Streptococcus bovis Endocarditis és összefüggése a krónikus májbetegséggel: alulbecsült kockázati tényező

absztrakt

a Streptococcus bovis a Lancefield osztályozás D csoportjába tartozó gram-pozitív kókuszok csoportját tartalmazza, amelyek az egészséges populáció 10% – ának bélflórájában, valamint a gyulladásos bélbetegségben vagy vastagbélrákban szenvedő betegek 29-55% – ában találhatók meg . A DNS-reasszociációs vizsgálatok alapján az S. bovis csoport új rendszertani osztályozását javasolták: Streptococcus gallolyticus az S. bovis I. biotípusra (S. bovis I) és Streptococcus infantarius (a közelmúltban átnevezték Streptococcus lutetiensis-re) és Streptococcus pasteurianus az S. bovis II/1 és II/2 biotípusára . Mivel azonban az új fajokat pontosan azonosító eljárások még nem kerültek általános használatba, az S. bovis i és az S. bovis II biotípus (S. bovis II) hagyományos nómenklatúráját fogjuk használni.

S. a bovist egyre inkább elismerik a fertőző endocarditis okaként Dél-Európában, de az Egyesült Államokban nem. Ennek a kialakuló állapotnak a jelenlegi ismerete azonban mind hiányosnak, mind ellentmondásosnak tűnik. Az S. bovis I, de nem az S. bovis II által okozott Endocarditis összefüggésbe hozható a gastrointestinalis malignitás alapjával . A szórványos jelentések azonban arra is utaltak, hogy az S. bovis I bakterémia vagy endocarditis májbetegséggel vagy neoplasztikus betegséggel társulhat a béltraktuson kívül .

a közelmúltban számos Kardiológiai Központ számolt be az S. bovis endocarditis klinikai jellemzőiről . Különböző körülmények között az S. bovis endocarditist vagy “viszonylag jóindulatú” betegségként írták le, magas embolikus kockázattal, de alacsony mortalitással, vagy “súlyos” állapotként, amely a csökkent embolikus kockázat ellenére magas halálozási arányhoz kapcsolódik . Sőt, a bélelváltozásokkal való elismert összefüggés mellett ezek a vizsgálatok nem vizsgálták az S egyéb hajlamosító körülményeinek lehetséges szerepét.

a Nápolyi Egyetemi Kórházban (Olaszország) kezelt, egymást követő fertőző endocarditisben szenvedő betegek prospektív értékelésének részeként megfigyeltük, hogy az S. bovis 2000 óta a második leggyakoribb endocarditis okozta kórokozó. Ennek megfelelően ebben a tanulmányban az S. bovis endocarditis epidemiológiai, mikrobiológiai és klinikai jellemzőit értékeltük egy sor olasz betegnél, akiket 1990 januárja és 2003 augusztusa között kezeltek. Különösen azt vizsgáltuk, hogy városunkban az S. bovis endocarditis csak gyomor-bélrendszeri elváltozásokkal vagy májbetegséggel jár-e, és hogy ez a kialakuló szívfertőzés hasonlít-e vagy agresszívebb lefolyású-e, mint az endocarditis, amelyet más, könnyen kezelhető streptococcus Fajok okoznak (például viridans csoport streptococcusok).

betegek és módszerek

minden beteg fertőző endocarditis kórházba a mi tercier care center prospektív módon értékelték azonosítani okozati kórokozók, antibiotikum érzékenység, szövődmények, és a kezelés hatékonyságát. A 199 egymást követő, 1990 januárja óta megfigyelt, határozott fertőző endocarditisben szenvedő beteg közül 30 (15,1%) volt S. bovis endocarditis. Az endocarditis diagnózisát az 1994 óta befogadott betegek Duke-kritériumai szerint végezték el, és ugyanazokkal a kritériumokkal vizsgálták felül azokat, akik korábban kórházba kerültek.

