az Interstim terápia biztonságosságát és hatásosságát több, a Medtronic által szponzorált vizsgálat határozta meg, beleértve az egylépcsős implantátum klinikai vizsgálatot, amely a hatásosságot és biztonságosságot értékelte sürgető inkontinenciában szenvedő betegeknél (sürgető inkontinencia vizsgálat) és sürgősség-gyakoriságú betegeknél (sürgősség-frekvencia vizsgálat), egy szakaszos implantátum klinikai vizsgálatban és egy jóváhagyás utáni vizsgálatban. E vizsgálatok eredményeit az alábbiakban tárgyaljuk.
egylépcsős implantációs klinikai vizsgálat
ez egy multicentrikus prospektív randomizált vizsgálat volt, amely az egylépcsős implantációs technikát alkalmazta a sürgető inkontinencia, a vizelet sürgősségének gyakorisága és a vizeletretenció indikációira. Az összes beiratkozott beteg elvégezte a szakrális idegek teszt szimulációs eljárását, amelyet a beteg randomizálásra való alkalmasságának meghatározására használtak. A betegeket vagy az Interstim azonnali beültetésére (kezelési kar), vagy az implantáció 6 hónapos késleltetésére (kontroll kar) randomizálták. A 6 hónapos késleltetési időszak után a kontroll karban lévő betegek átjuthattak a vizsgálat kezelési karjára. Minden implantátummal rendelkező beteget 6 hónapos időközönként monitoroztunk a vizsgálat befejezéséig. Az ürítési naplókat a vizsgálat megkezdésekor és a kontroll-kar esetében a 6.hónapban, a kezelés megkezdésekor pedig 1., 3., 6., 12. hónapban, majd ezt követően 6 havonta fejezték be a kezelési csoportban az Interstim utáni elhelyezést követően. Az egyes indikációk eredményeit az alábbiakban ismertetjük.
a sürgető inkontinencia vizsgálatba 184 sürgető inkontinenciában szenvedő beteget vontak be, akik legalább egy, legfeljebb 6 teszt stimulációs eljáráson estek át. A 184 szűrt beteg közül 112-nek volt sikeres tesztstimulációs eredménye. Százat ültettek be az InterStim rendszerbe. Az adatokat 58 betegnél gyűjtötték 6 hónapos követés után és 38 betegnél egyéves követés után.
az implantátumokkal kezelt betegek negyvenhét százaléka 6 hónaposan száraz volt, az inkontinencia epizódok pedig 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkentek további 28% – ban. Azoknál a betegeknél, akik a kiinduláskor “súlyos szivárgási epizódokat” észleltek (áztatott párna vagy ruházat), az epizódok 77% – ban megszűntek, a szivárgás átlagos súlyossága pedig 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkent további 13% – ban. Az implantátummal rendelkező betegek 34% – ánál legalább 50% – kal csökkent a vizelési gyakoriság, a vizelet gyakorisága pedig normalizálódott (4-7 üreg/nap) további 14% – ban. A sürgősség a betegek 83% – ánál javult, az ürességenként érvénytelenített mennyiség pedig 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben nőtt az implantátumokkal rendelkezők 54% – ánál. Az eredmények 12 hónapon belül fennmaradtak.
a sürgősség-frekvencia vizsgálatban 220 betegnél végeztek egy, egyes esetekben legfeljebb 6 tesztstimulációs eljárást. A tesztstimulációs eredmények 80 betegnél voltak sikeresek, akik közül 64-en Interstim beültetésen estek át. Ezek közül 46 betegnél gyűjtöttek követési adatokat a 6.hónapban, 33 betegnél pedig egy évben. Az implantátummal rendelkező betegek harmincnégy százalékánál 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkent a napi üregek száma, további 14% – ban pedig az ürítési gyakoriság normál tartományba csökkent (4-7 üresség/nap) azoknál, akiknél a kiindulási érték több mint 7 üresség/nap volt. A sürgősség az implantátumokkal rendelkező betegek 83% – ánál javult.
szakaszos implantátum, retrospektív vizsgálat
ez egy retrospektív vizsgálat volt, amelyet olyan betegeknél végeztek, akiknél a Medtronic model 3057 teszt stimulációs ólommal nem voltak meggyőző tesztstimulációs eredmények. Ebben a vizsgálatban a tesztstimuláció általában 3-5 napig tartott, de legfeljebb 7 napig. A résztvevő orvosok arról számoltak be, hogy a 76 beteg közül 80 (95%) sikeres szűrési időszakot végzett a szakaszos implantátummal. A szűrt 80 beteg közül 73-an estek át Interstim implantáción, akik közül 60-nak (82%) volt sikeres kimenetele az átlagos 1,6 éves követés során (tartomány: 0,02-8,5 év). A 80 beteg közül, akiket hosszú távú ólommal szűrtek be egy szakaszos implantátumra, 47-et szintén ideiglenes 3057-es tesztstimulációs ólommal szűrtek.
