absztrakt
a csuklás gyakori és kevéssé ismert kóros jelenség. Míg a csuklás gyakran hirtelen és epizodikusan fordul elő, hetekig, néha hónapokig is fennállhat. Kevés adat áll rendelkezésre a pontos etiológiáról és a tartós csuklás optimális kezeléséről. Gyakran jóindulatú és frusztráló állapotnak tekintik, a csuklás néha a tüdőembólia és a szívbetegség tünete. Bemutatunk egy gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő beteget, akinek ortopédiai eljárást követően 11 napos visszatérő csuklás alakult ki.
1. Az eset leírása
egy egészséges, 68 éves kaukázusi férfi, akinek kórtörténete köszvényben, asztmában és gastrooesophagealis reflux betegségben jelentős, a szubakut jobb hátsó tibialis ín diszfunkciójának értékelésére. Érkezéskor minden életjel stabil volt, és minden labor normális volt. Gyógyszerei 10 mg famotidin (a közelmúltban 40 mg omeprazolról változott), 100 mg allopurinol és 10 mg rozuvasztatin voltak. Minden este megivott egy pohár bort, és nem fogyasztott sem dohányt, sem drogot. Az EKG normál sinus ritmust mutatott szabályos sebességgel, ischaemia vagy infarktus bizonyítéka nélkül. A mellkasröntgen nem volt aktív kardiopulmonális betegség. A beteg általános endotracheális érzéstelenítésen esett át propofollal együtt a jobb poplitealis idegblokk a tibialis íntranszfer előtt, medializáló calcanealis osteotomia, hátsó tibialis ín rekonstrukció. Standard kezelést kapott intraoperatív cefalosporin, nem volt műtéti vagy légúti szövődmény. A beteget hazaküldték azzal az ajánlással, hogy kerülje a teherviselő státuszt, és vegyen be napi 162 mg aszpirint.
az 1.posztoperatív napon a betegnél csuklás alakult ki, amelyet hirtelen diafragmatikus összehúzódás írt le vokalizációval párosulva. A kezdeti vokalizációt követően a beteg csendes diafragmatikus összehúzódásokká fejlődött 9-10-ig egymás után, amelyek 10 másodpercig fennmaradtak (1.videó). Ez kizárta a légzést, a nyelést és a beszédet; ez órákon át folytatódott, egyre gyakoribb összehúzódásokkal. Kialakult prevomitáló nyálképződés, amely gyakran megelőzte a összehúzódások végét; időnként azonban tényleges hányás történt. Nem volt időbeli részvétel a csuklás előfordulásában az étellel kapcsolatban.
a következő gyógyszereket kipróbálták a kontrakciók sikeres befejezése nélkül: metoklopramid 10 mg 6 óránként, klórpromazin 25 mg naponta háromszor, baklofen 10 mg naponta kétszer, klonazepám 0,5 mg szükség szerint és gabapentin 300 mg naponta háromszor. A tartós csuklás 8. napján a beteg a sürgősségi osztályra ment értékelésre. Az EKG és az összes labor, beleértve a troponint is, normális volt. A mellkas számítógépes tomográfiáját kaptuk, amely kizárta a tüdőembóliát. Metoklopramid és alumínium/magnézium-hidroxid szuszpenziót kapott, és megkönnyebbülés nélkül hazaengedték. A csuklás összesen 9 napig folytatódott, ami pulmonalis konzultációt váltott ki. Ezután a beteget naponta háromszor 600 mg gabapentinnel és naponta kétszer 40 mg omeprazollal kezdték el kezelni. A kezelés egy teljes napja a csuklás teljes megszűnését eredményezte. Befejezte a gabapentin és az omeprazol lassú kúpos adagolását, és folytatta a napi 10 mg famotidin monoterápiát.
