Idegsérülési mechanizmusok
az idegek több (szándékos vagy nem szándékos) eszközzel megsérülhetnek egy műtét során. Az ülőideg sérülése esetén önmagában a THA eljárás során a következő idegsérülési etiológiákról számoltak be: közvetlen trauma szikéből, elektrokauterből, övvisszahúzókból, huzalokból, dörzsárakból, Gigli fűrészből, csonttöredékekből vagy cement kiemelkedésből; varrattal, huzallal vagy kábellel történő összehúzódás; a cement polimerizációjából származó hő; tömörítés a diszlokációból; túlzott hosszabbítás; és subfascialis hematoma. Sok esetben azonban az idegkárosodás pontos mechanizmusa ismeretlen.
az idegkárosodás néhány mechanizmusát a közös műtéti eljárásokban az alábbiakban foglaljuk össze.
a thoracotomiákban a legtöbb tanulmány az interkostális idegkárosodásra utal a bordaketrec metszése vagy visszahúzása során, mint a fő postthoracotomiás fájdalommechanizmus (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). A pulmonalis reszekcióhoz használt Video-asszisztált thoracoscopy műtét (VATS) megközelítések szintén jelentős helyi traumával járhatnak a mellkas falszerkezetei, amelyek krónikus posztoperatív fájdalmat eredményezhetnek. A torakoszkóp és az endosurgiai műszerek túlzott torquingje a bordákkal szemben az interkostális hozzáférési helyen interkostális idegsérüléseket is eredményezhet (Landreneau et al., 1994). Sternotomiás betegeknél interkostális idegkárosodás a belső emlő artéria (IMA) betakarítása során javasolt (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), de lehet, hogy nem ez az egyetlen mechanizmus; a szelepcsere után, amely nem tartalmazza az IMA betakarítást, a PPSP prevalenciája hasonló (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Intercostobrachialis ideg (ICBN) sérülés a mastectomia során (axilláris nyirokcsomó reszekcióval vagy anélkül) volt a postmastectomia egyik leggyakoribb oka fájdalom (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Hónalj-és felkarfájdalmat okoz. A hosszú mellkasi ideg is károsodhat. Watson és Evans (1992) azonban úgy találta, hogy 25 betegük közül nem volt olyan szenzoros megállapítás, amely csak az ICBN eloszlására korlátozódott. A betegek többségének érzékszervi vesztesége és/vagy allodynia volt mind az ICBN, mind az intercostalis ideg (ICN) eloszlásának területén, és néhányuk csak az ICN területén.
a mellnagyobbítási eljárásokat követően a mellbimbó-areola területén található szenzoros változások és neuropátiás fájdalom valószínűleg az interkostális idegek laterális vagy mediális bőrágainak károsodásának eredménye (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). A harmadik, és/vagy negyedik és/vagy ötödik bordaközi ideg laterális és bőrágainak sérülésével összefüggő szenzoros hiányokat jelentettek (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
a helyreállító csontműtétek (pl. gerinc és maxilla) csípőcsont-betakarítási eljárása számos ideget veszélyeztet. Az oldalsó femorális bőrideg (LFCN) veszélyben van az eljárás során (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). A kiváló clunealis idegneuromákat a fájdalom okaként azonosították három betegnél krónikus égő fájdalom a fenékükben a hátsó iliac crest csonttranszplantátum betakarítása után (Arrington et al., 1996). Az ilioinguinalis, az ülőideg, a felső gluteális és a femorális idegek potenciálisan veszélyben vannak a csípőcsont csont graft betakarítása során (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Helyi szenzoros veszteséget találtak a betegek 10% – ánál, a clunealis ideg domináns eloszlásán belül (Robertson & Wray, 2001). A subcostalis ideg laterális bőrágának éles sérülése az elülső csípőcsontból történő csontgyűjtés során nagyobb valószínűséggel fordul elő anatómiai lefolyása miatt, és ilyen sérülést néhány esetben jelentettek (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
az ágyék sérvének javítási eljárásában számos idegkárosodás etiológiája lehetséges, a közvetlen idegreszekció mellett. Egy 21 betegből álló, a hálós sérv javítását követő fájdalom miatt újrateremtett esetsorozatban (Aasvang & Kehlet, 2009) az idegkárosodás etiológiája (1) az ilioinguinalis ideget 3 esetben varrták össze, és 13 esetben háló-és hegszövet konglomerátumába ágyazták; (2) az iliohypogastricus ideget 3 esetben varrták, és 6 esetben háló-és hegszövet konglomerátumába ágyazták; és (3) a genitalis ideget háló és hegszövet tömörítette 6 esetben.
