Típusú Endoleak azonosítása és kezelése EVAR után

az endovaszkuláris aneurysma javítása (EVAR) széles körben elfogadott, mint az infrarenalis hasi aneurysma kezelésének előnyös módszere. Ez alacsonyabb 30 napos halálozási és morbiditási arányokkal, valamint gyorsabb ürítéssel jár.1-5 az EVAR azonban a nyílt javításhoz képest magasabb újbóli beavatkozási arányokkal is társul, és az endoleaks a leggyakoribb indikáció.1

az Endoleak az endovaszkuláris kezelés után az aneurysma zsák tartós artériás perfúziója, amelyet White et al.6 a III. típusú endoleak legmodernebb meghatározása a jelentési szabványokban található, amelyek az endograft komponensek közötti szivárgásként vagy a szövet megszakadásaként írják le.7 típusú endoleak két altípust tartalmaz. A IIIa típusú endoleak a fő test és az ellenoldali végtag közötti leválasztásnak minősül, de oka lehet a csípő végtagnak az ipsilaterális disztális kiterjesztéstől vagy a proximális mandzsettának az endograft fő testétől való leválasztása is. A IIIb típus magában foglalja az endograft szövetének megszakadását, például a szövet elszakadását és a stent törését, és tovább bontja a > 2 mm vagy < 2 mm lyukakra. A szövethibák mögöttes mechanizmusa még mindig vitatott, és magában foglalhatja a kezdeti eljárás során bekövetkező folyamatokat, ahol a szövetet a stent csúcsa károsítja, amelyet a nyak súlyos szöge elmozdít, vagy súrlódás erősen meszesedett, kanyargós iliac artériákon keresztül. Az intraoperatív szövethibák másik lehetséges oka lehet a túlzott nyomás a ballonozás során.8 valószínű, hogy az EVAR tartósságának javulásával egy további, biológiai degeneráción alapuló, nagyon késői szövethiba léphet fel, hasonlóan a régebbi nyitott protetikai oltványokhoz.

a korai III.típusú endoleakokat a műtét befejezése során vizualizálják angiográfia a műtőben. Ezzel szemben a késői III típusú endoleaks hónapokkal vagy évekkel később alakulhat ki, az index eljárás és a diagnózis és a kezelés közötti medián időintervallum 5,6 év (tartomány, 1-13, 2 év).9 A legtöbb tünetmentes, de a betegek körülbelül 10% – ánál jelentkeznek szakadás klinikai tünetei.9 a leválasztás általában a stent graft komponensek elégtelen átfedésével függ össze, de feltételezték, hogy késői típusok is előfordulhatnak az aneurysma zsák konformációs változásai, az endograft migrációja vagy az aorta és a csípő kapcsolódási helyeinek dilatációja miatt. Az ebből eredő endograft-elmozdulás Nagyobb aneurizmák esetén gyakoribb, és a IIIa típusú és I. típusú endoleaks gyakoribb előfordulásával jár.9,10 valójában a graftok moduláris felépítése részben ennek az interkomponens mozgásnak a befogadására jött létre, és a korai szakemberek megfigyelték, hogy a nagyobb átfedés lehetővé tette az eszköz elhelyezését egy változó aorta zsákban anélkül, hogy indokolatlan feszültséget okozott volna a proximális és disztális tömítésen.

a III-as típusú endoleak incidenciája a randomizált, kontrollos vizsgálatokban,beleértve az EVAR 1 próbát1 és a több mint próbát4, vagy az olyan prospektív nyilvántartásokban, mint az EUROSTAR nyilvántartás, 5 3% – tól 4,5% – ig terjed, és különböző típusú endograft implantátumokat tartalmaz. Viszonylag magas volt a korai és késői III-as típusú endoleaks előfordulása az első és második generációs endograftokban (főleg Stentor vagy Vanguard eszközök). Az előfordulás 8%-tól 12%-ig terjedt, valószínűleg a korai többkomponensű stentekhez ajánlott kis átfedés, valamint a szövet stentre történő rögzítésének fontosságának lassú megértése miatt. A jelenleg rendelkezésre álló endograftok felhasználásával azonban a III típusú endoleaks előfordulása 1%-ra csökkenthető, szem előtt tartva, hogy az ilyen típusú endograftok utánkövetési periódusa rövidebb.11 A III. típusú endoleak ritka szövődmény, amelyet többnyire esettanulmányokban vagy kis esetsorozatokban írtak le. Egy nemrégiben készült irodalmi áttekintés 12 publikációt tárt fel, köztük 62 III. típusú endoleaks. A IIIa típusú endoleak volt a fő ok 22 esetben a 62 esetből (35,5%), a IIIb típusú endoleak pedig 16 esetben (25,8%) volt jelen.12

bár ritkák, a III-as típusú endoleakokat súlyosnak kell tekinteni, mivel az aneurysma véráramlásához vezetnek, ami elnyomja a zsákot, és másodlagos aortarepedést eredményezhet. Emellett közel kilencszeresére növelik az aorta szakadásának kockázatát, hangsúlyozva a képalkotó diagnózis utáni korai javítás szükségességét.13