minden beteg átfogó szűrésen esett át, amely magában foglalta a vérkultúrákat (3-12 óra), az akut fázisú válaszvizsgálatokat, a teljes vérképet, valamint a biokémiai és virológiai értékeléseket, beleértve a hepatitis B vírus (HBV) és a hepatitis C vírus (HCV) markerek kimutatására szolgáló teszteket. Minden beteg esetében transthoracalis és / vagy transesophagealis echokardiográfiát, mellkasi radiográfiát és teljes hasi ultrahangvizsgálatot végeztek a kórházi kezelés első néhány napján.

embolikus eseményre utaló jelek és tünetek (pl. értékelték hirtelen neurológiai vagy látászavar, hasi fájdalom, vérvizelés, ischaemia a perifériás keringésben, mellkasi diszkomfort, hirtelen nehézlégzés). Azok a betegek, akiknél perifériás embolizáció gyanúja merült fel, vagy akiknél az antibiotikum-kezelés során a láz megismétlődött, CT-vizsgálaton vagy MRI-n, csont-vagy tüdőszcintigráfián, vaszkuláris echo-color Doppler-vizsgálaton vagy további hasi ultrahangvizsgálaton estek át, klinikailag javallt. A fő embolikus eseményeket az agyat, a lépet, a vesét, a szemet vagy a tüdőt érintő eseményeknek tekintették.

S-ben szenvedő betegek. a bovis I endocarditis kolonoszkópián esett át. A bélpolipokat szövettanilag értékelték, és az “előrehaladott adenoma” kifejezést a >1 cm átmérőjű adenomák számára fenntartották tubulovillous vagy villous szövettani leletekkel, magas fokú dysplasiával vagy korai carcinomával egyidejűleg .

a májcirrhosis diagnózisát klinikai és biokémiai vizsgálatok és ultrahangvizsgálat eredményei alapján állapították meg (durva minta, szabálytalan határok, bal lebeny hipertrófia és portális hipertónia). A baktériumokat hagyományos módszerekkel (Gram festéssel és kataláz teszteléssel) azonosítottuk, a fajok meghatározását pedig API 20 Strep (Biomonaconitrieux) alkalmazásával végeztük. Az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatokat Kirby-Bauer módszerrel végezték; a MIC és a baktericid koncentráció meghatározása mikrodilúciós módszerrel történt, az NCCLS irányelveinek megfelelően .

a statisztikai elemzéshez a folytonos változók közötti különbségeket, átlagértékként összefoglalva, sd, a tanuló t-tesztjével elemeztük, amikor normálisan eloszlik; egyébként a Mann-Whitney U teszt segítségével elemezték őket. A frekvenciák közötti különbségeket a (Z) segítségével elemeztük 62 teszt. A p értéke (o).Feltételezték, hogy a 05 A statisztikai szignifikanciát jelöli.

eredmények

harminc betegnél volt S. bovis endocarditis (28 esetben az S. bovis I, 2 esetben pedig az S. bovis II okozta). Ezen betegek és 169, nem S. bovis endocarditisben szenvedő beteg demográfiai és klinikai jellemzőit az 1.táblázat tartalmazza. Az életkor 58,6 év volt 62,4 év az S. bovis endocarditis csoportban és 46,0 év 17,0 év (P = .001) minden endocarditisben szenvedő beteg esetében. Megjegyzendő, hogy 23 (77%) 30 S. bovis endocarditisben szenvedő beteget figyeltek meg 2000 óta. Az S. bovis endocarditis prevalenciája 7% volt 1990-1999 között, 2000 óta pedig 25,3% volt. Az S. bovis endocarditisben szenvedő betegek adatait a 2.táblázat tartalmazza.