2. Felülvizsgálat
a csuklást mind szinkron diafragmatikus csapkodásnak, mind singultusnak nevezik. Ezek a membrán hirtelen reflexív görcsös összehúzódásából származnak, amely megelőzi a glottis hirtelen bezáródását a megfelelő vokalizációval. A csuklás folyamata több mint 35 milliszekundum. Az emlős csuklás reflexet afferens utakon (frenikus ideg, vagus ideg, vagy mellkasi szimpatikus szálak a T6–T10-ből), központi processzoron (medulla oblongata) és egy efferens úton (frenikus ideg) keresztül érik el . Bármely fizikai, kémiai, gyulladásos vagy neoplasztikus irritáló anyag, amely befolyásolja ennek a reflexívnek a komponensét, csuklást okozhat . A csuklást időtartamuk szerint kategorizálják: átmeneti (másodperctől percig); tartós (48 óra–1 hónap); és kezelhetetlen (több mint egy hónap) . A visszatérő csuklás néhány percet meghaladó ismétlődő epizódokra utal .
bár a csuklásnak nincs általánosan elismert etiológiája, eredetükkel kapcsolatban számos hipotézis létezik. Darwini szempontból a böfögő reflex túlélési előnyt jelent, mivel a táplálkozásukban a tejtől függő fiatal emlősöknek el kell távolítaniuk a has lenyelt levegőjét a folyamatos szopástól annak érdekében, hogy több tej számára legyen hely . A csuklás gyakran specifikus gyógyszerekkel és állapotokkal társul (1.ábra). Ezen gyógyszerek egy része dopaminerg agonisták, amelyek a D3 receptor iránti affinitás révén fokozzák a csuklást, amint azt a parkinsonizmusban szenvedő betegek 20% – a szemlélteti csuklás . Következésképpen a dopamin antagonistákat gyakran használják csuklás kezelésére, beleértve a metoklopramidot és a klórpromazint . Egyéb gyakran érintett gyógyszerek közé tartozik a dexametazon, azitromicin, benzodiazepinek, és a propofol . Azok a betegek, akiknél a dexametazon csuklása általában megszűnik, amikor metilprednizolonra váltanak . A csuklást kiváltó vagy állandósító szteroidok egyik lehetséges mechanizmusa magában foglalja a szinaptikus transzmisszió küszöbének csökkenését a középagyban . A különböző kemoterápiás gyógyszerek is okozhat csuklás, beleértve a levofolinát, fluorouracil, oxaliplatin, karboplatin, és irinotekán . Csuklás számoltak be a különböző központi idegrendszeri betegségek, beleértve az ischaemiás, vaszkuláris, neoplasztikus és szerkezeti elváltozások. Ezek a laterális medulláris infarktus gyakori tünetei, más néven ” Wallenberg-szindróma.”
míg az átmeneti csuklás általában nem tisztázott etiológiájú, a tartós csuklás gyakran gastrooesophagealis diszfunkcióból és betegségből ered . Annak ellenére, hogy a gastrooesophagealis betegség, mint a csuklás etiológiája, érdekes módon a visszatérő csuklás szövődménye is . A normál klinikai gyakorlatban a visszatérő csuklás nem gyakran fordul elő, és sok orvos sem tartja magát jól ismeri a diafragmatikus állapotokat, például a csuklást. Tekintettel a klinikai gyakorlatban előforduló visszatérő csuklás ritkaságára és az ebből eredő orvosi kezelés hiányára, ezt az állapotot gyakran viszonylag jóindulatúnak, rövid és önkorlátozó időtartamúnak tekintik. A csuklás azonban lehet a kardiopulmonalis betegség egyetlen tünete. Inferior fal myocardialis ischaemia, pericarditis és pulmonalis emboli stimulálhatja és irritálhatja a frenikus ideget, ami csuklást eredményez . Bár a pontos mechanizmus továbbra sem ismert, egyes kutatások szerint a tüdőembólia irritálhatja a csuklás reflex ívének afferens vagy efferens karjait .
mivel a szív ischaemia és a tüdőembólia potenciálisan életveszélyes klinikai állapot, a tartós és kezelhetetlen csuklás további, potenciálisan halálos eredetű vizsgálatot tesz szükségessé. A további vizsgálat magában foglalhat egy alapos történelem, fizikai, laborok és képalkotó vizsgálatokat. A csuklás bemutatásakor a végleges etiológiai megértés gyakori hiánya jelentős eltérésekhez vezet kezelési megközelítések. Bár randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem validálták, a csuklás megszüntetésére irányuló fizikai manőverek sikeresek lehetnek, ha a csuklás kevesebb, mint 48 órán át tart . A vagális stimuláció ezen technikáinak egy része magában foglalja a légzés visszatartását, a Valsalva manővereket, a szemgolyók megnyomását, a hideg víz kortyolgatását és a nyelv húzását .
