amikor a szolgáltató kezeli a Medicare beteg, a Szolgáltató meg kell mondani Medicare milyen szolgáltatásokat nyújtottak, hogy Medicare visszatéríti az orvos a megfelelő összeget. Bizonyos szolgáltatások magasabb visszatérítési összegekkel rendelkeznek, mint mások –egy súlyosabb állapot általában drágább lesz a Szolgáltató számára, így a szolgáltató további visszatérítést kap a Medicare-től.
az etikátlan szolgáltatók elmondhatják a Medicare – nek, hogy drágább szolgáltatást nyújtottak, mint valójában, ami azt eredményezi, hogy a szolgáltató több pénzt kap a Medicare-től, mint kellene. Ez az úgynevezett “upcoding”, és sérti a szövetségi hamis állítások törvény (“FCA”).
mi az a Medicare?
a Medicare több millió amerikai számára nyújt egészségügyi ellátást. Amikor egy egészségügyi szolgáltató szolgáltatásokat nyújt a Medicare kedvezményezettnek, a Szolgáltató számlát nyújt be a Medicare-nek, hogy fizetést kapjon. Általánosságban elmondható, hogy a szolgáltatók elektronikus igénylőlapot nyújtanak be a Medicare-hez, amely eljáráskódokat használ, HCPC-k vagy CPT-kódok néven ismert, hogy elmondja a Medicare-nek, milyen szolgáltatásokat nyújtottak. A szolgáltatóknak igazolniuk kell, hogy a visszatérítési űrlapon szereplő információk valósak, pontosak és teljesek.
a visszatérítési igény kézhezvétele után a Medicare a szolgáltató által benyújtott információk alapján felülvizsgálja a követelést, és ha a Medicare megállapítja, hogy a követelés fedezett, megtéríti a szolgáltatót. E folyamat során a Medicare-nek a szolgáltató által benyújtott információkra kell támaszkodnia, beleértve azt is, hogy a szolgáltatók által nyújtott szolgáltatásokat ténylegesen elvégezték, és hogy a szolgáltató a helyes eljáráskódot használta. A Medicare nem rendelkezik erőforrásokkal a szolgáltató által benyújtott minden igény megvizsgálására, ezért kritikus fontosságú, hogy a szolgáltatók pontos információkat nyújtsanak be a visszatérítési igények benyújtásakor.
False Claims Act felelősség Upcoding csalás
az FCA, ez illegális, hogy bárki nyújtson be “hamis vagy csalárd követelés” a Medicare visszatérítés. Továbbá, az FCA lehetővé teszi az egyének ismerete Medicare csalás perelni a kormány nevében, hogy visszaszerezze a csalárd módon szerzett alapok és ösztönzőként hozza a követelések, hogy egy részét a hasznosítás.
mi az Upcoding?
az” Upcoding “a” Medicare csalás általános formája”, és ” a Medicare számlázásának gyakorlata olyan orvosi szolgáltatásokért vagy berendezésekért, amelyek olyan kód alatt vannak megjelölve, amely drágább, mint amit a betegnek ténylegesen szüksége volt vagy biztosítottak.”Másképp fogalmazva, a Szolgáltató upcoding csalást követ el, ha “olyan CPT-kódokkal nyújt be követeléseket, amelyek a ténylegesen nyújtott ellátásnál magasabb szintű ellátást jelentettek.”
például, ha egy orvos kisebb mellkasi eljárást hajt végre, de a Medicare-t számlázza a nyitott szívműtét számlázási kódjával, az orvos csalással foglalkozik, mert a nyitott szívműtét számlázási kódja magasabb visszatérítést nyújt, mint a kisebb mellkasi eljárás számlázási kódja. Másképp fogalmazva, az orvos több pénzt fog kapni, mint amennyit a ténylegesen nyújtott szolgáltatásokért kellett volna.
az Upcoded követelések hamis állítások az FCA értelmében, mivel a szolgáltató a Medicare-t olyan szolgáltatásért számlázza, amelyet valójában nem nyújtottak be, és azt kéri a Medicare-től, hogy magasabb visszatérítést nyújtson, mint amire a Szolgáltató jogosult.
ahogy a Medicare elmagyarázza az egészségügyi szolgáltatóknak: “ha egy Medicare-beteg számára nyújtott szolgáltatásokra vonatkozó igényt nyújt be, akkor számlát nyújt be a szövetségi kormányhoz, és igazolja, hogy megszerezte a kért fizetést, és eleget tett a számlázási követelményeknek.”Az a szolgáltató, aki a Medicare-t az upcoded szolgáltatásokért számlázza, megsérti ezt a tanúsítványt, és így az FCA szerint felelős.
további információkért vegye fel velünk a kapcsolatot
szüksége van bejelentő ügyvédre, vagy többet szeretne tudni a Qui Tam törvényről és a hamis követelésekről szóló törvény szerinti jogairól?
három egyszerű módja van annak, hogy kapcsolatba lépjünk cégünkkel egy ingyenes, bizalmas értékelésért az egyik bejelentő ügyvédünkkel:
- töltse ki az ezen az oldalon található kapcsolatfelvételi űrlapot.
- email [email protected]ó
- hívás (844) 781-3088
a beadványát egy Berger Montague qui tam ügyvéd vizsgálja felül, és bizalmasan kezeli.
a HCPCS az egészségügyi közös eljárás kódolási rendszerét jelenti. A CPT a jelenlegi eljárási terminológiát jelenti.
lásd általában CMS, Medicare Billing: 837P és forma CMS-1500.
CMS forma 1500, elérhető https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, elkerülve a Medicare csalást & visszaélés: ütemterv az orvosok számára (Aug. 2016) elérhető a https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf címen (“a szövetségi kormány az orvosokra támaszkodik, hogy pontos igényeket nyújtsanak be, amikor fizetést kérnek a Medicare által lefedett egészségügyi cikkekért és szolgáltatásokért.”).
31 U. S. C. 3729(a)(1) bekezdés.
31 U. S. C. 3729, 3730.
USA ex rel. Bledsoe kontra Cmty. Egészségügyi Rendszer., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6.Cir. 2007) (belső idézőjelek elhagyva).
USA ex rel. Harris kontra Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
USA ex rel. Bennett kontra Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, elkerülve a Medicare csalást & visszaélés: ütemterv az orvosok számára, a 7 (Aug. 2016) elérhető https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf