a hipertónia (HTN) a lakosság jelentős részét érinti világszerte, évente több mint 7,5 millió haláleset tulajdonítható a HTN-nek , és a HTN az egyetlen legfontosabb hozzájáruló a halálozáshoz és a morbiditáshoz. A magas vérnyomással (BP) rendelkező személyek hajlamosabbak az ischaemiás szívbetegségre, és a vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy ezek a betegek hatszor nagyobb kockázatot jelenthetnek a miokardiális infarktusra . A HTN a pitvarfibrilláció és a kamrai aritmiák prevalenciájával is összefügg . Valójában azok között, akik részt vettek a Framingham Szívvizsgálatban, és nem rendelkeztek HTN és cardiovascularis (CV) betegséggel (n = 6859), a CV-betegség kialakulásának kockázata a BPS-ben szenvedő egyéneknél 130/85 Hgmm majdnem háromszorosa volt azoknak a résztvevőknek, akiknek BPs < 120/80 Hgmm . Ezenkívül a cukorbetegség és a diszlipidémia gyakran együtt él a HTN-vel, ami tovább növeli a CV-betegség kockázatát.
a különböző vizsgálatok eredményei összefüggést mutattak a hosszú ideje fennálló HTN és a szívelégtelenség (HF) között. 23 vérnyomáscsökkentő vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a betegek 28,9% – ánál alakult ki HF, ami 8,5 esemény / 1000 beteg volt . A Framingham Heart Study kohorszban résztvevők 91% – ának volt korábban HTN-diagnózisa, és a normotenzív egyénekkel összehasonlítva a HTN – ben szenvedő férfi és női betegek 2 – szeresére, illetve 3-szorosára nőtt a HF kialakulásának kockázata . Ezenkívül a HF populációnak tulajdonítható kockázata 39, illetve 59% volt a férfi és a női résztvevőknél, és a kockázat még magasabb volt az idősebb egyéneknél, a HF a betegek 68% – ánál emelkedett BP-nek tulajdonítható .
a krónikus HTN strukturális és funkcionális változásokat okoz a szívben, amelyek végül HF-hez vezetnek, ami tovább növeli a mortalitást és a morbiditást. Bár a magas vérnyomás intenzív kezelése megakadályozza és megfordítja a szívizom változásait a HF kockázatának kitett betegeknél, az optimális BP cél meghatározása a megállapított HF-ben szenvedő betegek számára kihívást jelent, mert a bizonyítékok következetlenek és szűkösek. Ebben a rövid áttekintésben arra törekszünk, hogy betekintést nyújtsunk a hipertóniás szívbetegség patofiziológiájába, és összefoglaljuk a BP szabályozására vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat a HF megelőzésében és kezelésében.
hipertóniás szívbetegség patofiziológiája
a magas vérnyomás növeli a bal kamrai (LV) utóterhelést és a perifériás vaszkuláris rezisztenciát, és a megnövekedett terhelésnek való tartós kitettség nyomás – és térfogat-mediált LV szerkezeti átalakul . A kamrai hipertrófia egy kezdeti kompenzációs mechanizmus a krónikus nyomás túlterhelésre adott válaszként, amely megőrzi a szívteljesítményt és késlelteti a szívelégtelenséget. Azonban az átalakított bal kamra valószínűleg dekompenzálódik, és a HF a megnövekedett LV merevség és a diasztolés diszfunkció következtében alakulhat ki .