echokardiográfiai vizsgálatok. Huszonhét betegnek volt fertőzött natív szelepe, 3-nak pedig fertőzött protézis szelepe. A natív szelepfertőzés 27 esetéből 12 érintett mitrális és aorta szelepek, 8 érintett aorta szelepek, 4 érintett mitrális szelepek, 1 érintett aorta és tricuspid szelepek, és 2 érintett tricuspid szelepek. A 3 esetben a protézis szelep fertőzés érintett 2 aorta szelepek és 1 mitrális billentyű. A bivalvularis érintettséget gyakrabban figyelték meg S. bovis endocarditisben szenvedő betegeknél, mint más mikroorganizmusok által okozott endocarditisben szenvedőknél (13/30 vs .13/169; P <.001). Minden betegnek legalább 1 szelep vegetációja volt, 14-nek pedig 2 vegetációja volt. Kilenc betegnél repedt a billentyű.

Májértékelés. Krónikus májbetegséget figyeltek meg 17 (60,7%) 28 beteg S. bovis I endocarditis. A májbetegség 14 betegnél (12 HCV-betegségben és 2 HBV-betegségben) volt vírusfüggő, 2 betegnél etanollal való visszaéléssel társult, 1 betegnél pedig kriptogén volt (19 beteg). Egyik betegnek sem volt korábban kábítószerrel való visszaélése. Tizenegy betegnél májcirrhosis, 3 betegnél diffúz fibrosis, 3 betegnél krónikus hepatitis volt. A cirrhosisos betegek közül 1 (12. beteg) korábban részleges hepatectomián esett át hepatocelluláris carcinoma miatt, és 4 (4., 25., 26. és 28. beteg) dekompenzált cirrhosisban szenvedett ascitesszel a kórházba történő felvételkor.

a nem S. bovis endocarditisben szenvedő 169 beteg közül 26–nál figyeltek meg krónikus májbetegséget (15,3%; 25-nél volt HCV-betegség, 1-nél volt HBV-betegség); 3 betegnél volt májcirrhosis, és 14-nél előfordult injekciós gyógyszer. Így a krónikus májbetegségek előfordulása az S-ben szenvedő betegek körében. a bovis I endocarditis szignifikánsan magasabb volt, mint más etiológiájú endocarditisben szenvedőknél (60% vs .15,3%; P <.001).

kolonoszkópia értékelése. A S. bovis I endocarditisben szenvedő 28 beteg közül huszonhét kolonoszkópián esett át, polipokat pedig 14-ben találtak (52%). Egy beteg (9.beteg) súlyos klinikai állapotok (pangásos szívelégtelenség és többszörös embolizáció) miatt nem esett át ezen az eljáráson, és 7 nappal a kórházi kezelés után meghalt. A 14 adenomában szenvedő beteg közül 5-nek adenotubuláris polipja volt, 8-nak előrehaladott adenoma volt (közülük 4-nek több polipja volt), 1-nek pedig vastagbél adenokarcinóma volt. Négy betegnél (10., 17., 26. és 27. betegek) volt vastagbél-lézió és krónikus májbetegség (2. táblázat).

a 2 S. bovis II endocarditisben szenvedő beteg májfunkciója normális volt. Az egyik (6.beteg) kolonoszkópián esett át, és nem találtak bélelváltozásokat. Nagyon rossz fogászati állapota volt, ami a kórokozók lehetséges belépési portálja volt. A másik (18. beteg) egy 21 éves nő volt, gyulladt anális rhagádokkal.

embolikus események. Harmincnégy embolikus esemény fordult elő 22 (73,3%) 30 beteg (2.táblázat). Az embolikus események előfordulása az S. bovis endocarditisben szenvedő betegek körében magasabb volt, mint az egyéb etiológiájú endocarditisben szenvedők körében (22 a 30-ból, szemben a 68-mal a 169 betegből; P = .002). E 22 beteg közül az embolia az agyat 40,9% – ban, a lépet 27,3% – ban, mind a vesét, mind a tüdőt 9,1% – ban érintette. Nem figyeltek meg különbséget a perifériás embolizmusok eloszlásában az S. bovis endocarditisben szenvedő és a nem S. bovis endocarditisben szenvedő betegek között.