a Tesztstimuláció sikertelen volt a 2057-es modellel ólom 24-ben a 47 beteg közül (51%) a szakaszos implantátum befogadása előtt. A hosszú távú ólommal végzett szűrés sikeres volt 21 ezek közül 24 betegek. Így úgy tűnik, hogy a hosszú távú ólom használata a szűréshez szakaszos implantátum részeként hasznos lehet azoknál a betegeknél, akiknek a 3057-es modellel végzett szűrés nem meggyőző eredményei vannak ólom, annak megállapítására, hogy részesülnek-e az Interstim beültetéséből.
Interstim rendszer, jóváhagyás utáni vizsgálat
a jóváhagyást követő vizsgálatot úgy tervezték, hogy felmérje az SNS hosszú távú hatásait a késztetéses inkontinencia, a sürgősség-gyakoriság és a retenció indikációira. A tanulmányi központok az Egyesült Államokban, Kanadában és Európában voltak. Megjegyzendő, hogy a tined ólom elérhetővé vált, miután a betegeket bevonták a vizsgálatba; így nem használták a vizsgálatban.
a vizsgálatban használt implantálható eszközök az Interstim neurotranszmitterből (3023-as modell), az Itrel II neurostimulátorból (7424-es modell) és a nem tined Interstim ólomból (3080-as és 2886-os modell) álltak. A vizsgálatban 152 beteg vett részt.
az elsődleges diagnózis sürgős vizeletinkontinencia volt (96 beteg), míg 25 betegnél volt sürgős vizeletürítés, 31 betegnél pedig vizeletretenció. Ebből a 152 betegből 129 a Medtronic egylépcsős implantátum klinikai vizsgálatából került át. Az SNS hosszú távú hatásait értékelő hatvan hónapos követési adatokat 152 betegnél nyerték. Tizenegy beteg vonult ki a vizsgálatból a beültetés előtt.
az intent-to-treat analízisben az implantáció utáni 60.hónapban a betegek 37% – a tapasztalta a szivárgások napi 50% – os vagy annál nagyobb csökkenését, és 42% – uk tapasztalta a súlyos szivárgások napi 50% – os vagy annál nagyobb csökkenését a kiindulási értékhez képest. Az értékelhető betegpopulációban az implantáció utáni 60. hónapban 59% – UK napi 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkentette a szivárgásokat, 71% – uk pedig napi 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkentette a súlyos szivárgásokat.
a betegek körülbelül 60%-a tapasztalt nemkívánatos eseményeket a 60 hónapos posztimplantációs követési időszak alatt, összesen 271 eseményt jelentettek. Az implantátumokkal rendelkező betegek negyvenkét százaléka a betegek műtéti beavatkozáson estek át a nemkívánatos esemény kezelésére a 60 hónapos posztimplantációs időszak alatt. A műtéti felülvizsgálathoz vezető leggyakoribb nemkívánatos események közé tartozott a neurostimulátor helyén jelentkező fájdalom (az implantátummal rendelkező betegek 11,8% – A) és az ólommigráció gyanúja (az implantátummal rendelkező betegek 7,9% – a).
Egyéb Interstim vizsgálatok
Amundsen és munkatársai prospektív elemzést végeztek olyan refrakter sürgős vizeletinkontinenciában szenvedő betegeken, akik 2000 októbere és 2003 decembere között neuromodulátor ólmot és generátort helyeztek el, hogy meghatározzák azokat a változókat, amelyek befolyásolják az ilyen betegek gyógyulási arányát. A szerzők megjegyezték, hogy a gyógyulási arány az 55 évnél idősebb életkorhoz kapcsolódott (65% az életkor < 55 év, szemben az idősebb betegek 37% – ával; P< 0,05). Ezenkívül 3 vagy több krónikus állapot jelenléte szintén függetlenül társult az alacsonyabb gyógyulási arányhoz. A szerzők azt is megjegyezték, hogy az “a” neurológiai állapot jelenléte alacsonyabb gyógyulási arányhoz kapcsolódik, de úgy tűnik, hogy nem azonosítottak specifikus neurológiai állapotot.
egy másik vizsgálatban Foster et al értékelte a betegeket legalább egy évvel az SNS beültetése után. Az alanyoknak kérdőívet küldtek az elégedettség értékelésére és az inkontinencia tüneteinek értékelésére. Ötvenkét beteget vontak be egymás után a vizsgálatba, és 49 kérdőívet küldtek vissza (válaszarány: 94,2%). Az SNS elhelyezés és a kérdőív kitöltése közötti átlagos intervallum 27,2 hónap volt (tartomány: 12-52 hónap). A betegek nyolcvannégy százaléka elégedett volt a szakrális neuromodulációval átlagosan 27 hónap alatt. A tesztstimuláció során elégedetlen betegekkel összehasonlítva az elégedett betegeknél jelentősen csökkent a 24 órás pad súlya (85% vs 60,6%; P =0.002), de nem különbözött a napi pad használatában. Ezenkívül az eszköz fájdalma is hozzájárult az elégedetlenséghez.