a diasztolés diszfunkció az egyik első változás, amelyet a megnövekedett terhelésnek kitett szívben figyeltek meg. Az LV végdiasztolés nyomásemelkedésekre adott válaszként a bal kamra hipertrófiássá és merevebbé válik, és további változásokat indukálnak a vérnyomás emelkedése által aktivált neurohormonális utak . A kamrai hipertrófia koncentrikus vagy excentrikus hipertrófiára osztható relatív falvastagság (RWT) alapján. A koncentrikus hipertrófia (RWT > 0,42) az LV fal vastagságának növekedésével jár, míg az excentrikus hipertrófia (RWT 0,42 az LV kamra dilatációja határozza meg . A régóta fennálló nyomás túlterhelés nagyobb valószínűséggel koncentrikus hipertrófiává alakul, míg a térfogat túlterhelése excentrikus hipertrófiával jár. Krónikus HTN – ben, amely magában foglalja mind a nyomás, mind a térfogat túlterhelését, az LV hipertrófia koncentrikus vagy excentrikus lehet, és ezek a típusok a megőrzött ejekciós frakcióval (HFpEF), illetve a csökkentett ejekciós frakcióval (HFrEF) rendelkező HF-hez kapcsolódnak. A demográfiai tényezők befolyásolják a kamra válaszát; ezért a fekete betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek koncentrikus válaszokkal , mint a fehér betegek, és a nők és az idősebb betegek hajlamosabbak a koncentrikus változásokra . Az izolált szisztolés HTN-ben és a magasabb szisztolés BPs-ben (sbps) és ambuláns BPs-ben szenvedő betegek szintén nagyobb valószínűséggel mutatnak koncentrikus hipertrófiát . A komorbid állapotok befolyásolhatják a hipertrófia mintáit is. Például a cukorbetegek hajlamosabbak a koncentrikus változásokra, míg a koszorúér-betegségben szenvedő betegek és az elhízottak nagyobb valószínűséggel mutatnak excentrikus átalakulást . Továbbá, a neurohormonális utak, köztük a renin-angiotenzin rendszer és a szimpatikus idegrendszer aktiválása, valamint az extracelluláris mátrix változások a kamrai tömeg és dimenzió változását idézik elő .
a hipertóniás HF elsősorban diasztolés diszfunkcióként jelentkezik, amelyet koncentrikus vagy excentrikus LV hipertrófia követ. A diasztolés diszfunkció növeli az LV töltési nyomását és a bal pitvari (LA) térfogatát, ami viszont növeli a pulmonalis artériás nyomást .
az LV hypertrophiától a nyílt HF-ig vezető út összetett és nem egyértelmű. A koncentrikus hipertrófiában szenvedő betegek többségében HFpEF alakul ki, de annak ellenére, hogy anamnézisében nem volt myocardialis infarktus, egyesek hfref-be fejlődhetnek. Úgy tűnik, hogy a HFpEF kialakulása összefügg az extracelluláris mátrix változásaival, amelyek a szívizom progresszív fibrózisát okozzák, majd ezt követően az LV merevségének növekedését . Az is lehetséges, hogy az excentrikus LV hipertrófiában szenvedő betegek HFpEF-be vagy HFrEF-be fejlődnek. A HTN által okozott szívváltozásokat 25 évvel ezelőtt kategorizálták, alábbiak szerint: I. fokozat: tünetmentes betegek LV hypertrophia nélkül, de LV diasztolés diszfunkcióval; II.fokozat: tünetmentes vagy enyhén tüneti betegek LV hypertrophiában; III. fokozat: klinikai HF tartósított ejekciós frakcióval (EF); IV. fokozat: dilatált kardiomiopátia vagy HFrEF.
bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegek prognózisa
a szív szerkezeti változásait leginkább a BP krónikus emelkedése okozza, és ezek a preklinikai vagy tünetmentes CV betegség markerei . Az LV törzsmintázat, azaz az LV hipertrófia jelenléte egy 12 vezetős elektrokardiogramon a CV eredményének független előrejelzője . A kétdimenziós echokardiográfia eredményei arra utalnak, hogy az LV hipertrófia a halálozás jelentős előrejelzője . A Framingham Heart Study eredményei azt mutatták, hogy a CV események előfordulása szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknek LV tömegindexe (LVMI) > 125 g/m2, mint a normál LVMIs-ben szenvedő betegeknél . A kamrai hipertrófia szintén a stroke és a vese kimenetelének fő előrejelzője . Az echokardiográfia a diasztolés diszfunkciót is kimutathatja, és információt nyújt a kamra geometriájáról és a szisztolés funkcióról. A háromdimenziós echokardiográfia és a mágneses rezonancia képalkotás megbízhatóbb méréseket nyújt a kamrai geometriáról és funkcióról, de kevesebb bizonyíték áll rendelkezésre a betegek előrejelzéseiről .
tüdőödéma
a régóta fennálló HTN-ben szenvedő betegek érzékenyebbek a nyomás, a térfogat és a szimpatikus hangváltozásokra . Bár a dekompenzált HF-et általában térfogat-túlterhelt állapotnak tekintik, amelyet a rossz szisztolés funkció vált ki, a felesleges térfogat nem mindig szükséges ahhoz, hogy a beteg HF-vel jelenjen meg LV hipertrófiában és diasztolés diszfunkcióban szenvedőknél. Hypertoniás HF-ben szenvedő betegeknél a kamrai és a szisztémás érrendszer csökkent megfelelősége abnormális ventricularis-vascularis kölcsönhatásokat eredményez . Az aorta impulzushullámok idő előtti visszatérése növeli a kamrai kiáramlással szembeni ellenállást, ami viszont akadályozza a pulmonalis vénás áramlást a szív felé . Következésképpen az előterhelés, az utóterhelés vagy a szimpatikus hang kis változásai tovább növelhetik az LV töltési nyomását, ezáltal megzavarva a pulmonalis kapilláris vér-gáz gátat, ami flash tüdőödémához vezet .