a fizikai manőverek mellett a farmakológiai kezelést az escalatory terápia sorrendjében mutatják be, ha a csuklás több mint 48 órán át fennáll (2.ábra). Ezen terápiák többsége olyan gyógyszereket tartalmaz, amelyek befolyásolják a dopaminerg vagy GABAerg utakat . A farmakológiai terápia kiválasztása gyakran magában foglalja a reverzibilis okok kizárását. Ha a gastrooesophagealis refluxot lehetséges okozati tényezőnek tekintik, protonpumpa-inhibitor vizsgálatát lehet kezdeményezni. Ha nem hatékony, vagy ha a gyomorbetegség nem valószínű elkövető, a gabapentin, a baklofen és a metoklopramid ésszerű első vonalbeli szerek . A GABAerg útvonalakat befolyásoló gyógyszerek, mint például a gabapentin és a benzodiazepinek, enyhítik a csuklást a feszültség által működtetett kalciumcsatornák gátlása és a neurotranszmitterek, a glutamát és a P anyag későbbi felszabadulása révén, hogy modulálják a diafragmatikus aktivitást .
korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a második vonalbeli szerek, köztük antikonvulzív szerek, antidepresszánsok, antiaritmiás szerek és központi idegrendszeri stimulánsok alkalmazásának alátámasztására . Ha a gyógyszeres terápia eszkalációja és kombinációja nem enyhíti a tüneteket, más csuklás terápiák közé tartozik az akupunktúra, a hipnoterápia és a membránnal kapcsolatos beavatkozások, mint például a frenikus ideg stimuláció .
3. Esettanulmány
bár a csuklás átmeneti és jóindulatú entitás lehet, a csuklás tartós időtartama ebben az esetben a műtét után 11 napig sajátos. A posztoperatív környezetben a tartós csuklás aluljelentett és fontos jelenség, amelyet fel kell ismerni és meg kell vizsgálni. Ennek a betegnek a vénás thromboemboliás betegség kockázati tényezői voltak a közelmúltbeli ortopédiai műtét, valamint az azt követő mozdulatlanság és endothel sérülés után. A tüdőembólia és a szív ischaemia kizárása után más, kevésbé kritikus triggereket fedeztek fel. A visszatérő csuklás kialakulása ebben a jelenlegi betegben valószínűleg multifaktoriális volt, figyelembe véve a gastrooesophagealis reflux betegség kórtörténetét és az omeprazol-kezelés közelmúltbeli abbahagyását. Bár a propofol alkalmazása a csuklás <1% – át hordozza, lehetséges, hogy az érzéstelenítés hozzájárult a csukláshoz és a funkcionális gastroparesishez . A Famotidin helyettesítése az omeprazollal a műtétet megelőző hónapokban csökkent savszuppresszió megfelelt a GERD súlyosbodásának, ami csuklást eredményezett. Ezt a hipotézist alátámasztja a tünetek megszűnése az omeprazol 40 napi kétszeri megkezdésével. Ezt azonban megzavarja a napi háromszor 600 mg gabapentin koiniciációja, amely a GABAerg utak stimulálásával csuklás megszüntetéséhez vezethet.
4. Következtetés
a csuklás gyakori és gyakran átmeneti kellemetlenség. Ritka esetekben a visszatérő vagy kezelhetetlen csuklás potenciálisan életveszélyes cardiopulmonalis állapotot jelenthet, és klinikai értékelést igényel. Amellett, hogy egy alapos történelem és fizikális vizsgálat, laborok, képalkotó, és további diagnosztikai vizsgálatok jelezhető, hogy vizsgálja meg a származási. A vagális stimuláció, valamint a dopaminerg és GABAerg utakat célzó terápiák enyhíthetik a tartós csuklást. Míg a csuklás jóindulatú lehet, A tartós csuklásnak fel kell mérnie a súlyos és potenciálisan halálos, életveszélyes állapotokat.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
elismerések
a szerzők elismerik Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O. és David I. Pedowitz, M. D. pozitív hozzájárulását a beteg kezeléséhez.
kiegészítő anyagok
a mellékelt videó bemutatja az ebben az esetben leírt tartós csuklást és diafragmatikus összehúzódásokat. (Kiegészítő Anyagok)