egy 15 éves női versenyző tornász 3 hónapos anamnézissel jelentkezik a klinikán jobb oldali ágyéki hátfájás. Nem jelentett konkrét sérülést, de a fájdalom az idő múlásával súlyosbodott, és a 2 hét pihenés ellenére sem javult. A fájdalom súlyosbodik a hosszabbító manőverekkel, mint például a hátsó séták, a hátsó fejtetők és a hátsó kézrugók. A fájdalom éles minőségű, és nem sugárzik le a lábát. A jég, a hő és a gyulladáscsökkentő gyógyszerek nem segítettek. Tagadja a nyaki fájdalmat, a sántítást, az éjszakai fájdalmat, valamint a bél vagy a hólyag inkontinenciáját.
vizsga és munka
a fizikális vizsgálat az L4-L5 szint középvonalában tapintásra érzékenységet és ágyéki kiterjesztésű fájdalmat tár fel. A páciensnek pozitív 1-lábú hyperextension (Gólya) tesztje is van, amely fájdalomból áll, amikor felemeli a jobb lábát, a csípőre és a térdre hajlik, miközben kiterjeszti az ágyéki gerincét (1.ábra). 5/5 ereje van az alsó végtagjaiban kétoldalúan és szimmetrikus 2/4 patelláris és Achilles mély ínreflexek.
a sportoló fájdalmának lehetséges etiológiái közé tartozik a mechanikai (izom) hátfájás, sacroiliac diszfunkció, ágyéki lemez herniáció, spondylolysis és spondylolisthesis (táblázat).1 bár a mechanikus hátfájás a legvalószínűbb, a tornász meghosszabbításával járó fájdalom aggodalomra ad okot a spondylolysis spondylolisthesissel vagy anélkül történő lehetőségével kapcsolatban.
a FABER-teszt (a csípőt hajlítják, elrabolják és külsőleg forgatják, hogy értékeljék a fájdalom kialakulását az ipsilaterális sacroiliac ízületben) segíthet a sacroiliac közös részvétel értékelésében a tapintás és az ízület összenyomása mellett. Ennek a tornásznak nincs pozitív FABER-tesztje, ami kevésbé valószínűvé teszi a sacroiliac ízületi diszfunkciót. Disk herniation gyakran okoz fájdalmat előre hajlítás és ez a sportoló fájdalom rosszabbodik az ágyéki kiterjesztése, így lemez herniation kevésbé valószínű, és annak lehetőségét, spondylolysis több vonatkozó.
a lumbosacralis röntgenfelvételekből (anteroposterior és laterális nézetek) álló kezdeti diagnosztikai vizsgálat normális, ami kizárja a spondylolisthesist. A spondilolízis azonban nem mindig látható a röntgenfelvételen. Tekintettel erre a feltételre, és ennek a sportolónak a vágyára, hogy továbbra is részt vegyen a sportjában, a következő lépés a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) folytatása, amely megerősíti a jobb L5 csigolya spondilolízisét.
mi a spondylolysis?
a serdülőknél az ágyéki hátfájás leggyakoribb azonosítható etiológiája a spondylolysis. Egy nemrégiben készült tanulmány a spondilolízist azonosította az ágyéki hátfájással küzdő serdülő sportolók 30% – ában.2 egy másik tanulmány megállapította, hogy a lumbális hátfájás értékelésére jelentkező gyermekgyógyászati betegek 40% – ánál volt spondilolízis (az általános iskolások 9% – ánál, a középiskolások 60% – ánál és a középiskolások 32% – ánál volt spondilolízis).3 ebben a vizsgálatban minden spondilolízisben szenvedő beteg sportoló volt. A vizsgálatot Ortopédiai Klinikán végezték, de az Általános gyermekorvosoknak figyelembe kell venniük ezt a sérülést azoknál a betegeknél, akik derékfájás értékelésére jelentkeznek.