hipertóniás akut HF akkor fordul elő, ha a kedvezőtlen körülmények a térfogat újraelosztását és a splanchnikus és perifériás érrendszerből a pulmonalis keringésbe való elmozdulást eredményezik. Ez a kamrai-érrendszeri leválasztás a tüdőödéma gyors kialakulásaként jelentkezik LV hipertrófiában és diasztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél. Bár az intravénás diuretikumok az első választás az akut HF volumen túlterheléssel történő kezelésében (I. osztály), az előterhelés és az utóterhelés vasodilatátorok (IIa osztály, LOE B osztály) alkalmazásával történő csökkentését is fontolóra kell venni, mivel egyes betegeknél a volumen túlterhelés nem biztos, hogy szerepet játszik a klinikai torlódásban . A reziduális pulmonalis torlódás a betegek 30-40% – ánál fennáll a kórházi kezelés után , ami arra utal, hogy a viszonylag euvolémiás betegeknek megfelelő diagnózisra és tüdőödéma kezelésére van szükségük.
a hypertonia prevalenciája a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében
a HTN mint HF etiológia prevalenciája földrajzilag és időben változó (1.táblázat). A koreai szívelégtelenség (KorHF) vizsgálat eredményei, amelyek 3200 HF-ben szenvedő beteget vettek fel 2004-től 2009-ig, azt mutatták, hogy a betegek 36,7% – ánál volt hipertóniás HF . Újabban a koreai akut szívelégtelenség (KorAHF) vizsgálat eredményei, amelyek 5625 beteget vontak be 2011-től 2014-ig, azt mutatták, hogy a betegek csak 4% – ánál volt HF HTN okozta . Az akut dekompenzált szívelégtelenség Országos nyilvántartásában (ADHER) szereplő betegek legfeljebb 30% – ának volt hipertóniás etiológiája, és ez gyakoribb volt a normál EFs-ben szenvedő betegek körében . Más nagy dedikált HF regiszterek vizsgálatainak eredményei kimutatták, hogy a HTN volt a HF elsődleges oka a betegek 11-23% – ában .
ezzel szemben a HTN mint társbetegség jelenléte a HF-ben szenvedő betegeknél az idő múlásával kifejezettebbé vált. A KorHF és a KorAHF nyilvántartások vizsgálatainak eredményei azt mutatták, hogy a HTN prevalenciája 47-ről 59% – ra nőtt 10 év alatt . Az adjust vizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy a Hfref-es betegek 69% – ánál és a Hfpef-es betegek 77% – ánál emelkedett a BPs . A HTN és a HF gyakori együttélése minden régióban megfigyelhető. Valójában az ázsiai hirtelen szívhalál a szívelégtelenségben regiszterben a betegek 55,4%-ánál és az Európai Kardiológiai Társaság hosszú távú szívelégtelenség regiszterében a betegek 65,6% – ánál diagnosztizáltak HTN-t és HF-t. Az Amerikai Egyesült Államokból származó biztosítási kárigények arra utalnak, hogy a HTN volt a leggyakrabban előforduló klinikai állapot a HF-ben szenvedő Medicare-kedvezményezettek körében .
nem világos, hogy a HTN oka vagy hozzájárul-e a HF kialakulásához. Bár a BP-emelkedés önmagában nem biztos, hogy elegendő a HF kiváltásához, növeli a CV-betegségek HF-re történő előrehaladásának kockázatát. Például az LV hipertrófia mellett a tartós BP-emelkedés által kiváltott neurohormonális utak aktiválása a posztinfarktusos kamrai átalakítás káros módosításaihoz vezethet, ami a szívet sebezhetővé teszi a HF kialakulásával szemben miokardiális infarktus után . Tényezők, beleértve a megnövekedett utóterhelést, csökkent artériás megfelelést, valamint az értágítókra adott válasz hiányát, szintén befolyásolják a szívteljesítményt a HF összefüggésében .