diagnosztika

a legtöbb ajánlott felügyeleti protokollban az EVAR utáni hosszú távú nyomon követést éves felügyeleti duplex ultrahanggal végzik. A felügyeleti vizsgálatok során az endoleakokat először az aneurysma zsák méretének növekedésével vagy anélkül határozzák meg. A CTA a következő diagnosztikai lépés az endoleak típusának pontos meghatározásához és az endograft komponensek potenciális elválasztásának megerősítéséhez. Amikor olyan finomabb formákkal foglalkozunk, mint az átfedés kisebb elvesztése vagy a IIIB típusú endoleak, kihívást jelenthet az endoleak eredetének kimutatása, még a CTA-n is. A kontraszt-fokozott ultrahangvizsgálat és a sima hasi röntgen hozzáadása hasznos lehet az endoleak eredetének további elemzésében. Ez a két módszer kombinációban alternatívát jelenthet a CTA számára a kontrasztterhelés minimálisra csökkentése érdekében vesekárosodásban szenvedő betegeknél.14 A IIIb típusú endoleakokat különösen nehéz diagnosztizálni. A tanulmányban Pini et al, a hat eset közül ötöt digitális kivonással azonosítottak angiográfia, akár műtét előtt, akár az eljárás során.15 Más esettanulmány is leírja a helyes diagnózis felállításának nehézségeit, mivel gyakran tévesen értelmezik I. típusú endoleakként vagy endotenzióként, a szerkezeti szakadás vagy stent törés azonosításával csak a műtéti átalakítás során.16

kezelés

jó preoperatív tervezés és a komponens átfedésének intraoperatív értékelése a stent elhelyezése után segít megelőzni a korai III-as típusú endoleakeket. Ha azonban a befejezési angiográfia során láthatóvá válik, a korai szivárgások kezelhetők extra ballonozással vagy extra stenttel a jobb átfedés elérése érdekében. A második fedett áthidaló stent elhelyezésének kettős előnye, hogy biztosítja az esetleges kétes kapcsolatot,valamint a lehetséges szövetszakadásokat.

késői III típusú endoleakokban az endovaszkuláris javítás gyakran az elsődleges kezelési módszer. Ez magában foglalja egy fedett stent elhelyezését az eredeti endograft komponensek közötti résen vagy a szövet megszakításán. A fő technikai kihívás a második komponens kanülelése, amely a tekervényesség miatt nehéz lehet, és jelentős elmozduláshoz és távolsághoz vezethet a fő test és az elválasztott végtag között. Ha az ágyékból származó retrográd kanül nem sikerül, akkor egy második kísérlet elvégezhető brachialis megközelítéssel. A vezetődrót egy szülő vezetőkatéteren keresztül halad át a kapun keresztül a zsákba. A huzal sikeresen visszakereshető egy pergő eszközzel az ágyékból, ezt követően a huzal cserélhető merev huzalra, és egy új csípő végtag graft telepíthető az elválasztó alkatrészek áthidalására. Ügyelni kell arra, hogy a huzal ne keresztezze egyik komponens stentjeinek metszetét sem, ami kihívást jelentene a stent elhelyezésében. További lehetőségek egy új bifurkált stent graft telepítése, ezáltal a teljes meglévő eszköz újracsatlakoztatása, vagy használjon aorto-uni-iliac eszközt femorális-femorális keresztezéssel, amikor a meglévő fő test túl rövid. Ezek az opciók különösen akkor lehetnek hasznosak, ha a szövetszakadás túl közel van az áramlásterelőhöz, amikor a szakadás pontos helyét nehéz megállapítani, vagy ha több komponens elválasztásával foglalkozunk.

a fő test és az aortahosszabbító mandzsetta közötti alkatrész-elválasztás javítása összetettebb lehet. A legegyszerűbb lehetőség egy új hosszabbító mandzsetta telepítése a rés áthidalására; az aorta mandzsetta rövid hossza azonban megnehezíti a megfelelő tömítés elérését. Visszatérő késői III típusú endoleakeket figyeltek meg a mandzsetta egyszerű visszazárása után, ami ezt a technikát hajlamossá teszi a későbbi elválasztásra és a visszatérő III típusú endoleakre. Maleux et al 25% – os visszatérési arányt ír le a kezdeti endovaszkuláris mentés után. Elsősorban az első és a második generációs endograftokban fordultak elő, és a fő ok a szövetszakadás volt (80%).9 bár az endovaszkuláris lehetőségek minimálisan invazívak a nyílt javításhoz képest, súlyos mellékhatások fordulhatnak elő. Akut végtag ischaemia, bél ischaemia, retroperitoneális vérzés leírták.9,12