Embolizmusok már jelen voltak a felvételkor 14 (46,7%) 30 beteg közül. Kórházi emboliás események 18 betegnél (60%) fordultak elő a megfelelő antibiotikum-kezelés ellenére. Ezen embolikus események többségét a kezelés megkezdése után 8-21 nappal (15, 6 6, 8 nap) figyelték meg. Érdekes, hogy 9 kórházi embóliában szenvedő betegnek embolikus eseménye volt a felvétel előtt. Ezenkívül a kórházi kezelés során előforduló embolia gyakoribbnak tűnt a májbetegségben szenvedő betegek körében.

Diskitis. A felvételkor 7 S. bovis endocarditisben szenvedő beteg (23.3%) a diskitis jeleit és tüneteit mutatta, és 5 közülük súlyos embolikus eseményeket is tapasztalt a kórházi kezelés előtt. Ezzel szemben csak 1 beteg (akinek Staphylococcus aureus endocarditis volt) a 169 más szer által okozott endocarditisben szenvedő beteg közül vertebrális érintettség volt (P < .001). Érdekes, hogy a gerincbetegségben szenvedő 7 beteg esetében a diskitis tünetei voltak a betegség kezdeti klinikai megnyilvánulásai. A súlyos diskitisben szenvedő 16 beteg gerincének MRI-jét az 1. ábra mutatja.

antibiotikum érzékenységi vizsgálatok. Minden törzs érzékeny volt a penicillinre, az ampicillinre, a vankomicinre és a teikoplaninra. Számos antibiotikummal szembeni rezisztenciát figyeltek meg: A törzsek 73% – a rezisztens volt a tetraciklinre, 63%-a rezisztens az eritromicinre, 40% – a rezisztens a trimetoprim-szulfametoxazolra, 23% – a rezisztens a ciprofloxacinra, 17% – a rezisztens az ofloxacinra. Az aminoglikozidok közül a törzsek 57%-a rezisztens volt az amikacinnal szemben, 53% – UK rezisztens volt a tobramicinnel szemben, 13% – uk rezisztens volt a gentamicinnel szemben, 10% – uk rezisztens volt a netilmicinnel szemben; egyik esetben sem volt magas szintű rezisztencia. Huszonkettő (73%) 30 törzsből rezisztens volt a sztreptomicinnel szemben; ezek közül 6 (27%) magas szintű rezisztenciát mutatott (sztreptomicin MIC, >2000 mg/L).

kezelés. Tizennyolc beteget kezeltek kizárólag orvosi kezeléssel, 12-et pedig orvosi kezeléssel és műtéttel. Három beteg (13, 28 és 30 beteg) korai szívműtétet igényelt röviddel a kórházi kezelés után. Az antibiotikumos kezelés a legtöbb esetben ampicillin (12 G iv) és gentamicin (3 mg/ttkg/nap iv) vagy netilmicin (5 mg / ttkg / nap iv) kombinációja volt az első 2 hétben, amelyet további 2 hétig önmagában ampicillin követett. A diskitisben szenvedő betegeknél a ciprofloxacin vagy a levofloxacin helyettesítette az aminoglikozidot a kezelés második hete után. Ez utóbbi betegeket 2 hónapig kezelték.

a 30 beteg közül öt (16, 7%) halt meg; 3 beteg önmagában orvosi kezelésben részesült, 2 pedig műtéten esett át. A halál súlyos agyi embolia következménye volt a 9.és 28. betegeknél, dekompenzált HCV cirrhosis a 4. és 25. betegeknél, és műtét utáni szövődmények az 5. betegnél.

a láz kialakulása és a diagnózis között eltelt idő 118,3 65,3 nap (tartomány: 42-240 nap) volt a műtétre szoruló betegek esetében, és 73,7 40,2 nap (tartomány: 30-180 nap) azoknál, akik csak gyógyszeres kezeléssel gyógyultak meg (P = .028).

