 klasszikus AS-ben szenvedő betegben hét reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegével, és megállapította, hogy az AS-ben szenvedő betegek 85% – ánál szimmetrikus sacroiliitis volt, szemben a reaktív ízületi gyulladásban szenvedők 43% – ával. A korábbi tanulmányokban megfigyeltekhez hasonló radiográfiai változásokat is találtunk (14), amelyek azt jelzik, hogy az ágyéki radiográfiai eredmények jellemzően megelőzik a nyaki leleteket. Adataink szerint a nyaki gerinc érintettsége csak 20 vagy több éves betegség után volt olyan nyilvánvaló. Az AS teljes időtartama alatt a legtöbb beteg egyenlő ágyéki és nyaki érintettséggel rendelkezett, bár az első 2 évtizedben tapasztalt “egyenlő” érintettség nagy része ágyéki vagy nyaki változások nélküli betegek eredménye volt. Amikor megvizsgáltuk az összes beteg adatait az összes betegség időtartama alatt, tendencia volt az ágyéki túlsúly felé a nyaki túlsúly felett (18,8% versus 14,5%). Brophy et al (12), egy 571 AS-ben szenvedő betegből álló Természettudományi megfigyelési kohorszban arról számoltak be, hogy több betegnél volt ágyéki részvétel, mint nyaki betegség a betegség időtartamának minden pontján a keresztmetszeti elemzés. Ezenkívül arról számoltak be, hogy a betegek 75% – ánál volt nyaki gerinc érintettsége, míg 85% – ánál volt ágyéki gerinc érintettsége 25 év betegség után, ami arra utal, hogy az ágyéki gerinc érintettsége megelőzheti a nyaki betegséget.

vizsgálatunkban mind a férfiak, mind a nők egyformán valószínűek voltak méhnyak-domináns részvétel. Az izolált nyaki érintettség nemi különbségeinek további vizsgálatakor a gyakoriságok hasonlóak voltak a nőknél és a férfiaknál. Eredményeink ellentétben állnak Resnick et al (15) eredményeivel, akik 98 határozott AS-ben szenvedő beteget vizsgáltak, és megállapították, hogy a nyaki gerinc radiográfiai változásai gyakoribbak a nőknél. Braunstein et al (16), az AS-ben szenvedő betegek kis csoportjában megjegyezte, hogy három nő és négy férfi volt nyaki érintettség. Ezek a megfigyelők nem találtak jelentős összefüggést a nyaki gerincbetegség és a női nem között. Tanulmányunkban, a szoros hasonlóság a százalékos férfiak és nők nyaki-domináns betegség (19.9% versus 16%) azt jelzi, hogy a statisztikai különbség hiánya nem a korlátozott teljesítmény miatt következik be. Nem világos, hogy miért különböznek eredményeink a nyaki gerinc bevonásával járó nemi asszociációk tekintetében a szakirodalomban leírtaktól, de ennek oka lehet a betegek kiválasztásának különbségei vagy a vizsgált minták reprezentativitása.

adataink azt mutatták, hogy a betegek kevesebb mint fele volt teljes gerincfúzió 40 vagy több éves betegség után. Ez a megfigyelés megcáfolja azt a korábbi hitet, miszerint az AS-ben szenvedő betegek többsége végül gerincfúziót fog tapasztalni betegségük során. Ez a megállapítás felveti a kérdést, hogy az AS valóban lineárisan progresszív betegség-e, hozzávetőlegesen 35% – os változással 10 évente, amint azt Brophy et al (12). Nem tudunk következtetéseket levonni a radiográfiai különbségekről, amelyeket a kezelés okozhat, mert a mai napig nincs olyan kezelés, amelyről ismert, hogy befolyásolja a radiográfiai részvétel súlyosságát az AS-ben (7,8).

végül, a BASRI csípő és a BASRI gerinc pontszámok közötti pozitív korreláció megállapításai megegyeznek a csípőbetegség erős összefüggésével, súlyosabb axiális érintettséggel a korábbi vizsgálatokban. Brophy et al (12,17) arról számolt be, hogy a csípő érintettsége a nyaki betegség markere és a hosszú távú súlyos betegség fő prognosztikai markere. Doran et al (18) Azt is megjegyezte, hogy a csípő radiológiai érintettsége jelentősen összefügg a gerinc radiológiai változásának magasabb pontszámával.

Vizsgálatunk erőssége a nagy, jól jellemzett kohorszban rejlett, amely lehetővé tette számunkra a radiográfiai részvétel mintáinak megfigyelését. A kohorsz elég nagy volt ahhoz, hogy az eredményeket az AS évtizede szerint rétegezzük, hogy megfigyeljük, hogyan változhatnak a bevonási minták az AS során. A vizsgálat azonban keresztmetszetű volt, és nem vonhatjuk le azt a következtetést, hogy az AS évtizedek során a bevonási minták evolúciójával kapcsolatos eredményeink ugyanazok lennének, ha a betegeket hosszirányban követték volna. A BASRI-t használtuk a radiográfiai változások osztályozására, mert betegségspecifikus, érvényes, egyszerű és gyors (10). Ennek a pontozási rendszernek az egyszerűsége miatt a BASRI nem vesz fel kisebb radiográfiai változásokat. A pontszám nem változik minden további erózióval vagy szklerózissal, és mindig 2.fokozatú marad, amíg két csigolya vagy három vagy több syndesmophytes nem azonosul (19). Tanulmányunkat egy megfigyelő használata korlátozta; a megbízhatóság azonban kiváló volt. A hagyományos röntgenfelvételek használata potenciálisan korlátozhatja a korai sacroiliitis kimutatását is, mivel a radiográfia nem olyan érzékeny, mint a mágneses rezonancia képalkotás a korai gyulladás kimutatásában (20).

összefoglalva, nem találtunk nemi különbséget a nyaki-domináns érintettség, de erős kapcsolat a csípő ízületi gyulladás és a rosszabb gerinc érintettség között. A longitudinális vizsgálatok évtizedek alatt ideálisak lennének az AS-ben szenvedő betegek radiológiai változásainak klinikai jelentőségének és természetes kórtörténetének további értékelésére.

szerzői hozzájárulások