vérnyomás és szívelégtelenség megelőzése
két kérdés merül fel a HF-vel kapcsolatban a HTN kezelésekor. Az első a magas vérnyomás szigorú ellenőrzése a strukturális átalakítás és a HF kialakulásának megakadályozása érdekében. A BP és a CV kimenetele közötti J-görbe kapcsolat meglétét már régóta vitatják, de a bizonyítékok ellentmondásosak . A jelenlegi konszenzus az, hogy a szigorú ellenőrzés leginkább az alacsony CV kockázatú hipertóniás betegek számára előnyös, míg a CV kimenetelének kockázata nő azoknál a betegeknél, akiknél magas a szívkoszorúér-betegség kockázata . A közelmúltban a szisztolés vérnyomás intervenciós vizsgálat (SPRINT) eredményei, amelyek az intenzív HTN-kezelés szerepét értékelték a HF-et tartalmazó összetett eredményen, azt mutatták, hogy a cél SBP < 120 Hgmm 38% – os relatív kockázatcsökkenéssel járt a HF-ben . A kamrai hipertrófiában szenvedő betegeknél a vérnyomás csökkenése késleltetheti a további átalakulást és csökkentheti a HF előfordulását . A HTN által kiváltott LV hipertrófia nem egyirányú, az LV tömegének regresszióját figyelték meg az emelkedett BP farmakológiai kezelése után . Az LV hypertrophia javulását a cardiovascularis események, köztük a cardiovascularis halálozás, a myocardialis infarctus és a stroke kockázatának csökkenésével is összefüggésbe hozták .
a hipertóniás HF kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező betegek azonosítása fontos a gondos monitorozás és az időben történő kezelés megkezdése érdekében. A diasztolés diszfunkció markere lehet A mitrális billentyű betegség nélküli LA-megnagyobbodás; ezt a la térfogat és a natriuretikus peptidszint közötti korreláció igazolta tünetmentes, megőrzött szisztolés funkciójú betegeknél . A biomarkerek, mint például a húgysav, a metalloproteinázok és a natriuretikus peptidek szintén megjósolhatják a HF kialakulását HTN-ben szenvedő betegeknél . Azoknál a HTN-ben szenvedő betegeknél, akiknél magas a HF klinikai kockázata, rendszeresen szűrni kell diastolés dysfunctio vagy LV hypertrophia szempontjából, hogy megelőzzék az előrehaladott betegség progresszióját.
a HTN-kezelés számos gyógyszercsoportra támaszkodik, beleértve az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlókat/angiotenzin receptor blokkolókat (ARB-k), béta-blokkolókat, kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB-k) és diuretikumokat. A meta-analízis randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek elemezték a HF, mint egy eredmény azt mutatta, jelentős csökkenése az újonnan megjelenő HF arányok összefüggésben az összes ilyen osztályok a gyógyszer, kivéve ARB-k, ami lehetett a következménye a kis számú vizsgálatok felülvizsgált. A különböző gyógyszercsoportok fej-fej összehasonlításából származó eredmények azt mutatták, hogy a CCB-k alacsonyabbnak tűnnek a HF megelőzésében, mint az ACE-gátlók/ARB-k, a béta-blokkolók és a diuretikumok; a CCB-k alacsonyabbrendűsége azonban nagyrészt az egyidejű gyógyszerek alkalmazásának különbségeinek tulajdonítható . Tiazidszerű diuretikumok, amelyeket széles körben alkalmaznak a HTN kezelésére, de nem gyakran alkalmazzák HF-ben szenvedő betegeknél, szintén csökkentette az újonnan kialakuló HF arányt a placebóhoz képest , ami arra utal, hogy maga a BP csökkentése valószínűleg a legfontosabb tényező a HF megelőzésében. Valójában az SBP minden 10 Hgmm-es csökkentése esetén a HF aránya 12% – kal csökken . Jelenleg nem ajánlott specifikus gyógyszercsoport a HF megelőzésére HTN-ben szenvedő betegeknél, ezért a betegeket az irányelveknek megfelelően kell kezelni .