a spondylolysis a pars interarticularis stressztörése, amely a csigolyacsont egy része, amely a gerinc hátsó oldalán csatlakozik a facet ízületekhez (2.ábra). A spondilolízist általában az ágyéki gerincre gyakorolt krónikus stressz okozza, valószínűleg az ismétlődő ágyéki hiperextenzió és forgás miatt, amely nyírást és nyomóerőt okoz a pars interarticularis. Az esetek kis részében akut esemény okozhatja ezt a sérülést. A spondylolysis lehet egyoldalú vagy kétoldalú, és leggyakrabban az L5 szinten (az esetek 85-95% – ában), majd az L4 gyakoriságában következik be. A spondilolízis lehetséges, de sokkal kevésbé gyakori, magasabb ágyéki csigolyaszinteken.
az olyan sportokról, mint a torna, a tánc, a búvárkodás, a röplabda, az evezés és a futball (linemen) hagyományosan úgy gondolják, hogy nagy a spondylolysis kockázata. Azonban egy nemrégiben végzett, nem elit sportolókkal végzett tanulmány megállapította, hogy a baseball, a foci és a kosárlabda volt a legmagasabb prevalencia a férfiaknál, míg a torna, a menetelő zenekar és a softball volt a legmagasabb prevalencia a nőknél.2 egy másik New York-i tanulmány megállapította, hogy a foci, a kosárlabda, a lacrosse, a baseball, a tenisz és a futball a spondylolysis leginkább kapcsolódó sportok.4 fontos figyelembe venni a környező földrajzi területen közös sportokat.2 általánosságban elmondható, hogy a hátfájással küzdő serdülő sportolóknál nagyobb a spondylolysis prevalenciája, mint a nem sportolóknál.5
a serdülőkori növekedési spurt gyakori tényező ennek a sérülésnek a kialakulásában, mivel a megnövekedett növekedési sebesség további erőt fejt ki a gerincre a kiterjesztési tevékenységek során. A spondylolysishez spinalis deformitások is társulnak, mint például a kyphosis és a spina bifida occulta. Szoros combhajlító, valamint a gluteális és lumbális extensor gyengeség növelheti ennek a feltételnek a kockázatát.
a Spondylolisthesis a spondylolysis lehetséges szövődménye (3.ábra). Ez akkor fordul elő, ha kétoldalú spondilolízis van, 1 csigolya elülső transzlációjával (csúszásával). A spondylolistheseket a csigolyatest szélességének csúszása alapján osztályozzák. Az 1. fokozatú spondylolisthesis a leggyakoribb és legkevésbé súlyos, a csúszás mértéke kevesebb, mint a csigolyatest szélességének 25% – a. A 2. fokozat 25-50%; a 3.fokozat 50-75%; a 4. fokozat pedig a csigolyatest szélességének 75% – ánál nagyobb csúszás.
a spondylolysisban szenvedő betegek panaszkodhatnak a középvonal vagy az oldalsó hátfájásról, amely általában a kiterjesztéssel súlyosbodik. Szokatlan, hogy zsibbadás, bizsergés vagy sántítás panaszai vannak, de ezek akkor fordulhatnak elő, ha spondylolisthesis van jelen, és előrehalad a gerincvelőre.
diagnosztikai értékelés
az alapellátó orvosnak értékelnie kell minden olyan “vörös zászló” jelenlétét, amely aggályokat vethet fel rosszindulatú daganat vagy más aggasztó etiológia miatt, amely további munkát igényel. A vörös zászlók közé tartoznak a 4 évesnél fiatalabb tünetek; éjszakai fájdalom; a bél vagy a húgyhólyag inkontinenciája; láz; fogyás; malignitás története; vagy súlyos és súlyosbodó fájdalom.
mindaddig, amíg ezen tényezők egyike sem áll fenn, a megfelelő kezdeti vizsgálat AP-ből és laterális röntgenfelvételekből áll (4.ábra).6 a röntgenfelvételek spondylolysis jelenlétét mutathatják vagy nem. Az oldalnézet azonban értékeli a spondylolisthesis jelenlétét, ami azt jelzi, hogy kétoldalú spondylolysis van. Korábban az ágyéki gerinc ferde nézet röntgenfelvételeit ajánlották a “Scottie dog” jel keresésére. Ezek a nézetek azonban általában nem hasznosak, mivel spondylolysis jelenlétében is normálisak lehetnek. Tekintettel a hozzáadott érték nélküli további sugárterhelésre, 7 ezeket a ferde nézeteket általában már nem kapják meg.