ezen kívül szexuális diszfunkcióról és ejakulációs fájdalomról számoltak be az ágyék sérvének helyreállítása után. A nyomás fájdalom észlelése és a tolerancia küszöbértékek szignifikánsan alacsonyabbak a dysejaculatory betegeknél, és a betegek a maximális fájdalmat a külső inguinalis gyűrűre helyezik. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a sérv helyreállítása utáni ejakulációs fájdalmat a vas deferens vagy a kapcsolódó idegszerkezetek sérülése okozza (azaz., a genitofemorális, iliohypogastricus vagy ilioinguinalis ideg) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
nőgyógyászati műtétek után úgy gondolják, hogy a krónikus sebfájdalom az alsó hasfal idegellátásának befogásával jár, beleértve az ilioinguinalis és iliohypogastricus idegeket (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
egy 616 különböző nőgyógyászati beavatkozáson átesett betegből álló prospektív kohorszban a laterális femoralis bőr (5), femoralis (5), közös fibularis (1), ilioinguinalis/iliohypogastricus (1), saphena (1) és genitofemoralis (1) idegek sérülését észlelték (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), teljes előfordulási gyakorisággal 1,8%.
a posthysterectomia femorális neuropátia patogenezise gyakrabban a kismedencei oldalfal ellen az idegre gyakorolt hosszan tartó és állandó övvisszahúzó nyomás eredménye (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); ez a sérülés a hüvelyi műtét során kevésbé dokumentált (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Az ilioinguinalis és iliohypogastricus idegek sérülése leggyakrabban az alsó hasi keresztirányú bemetszéseknél fordul elő, különösen azoknál, amelyek a rectus oldalsó szélén túlnyúlnak a belső ferde izom anyagába. A tüneteket általában az ideg varrat beépülésének tulajdonítják a fasciális javítás során, közvetlen ideg trauma neuroma kialakulásával, vagy a normális hegesedés/gyógyulási folyamat által okozott idegi összehúzódásból.
a Tha utáni krónikus fájdalmat elméletileg az ülőideg, a femorális, az LFCN és az obturator idegek intraoperatív károsodása okozhatja. Több krónikus csípőfájdalomban szenvedő beteg számol be dysesthesia vagy allodynia, de a betegek által jelentett szenzoros rendellenességek jelenlegi adatai nem teszik lehetővé annak meghatározását, hogy a jelentett jelek az egyik ideg károsodásának vagy a mély struktúrákból származó nem specifikus túlérzékenységnek az eredménye.
a csípő artroplasztika utáni súlyos neuropátiás fájdalom esetjelentésében több ponton találtak varratot az ülőidegen keresztül. A varrat és a neurolízis felszabadulása után drámai és gyors javulást jelentettek a neuropátiás fájdalomban és a motoros funkcióban (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
az LFCN közös részvétele a csípő elülső megközelítéseivel a regionális anatómia széles változékonyságának eredménye. Az ideg különösen változó az elülső felső csípő gerinc és az inguinalis ligamentum szintjén. Disztálisan is sebezhető, mivel a sartorius izomból vagy a sartorius és a tensor fascia lata közötti intervallumból származik, majd arborizálódik az elülső és a hátsó ágakba, amelyek ellátják az anterolaterális comb bőrterületét. Következésképpen nemcsak az ideg sérülhet különböző szinteken, hanem különböző mechanizmusok révén is, beleértve a nyújtást, a kompressziót, a szakadást és a hegszövetképződésben való részvételt (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
a mandibularis hiány korrekciójára szolgáló kétoldalú sagittalis split osteotomia (BSSO) eljárás esetén az alsó alveoláris ideg (IAN) sérülése szinte elkerülhetetlenül bekövetkezik. Ez az egyik olyan eljárás, ahol az idegkárosodás mechanizmusát alaposan tanulmányozták. Az intraoperatív idegvezetés segítségével többféle sérülést rögzítettek, és a sérülések demielinizáló vagy axonális kategóriába sorolhatók (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Az IAN sérülései a sagittalis split művelet során az ideg nyújtásából eredhetnek a mediális visszahúzódás során, az idegnek a proximális szegmenshez való tapadása a hasadás után, az ideg közvetlen manipulálása, a csontos érdesség a proximális szegmens mediális oldalán vagy a szegmens mobilizálása. Érdekes, hogy az idegkárosodás neurofiziológiai jeleinek 90% – os előfordulása és az érzékszervi változások akár 100%-os előfordulása ellenére a közvetlen posztoperatív időszakban (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), szinte az összes tanulmány az érzékszervi károsodás spontán helyreállítását mutatja az első 3-6 posztoperatív hónapban a betegek többségében, általában kevesebb, mint 10% érzékszervi károsodás vagy tartós fájdalom 1 évvel a műtét után (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az érzékszervi veszteség vagy túlérzékenység egy adott ideg beidegzési területén belül nem feltétlenül jelenti azt, hogy maradandó károsodás következett be. Bizonyos esetekben több mint 1 éves nyomon követésre van szükség annak megállapításához, hogy visszafordíthatatlan idegkárosodás történt-e.