Janknegt et al értékelte a szakrális idegstimuláció hosszú távú hatékonyságát refrakter sürgető vizeletinkontinencia esetén 96 betegnél. A hatásosság a vizelési inkontinencia tüneteinek változásán alapult, melyet a vizsgálat megkezdésekor és azt követően évente az ürítési naplókban számszerűsítettek. A kiindulási értékhez képest a sürgető vizeletinkontinencia tünetei szignifikánsan csökkentek, átlagosan 30, 8 64.8 hónap (tartomány, 12-60 hónap) hónap a napi sürgető vizeletinkontinencia epizódok száma, a szivárgás súlyossága, valamint az inkontinencia miatt naponta kicserélt abszorbens párnák/pelenkák száma (p< 0,0001). Az eszközt eltávolították 11 a 96 betegek hiánya miatt hatékonyság, fájdalom, vagy bélműködési zavar.
Tutolo és munkatársai szisztematikus áttekintést végeztek a PubMed/Medline és a Scopus szakirodalmáról, angol nyelvű cikkekre korlátozva, 1998 januárja és 2017 júniusa között, legalább 20 beteggel és 6 hónapos követéssel. Huszonegy jelentést azonosítottak. Az SNM esetében a >/= 50% – os javulás a szivárgási epizódokban 29% és 75% között mozgott. A teljes száradási arány 43% és 56% között mozgott.
Siegel és munkatársai a 36.hónapban értékelték a szakrális neuromodulációt (InterStim rendszer) alkalmazó betegek terápiás sikerességi arányát, valamint az életminőség (QOL) és a biztonságosság változását. Összesen 340 alany kapott stimulációs tesztet, 272 pedig implantáción esett át. A kiindulási tünet súlyossága a következő volt 3.1 +/- 2.7 szivárgások / nap (UI) és 12.6 +/- 4.5 üregek / nap (UF). Az OAB terápiás sikerességi aránya 83% volt (95% – os konfidencia intervallum:78-8%). A vizelet inkontinenciában szenvedő egyéneknél a kiindulási értékhez képest átlagosan csökkent a 2.3+/- 2.3 szivárgás / nap, míg a vizelet gyakorisága egyének átlagosan csökkent 5.3+/- 4.0 üregek / nap (mindkettő p<0,001). Az egyének nyolcvan százaléka számolt be a húgyúti tünetek interferenciájának javulásáról. Az eszközzel kapcsolatos nemkívánatos események az implantáció után az egyének 47%-ánál (127/272) fordultak elő. Az AEs kilencvenegy százaléka megoldódott.
Siegel et al prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatot végzett, amely a szakrális neuromodulációt értékelte Interstim terápiával összehasonlítva a szokásos orvosi terápiával 6 hónap alatt a hiperaktív hólyag enyhe tüneteivel rendelkező alanyokban. Összességében 147 beteget randomizáltak (70-et szakrális neuromodulációra és 77-et standard orvosi kezelésre). Az elsődleges cél az volt, hogy összehasonlítsák az OAB terápiás sikerességi arányát 6 hónap alatt a szakrális neuromoduláció és a standard orvosi kezelés között. Az intent to treat analízisben az OAB terápiás sikere szignifikánsan nagyobb volt a szakrális neuromodulációs csoportban (61%), mint a standard orvosi terápiás csoportban (42%, P=0,02), azonban az as kezelt analízisben az OAB terápiás sikere 76% volt a szakrális neuromodulációban és 49% a standard orvosi terápiában (P=0,002). A szakrális neuromodulációs csoport szignifikáns javulást mutatott az életminőségben a standard orvosi terápiás csoporthoz képest (aa P< 0.001) és 86% – a A standard orvosi kezelés egyének jelentett javult vagy jelentősen javult vizelet tünet interferencia pontszám 6 hónap, szemben a 44% a standard orvosi kezelés. Az eszközzel kapcsolatos nemkívánatos események aránya 30,5% volt, szemben a gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események 27,3% – os arányával.