ha a röntgenfelvételek teljesen normálisak, és nagy a klinikai gyanú a spondylolysisre vonatkozóan, célszerű megfontolni a kezelés megkezdését, amely magában foglalja a hosszan tartó pihenést és a fizikoterápiát. Sok sportoló alig várja, hogy visszatérjen a sporthoz, és a végleges diagnózis megtalálása a fejlett képalkotással hasznos lehet. A fejlett diagnosztikai képalkotás megválasztásában a gyakorlat eltér. Az opciók közé tartozik az MRI, a számítógépes tomográfia (CT), a csontszcintigráfia és az egyfoton emissziós számítógépes tomográfia.
a számítógépes tomográfia a legjobb módszer a csont megjelenítésére, és a spondylolysis diagnosztizálásának arany standardjának tekintik. Az MRI azonban egyre népszerűbb a kapcsolódó sugárzás hiánya miatt.8 Dhouib és munkatársai megállapították, hogy az MRI 81% – os érzékenységgel és 99% – os specifitással rendelkezik.9 bár a tipikus MRI protokollok általában a korong patológiájának értékelésére irányulnak, ami gyakoribb a felnőtt populációban, egy vékony vágású ferde szekvenciákat tartalmazó protokoll hasznos lehet a pars interarticularis megjelenítéséhez, hogy segítsen felmérni a spondylolysis jelenlétét ezen a helyen (5.ábra). Hasznos lehet a beteg számára legmegfelelőbb teszt megvitatása egy helyi radiológussal.
kezelési protokollok
a spondylolysis kezelése általában nagyon sikeres konzervatív kezeléssel. A kezdeti kezelés sarokkövei a pihenés, az aktivitás módosítása, a fizikoterápia és a fokozatos visszatérés az aktivitáshoz, amikor a sportoló fájdalommentes. A fizikoterápia kezelheti az alsó végtag rugalmatlanságát és az alapvető gyengeséget. Az egyik megközelítés az lehet, hogy megvárjuk, amíg a sportoló fájdalma csökken a fizikoterápia megkezdéséhez. Egy nemrégiben készült tanulmány azonban kimutatta, hogy a fizikoterápia korai megkezdése átlagosan 25 nappal csökkentheti a sporthoz való visszatérés idejét.10
egyes szolgáltatók a sportolókat merevítőbe helyezhetik, hogy rögzítsék a gerincet, hogy elősegítsék a csontos gyógyulást, de aggodalomra ad okot a hasi és a magizmok további gyengülése hosszabb immobilizációval. A merevítés alkalmazása a spondylolysis kezelésében vitatott. A nadrágtartók azonban felhasználhatók a fájdalom csökkentésére, lehetővé teszik a csontos gyógyulást, és kényelmesebbé teszik a beteget olyan tevékenységekkel, mint például az elhúzódó iskolai ülés. A csontos gyógyulás nem szükséges a tünetek megoldásához, mivel sok sportolónak rostos gyógyulása lehet, és továbbra is sikeresen visszatérhet a sportba fájdalommentesen.11 a sporthoz való visszatérés általában 3-6 hónapon belül érhető el, miután a sportoló fokozatosan hozzáadta a háthosszabbítás alapú tevékenységeket, és képes részt venni a sportjában hátfájás nélkül.
a szövődmények közé tartozik a spondylolisthesis kialakulása, ha a betegnek kétoldali spondylolysis van. Van egy kis progresszió kockázata, amely a serdülőkori növekedési roham körül a legmagasabb, amely általában a csontváz érettsége előtt következik be. Gerincsebészhez kell fordulni a 2. súlyossági foknál nagyobb spondylolisthesis, a spondylolisthesis mértékének jelentős változása vagy a konzervatív kezelés és a megfelelés ellenére 6 hónapnál hosszabb ideig tartó tartós tünetek esetén (6.ábra). Az olyan neurológiai tünetek kialakulása, mint a progresszív radiculopathia és a cauda equina szindróma, sürgősen gerincsebészhez kell fordulni.