Vita

ezt a vizsgálatot az S. bovis endocarditis néhány fontos szempontjának további tisztázására végezték, amely betegség a közelmúltban felkeltette érdeklődését az utóbbi években nyilvánvalóan növekvő előfordulása miatt. Valójában az ebben a sorozatban szenvedő betegek 77% – át látták az elmúlt 4 évben.

megerősítettük, hogy az S. bovis I fertőzés okozta endocarditis előrehaladott életkorral és a natív szelepek gyakoribb bevonásával jár (aorta önmagában vagy más szelepekkel kombinálva) . Azonban a legérdekesebb megállapítás az S-ben szenvedő betegeinknél. a bovis I endocarditis az volt, hogy a vastagbél elváltozásokkal már kialakult összefüggés mellett (ebben a sorozatban 47%) figyelemre méltó összefüggést találtunk a krónikus májbetegséggel (60%). Ezek az adatok figyelemre méltóbbak, ha figyelembe vesszük, hogy a májbetegség prevalenciája más mikroorganizmusok okozta endocarditisben szenvedő betegeinknél 15,3% volt, a kábítószer-visszaélők kizárása esetén pedig 7,1%.

az S. bovis bakterémia vagy endocarditis krónikus májbetegséggel való összefüggéséről korábban csak anekdotikus esettanulmányokban vagy retrospektív vizsgálatokban számoltak be . Az utóbbi sorozatokban a májbetegséggel való összefüggést nem értékelték . Egy retrospektív vizsgálat, amelyben 92, S. bovis okozta bakterémiában vagy endokarditiszben szenvedő beteg vett részt, a betegek 50% – ában májbetegség jelenlétét mutatta ki egyetlen társult állapotként, vagy ritkábban vastagbélelváltozásokkal kombinálva . Azt is megfigyeltük, hogy a májbetegség és a vastagbél adenoma 4 betegünk kivételével mindegyikben kizárta egymást.

az S. bovis I a gyomor-bél traktus normális lakója, a széklet hordozása pedig még magasabb a vastagbél daganatos betegeknél . Ezért elképzelhető, hogy a spontán bacteremia a tumoros neoangiogenezis és az érfal nekrózisa révén szelep kolonizációhoz és endocarditishez vezethet. Továbbá, a vastagbélrákon kívüli betegségek, mint például a májcirrózis, hajlamosíthatják a betegeket a szisztémás bakterémiára az intrahepatikus vér tolatása és a portális vérből származó bakteriális clearance károsodása miatt . Az anaerob baktériumok és az S. bovis elszaporodásának kedvező mikrokörnyezeti feltételeit a TNF-ons indukálhatja . Ennek a citokinnek a magas szintje krónikus vírusos májbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő, és korrelál a betegség súlyosságával .

egy másik fontos megfigyelés, amely ebből a vizsgálatból származott, a bivalvularis érintettség (43%) és embolia (73, 3%) különösen magas aránya S. bovis endocarditisben szenvedő betegeknél, összehasonlítva más szerek által okozott endocarditisben szenvedőkkel. Hasonló adatokról számoltak be a közelmúltban mások is . A több szelepet érintő fertőző endocarditis ritka . Sorozatunkban a bivalvularis részvétel 12,3% volt az általános populációban (43,3% az S-Ben. bovis endocarditis és 7, 7% az egyéb endocarditisben). A folyamatos bakterémia és az S. bovis kollagénhez, fibronektinhez és lamininhez való tapadásának képessége magyarázhatja az S. bovis >1 szelep fertőzésére való hajlamát .