Eng és mtsai jelentésében az endovaszkuláris javítás volt az első kezelési vonal a betegek 68% – ában, amelyet nyílt műtéti javítás követett 10% – ban, hibrid eljárások pedig 18% – ban.17 nyílt műtéti átalakítás akkor javallt, ha az endovaszkuláris javítás nem tűnik megvalósíthatónak, vagy ha a beteg aortoduodenális vagy aortocaval fistulával jelentkezik. Egy másik jelzés az, ha a zsák tovább bővül annak ellenére, hogy a csípő végtagok visszahúzódnak, és kizárják a többi endoleakot. A beavatkozás elmulasztása csak akkor lehet lehetőség, ha a beteg egyáltalán nem alkalmas beavatkozásra, vagy ha a beteg megtagadja az invazív kezelést. A kombinált endoleaks Nagyon ritka szövődmény az EVAR után. Ezekben az esetekben a kezelési lehetőségek technikailag igényesek, és endovaszkuláris és nyílt sebészeti beavatkozások kombinációjára lehet szükség.

következtetés

a III-as típusú endoleaks a stent élettartamának korai és késői szakaszában különböző okokból fordulhat elő. Két altípus létezik: a IIIa típus az alkatrészek szétválasztása, míg a IIIb típus a szövet megzavarása. Bár ez ritka szövődmény a harmadik generációs stent graftokban, a III-as típusú endoleakeket vészhelyzetnek kell tekinteni, mert az aneurysma zsákjának nyomáscsökkentéséhez és a másodlagos törés kilencszeresének nagyobb kockázatához vezetnek. A CTA-t továbbra is a legjobb diagnosztikai módnak tekintik, az endovaszkuláris kezelés pedig a kezelés első választása. Fontos tudni, hogy a III. típusú endoleaks 25% – a megismétlődik, és a hosszú távú nyomon követés a legfontosabb.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; az EVAR próba nyomozói számára. Endovaszkuláris versus a hasi aorta aneurysma nyílt javítása az Egyesült Királyság 1. endovaszkuláris aneurysma-javító vizsgálatának 15 éves nyomon követése során (EVAR-vizsgálat 1): randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‘ Malley AJ, et al. A hasi aorta aneurysma hosszú távú eredményei a Medicare populációban. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al; a Holland randomizált endovaszkuláris aneurysma menedzsment (DREAM) Próbacsoport nevében. Kétéves eredmények a hasi aorta aneurizmák hagyományos vagy endovaszkuláris helyreállítása után. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; a Veteránügyi szövetkezeti tanulmányi csoport számára. Az endoleaks előrejelzői és eredményei a Veterans Affairs Open Versus endovaszkuláris javítási (OVER) vizsgálatában hasi aorta aneurysma. J Vasc Surg. 2015; 62: 1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; az EUROSTAR munkatársainak. Másodlagos beavatkozások az endovaszkuláris hasi aorta aneurysma javítását követően a jelenlegi endograftokkal. EUROSTAR jelentés. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. Fehér GH, lehet J, Waugh RC, et al. Típusú endoleak: a véráramlás teljes meghatározása felé a zsákban az endoluminális AAA javítás után. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Az endovaszkuláris aorta aneurysma helyreállításának jelentési szabványai. J Vasc Surg.2002; 35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Típusú endoleak, amelyet egy Zenith endograft szövetszakadása okoz alacsony nyomású ballon modellezés után. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Típusú endoleak előfordulása, etiológiája és kezelése endovaszkuláris aorta javítás után. J Vasc Surg. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenwett J. Rutherford érsebészete. 7. kiadás. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH, et al. A stent graft evolúciójának hatása az endovaszkuláris hasi aorta aneurysma helyreállításának eredményeire. J Vasc Surg. 2014;59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, et al. Típusú endoleaks endovaszkuláris aneurysma javítás után: 2 eset bemutatása és irodalmi áttekintés . Ann Vasc Surg.

13. Harris PL, VALLABHANENI SR, Desgranges P, et al. Az infrarenalis aorta aneurysma endovaszkuláris helyreállítása utáni késői törés, konverzió és halál incidenciája és kockázati tényezői: az EUROSTAR tapasztalata. Európai munkatársak az aorta aneurysma javításának stent/graft technikáival kapcsolatban. J Vasc Surg.2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, et al. A duplex ultrahangvizsgálat, a kontraszt-fokozott ultrahangvizsgálat vagy a számítógépes tomográfia szisztematikus áttekintése és metaanalízise az endovaszkuláris aneurysma helyreállítása után. Br J Surg.2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C és mtsai. A IIIb típusú endoleaks diagnózisa és kezelése. J Vasc Surg Esetek. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Típusú endoleak, amelyet endotenziónak álcáznak: esettanulmány. Ann Vasc Surg. 2015;29: 595.e15-17.

17. Eng ML, Brewer MB, Rowe VL, Weaver FA. Típusú endoleaks kezelési lehetőségei endovaszkuláris aneurysma javítás után. Ann Vasc Surg. 2015;29: 594.e5-9.