prognózis a beteg számára
amikor a tizenéves sportolók panaszkodnak az ágyéki hátfájásról, amely az aktivitással súlyosbodik, a spondylolysis gyanújának magas indexének kell lennie. A gondos mérlegelés során figyelembe kell venni a diagnosztikai képalkotással végzett megfelelő további munkát és a kezelés menetét, amelynek sarokköve a pihenés, a fizikoterápia és a tevékenységhez való fokozatos visszatérés.
a legtöbb beteg nagyon jól kezeli a konzervatív kezelést, különösen rövid távon. Az elit férfi jégkorongozók kis csoportjának 96% – A tudott visszatérni az elit szintű játékba, átlagosan 8 hetes visszatéréssel.12 egy másik tanulmányban, amelyben telefonos nyomon követéssel végzett retrospektív áttekintés megállapította, hogy a legtöbb beteg (67%) képes visszatérni korábbi vagy magasabb sportszintjére, azonban a betegek 45%-a számolt be a tünetek megismétlődéséről hosszú távú nyomon követés és 34%-uk orvosi kezelést igényelt.10
nincs bizonyíték arra, hogy a sportban való részvétel növeli a spondylolisthesis progressziójának esélyét.
1. Kraft de. Lumbális és mellkasi gerinc. In: Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia sportorvosi Tanácsa, amerikai ortopéd sebészek Akadémiája; Harris SS, Anderson SJ Szerk. A fiatal athlete gondozása. 2. kiadás. Elk Grove Village, IL: Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer a, MacDonald J. a spondylolysis prevalenciája tüneti serdülő sportolókban: a sport kockázatának értékelése nem elit sportolókban. Clin J Sport Med. November 14, 2017. Epub a nyomtatás előtt.
3. Nitta a, Sakai T, Goda Y, et al. A tüneti ágyéki spondylolysis prevalenciája gyermekgyógyászati betegeknél. Ortopédia. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, gyártó PD, Grossman E, Widmann RF, Zöld DW. Sportos részvétel tüneti spondilolízisben szenvedő gyermekeknél a New York-i térségben. Med Sci Sport Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza M, et al. Az intenzív atlétikai aktivitás szerepe a strukturális ágyéki rendellenességekben tüneti alsó hátfájásban szenvedő serdülő betegeknél. Eur Gerinc J. 2016;25 (9): 2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Képalkotó gyermekkori spondylolysis: szisztémás áttekintés. Gerinc (Phila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Molnár R, Baldwin K, et al. A ferde nézetek hozzáadott értéket jelentenek a serdülők spondylolysis diagnózisában? J Csont Közös Surg Am. 2013; 95(10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford CH 3., et al. Jelenlegi bizonyítékok a gyermekkori ágyéki spondylolysis diagnosztikai képalkotó módszereiről: a Scoliosis Research Society jelentése bizonyítékokon alapuló Orvostudományi Bizottság. Gerinc Derform. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Az MR képalkotás diagnosztikai pontossága a lumbális pars defektus közvetlen megjelenítésére gyermekeknél és fiatal felnőtteknél: szisztémás áttekintés és metaanalízis. Eur Gerinc J. Szeptember 23, 2017. Epub a nyomtatás előtt.
10. Selhorst M, Fischer a, Graft K, et al. Hosszú távú klinikai eredmények és tényezők, amelyek előrejelzik a sportolók rossz prognózisát az akut spondolízis diagnózisa után: retrospektív áttekintés telefonos nyomon követéssel. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. A spondolylosis és az I. fokozatú spondylolisthesis nem operatív kezelése gyermekeknél és fiatal felnőtteknél: megfigyelési vizsgálatok metaanalízise. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.