az S. bovis I által okozott Endocarditist gyakran bonyolította az embolikus események magas aránya (a betegek 73, 3% – a), gyakran többszörös. Alacsonyabb albuminszintjük miatt a cirrhotikus betegek hajlamosabbnak tűntek az embolizmusokra. Ez a megállapítás összhangban van korábbi jelentésünkkel, miszerint az alacsony albuminszint az embólia előrejelzője lehet . Bár ezeknek a főbb embolizmusoknak a többsége a betegség korábbi szakaszában fordult elő, nem volt ritka, hogy még egy későbbi szakaszban is megfigyelték őket, a megfelelő antibiotikum-kezelés ellenére. Ez ellentétben áll azzal a feltételezéssel, hogy az embolia kockázatának csökkennie kell a specifikus terápia folytatásával . A késői embólia magas aránya sorozatunkban magyarázható, legalább részben, a bivalvularis részvétel magas arányával, több vegetáció jelenlétével, valamint a felvételkor már jelen lévő embolizmusok magas arányával. Valójában a késői embolizmusok magas előfordulásáról számoltak be olyan betegeknél, akiknek már volt embolikus eseménye a betegség folyamán .

az S. bovis fertőző endocarditis sajátos aspektusa a csigolyák érintettsége, ami ritka más kórokozók által okozott fertőző endocarditis esetén. Ebben a sorozatban 23,3% volt, ami hasonló a másutt megfigyelthez . Beszámoltak az S. bovis okozta spondylodiskitisről bakterémia során endocarditissel vagy anélkül . A mai napig a gerinc érintettségének patogenezise az endocarditis során ellentmondásos. Különösen megkérdőjelezhető, hogy a diskitist embolikus jelenségnek vagy a bakterémia során történő vetés eredményének kell-e tekinteni. Sorozatunkban a diskitis mindig a betegség első jele volt. Úgy tűnik, hogy ennek a mikroorganizmusnak különleges tropizmusa lehet a gerinc számára, és vitatható, hogy a csontok kolonizációja a szelep kolonizációjával egyidejűleg történik a tartós bakterémia során, nem pedig a perifériás embolia következményeként. A Diskitis tünetei az endocarditis késleltetett diagnózisát és a súlyos szövődmények kockázatát eredményezhetik.

ennek a sorozatnak a különös megállapítása a tricuspid szelep endokarditiszében szenvedő 2 beteg megfigyelése volt. A S. bovis okozta Tricuspid szelep endocarditis ritka állapotnak tűnik; a mai napig csak 7 esetről számoltak be az irodalomban . Az organizmusok virulenciája, septumhibák vagy rendellenes szelepleletek szerepet játszhatnak.

kórházi halálozás az S. bovis endocarditisről 2% -18% volt ; sorozatunkban 16,7% volt. Logikus feltételezni, hogy ebben a sorozatban a mortalitást különböző tényezők kombinációja befolyásolhatja, mint például a mögöttes klinikai állapotok, a diagnózis késése, az embólia és a szelep érintettségének súlyossága. Valójában jelentős késés volt a diagnózisban azoknál a betegeknél, akik meghaltak vagy műtétet igényeltek.

összefoglalva, ez a jelentés hangsúlyozza, hogy a vastagbél érintettsége mellett szoros kapcsolat van a májbetegség és a S. bovis I endocarditis között, legalábbis városunkban; ezért ajánlott a májfunkció gondos vizsgálata ezeknél a betegeknél. S. a bovis endocarditisre a bivalvularis érintettség és embolia magas aránya jellemző. A betegség kialakulása atipikus lehet, szokatlan szövődményekkel, mint például a diskitis, amely késleltetheti a diagnózist és ronthatja a prognózist. A közeljövőben az alfajok sokféleségének specifikus vizsgálata tisztázhatja az S. bovis csoportba tartozó törzsek eltérő epidemiológiai és klinikai viselkedését.

Köszönetnyilvánítás

köszönjük Prof. Bruno Hoen és Dr. Chistopher H. Cabell kritikai felülvizsgálatát a cikket és Geltrude Fiorillo neki értékes technikai segítséget.