magas vérnyomás kezelése szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: a J-görbe jelenség
a HF és a HTN másik kérdése a magas vérnyomás kezelése a kialakult HF betegeknél. A magas vérnyomás kezelése bonyolultabb a kialakult HF-ben szenvedő betegeknél, de továbbra is fontos a HF progressziója és a betegek prognózisa szempontjából. Mivel minden olyan gyógyszer, amely kedvező hatással van a HF kimenetelére, bizonyos mértékig csökkenti a BP-t, feltételezhetjük, hogy szoros kapcsolat áll fenn a BP és a HF kimenetele között. A HF-ben szenvedő betegek optimális BP-jét leíró adatok azonban korlátozottak és ellentmondásosak. Az OPTIMIZE-HF (Organized Program to Iniciate Lifesaving Treatment in hospitalized Patients in hospital Heart Failure) vizsgálat eredményei arra utaltak, hogy a HF-ben szenvedő betegek BP-emelkedése alacsonyabb kórházi halálozási arányokkal társult . 8000 krónikus HF-ben szenvedő beteg metaanalízise szintén megerősítette a jobb eredmények irányába mutató tendenciát magasabb BPs-ben szenvedő betegeknél . A Kopernikusz (karvedilol prospektív randomizált kumulatív túlélés) és a CHARM (kandezartán szívelégtelenségben: A mortalitás és morbiditás csökkenésének értékelése) vizsgálatok azt mutatták, hogy ezeknek a kezeléseknek az előnyei fennmaradtak, függetlenül a beteg BP-jétől, de az eredmények statisztikai szignifikanciája marginális volt az alacsonyabb BPs-sel rendelkező betegek körében . Végül a paradigma (az angiotenzin receptor-neprilizin inhibitor (ARNI) prospektív összehasonlítása egy angiotenzin-konvertáló enzimmel (ACE) inhibitor a globális mortalitásra és morbiditásra gyakorolt hatás meghatározására szívelégtelenség) a tanulmány eredményei azt mutatják, hogy bár a szakubitril/valzartán előnye az enalaprillal szemben még mindig nyilvánvaló volt azoknál a betegeknél, akiknél az SBP < 120 Hgmm, szignifikánsan nagyobb volt csökkent, mint az SBP-vel rendelkezők 120 Hgmm . Egy nemrégiben végzett prospektív kohorsz vizsgálat eredményei azonban kimutatták, hogy magasabb az SBP, a diasztolés BP és az impulzusnyomás a nemkívánatos események magasabb arányával társult az incidens HF-ben szenvedő betegek körében .
a BP és a HF prognózisa közötti kapcsolat nem feltétlenül lineáris. A BP és a CV kimenetele közötti összefüggést leíró J-görbét ismételten jelezték HTN-ben szenvedő betegeknél . A KorAHF regiszter tanulmányának eredményei azt mutatták, hogy a fordított J-görbe kapcsolat nyilvánvaló volt a BP kezelése és a HF miatt kórházba került betegek kimenetele között, és hogy a halálozás és a visszafogadás kockázata alacsony és magas BPs mellett nőtt, hasonló tendenciákkal a Hfref-ekben és a Hfpef-ekben szenvedő betegek esetében (ábra. 1).
Korlátozott köbös spline modell minden okból bekövetkező halálozáshoz a kezelés közbeni BP szerint. a SBP: minden népesség. b SBP: szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval (EF). c SBP: szívelégtelenség tartósított EF-vel. d DBP: az összes populáció. e DBP: szívelégtelenség csökkent EF-vel (EF). f DBP: szívelégtelenség tartósított EF-vel. SBP, szisztolés vérnyomás; DBP, diasztolés vérnyomás. Újranyomtatva a JACC – től: szívelégtelenség, Vol 5, Lee SE, et al., Fordított J-görbe kapcsolat a kezelés alatti vérnyomás és a halálozás között szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, 810-819 No.11, 2017, az Elsevier engedélyével
az iránymutatás által irányított orvosi kezelések megfelelő dózisainak felírása és az alacsonyabb BP küszöb fenntartása közötti kompromisszum olyan kérdés, amellyel sok orvos találkozik a napi gyakorlatban. A kezelés előnyeit az eredményekhez viszonyítva mérlegelni kell az alacsonyabb BPs által kiváltott káros hatásokkal szemben. Bár a túlélési előnyökkel járó gyógyszerek továbbra is hatékonyak az alacsonyabb BP küszöbértékeken belül, nincs végleges bizonyíték áll rendelkezésre, amely támogatja az intenzív BP kezelést. A jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy minden HF-ben szenvedő betegnek hármas terápiát kell kapnia, amely ACE-gátlókat vagy ARB-ket, béta-blokkolókat és diuretikumokat tartalmaz, a megfelelő vérnyomás fenntartása érdekében beállított dózisokkal, és ha a beteg továbbra is hipertóniás, tiazid-szerű diuretikumok adhatók hozzá . A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a Koreai hipertóniás társaság irányelvei optimális BP-t javasolnak, amely közel áll a 130/80 Hgmm-hez a kialakult HF-ben szenvedő betegek kezelésekor .