Jamie McCallum har haft to breech babyer – og to helt forskellige fødselsoplevelser. Med den første fik hun ikke valget om at prøve en vaginal breech fødsel, fordi hendes baby fodrede – med en fod ned i stedet for bum ned – hvilket er en højere risikovariation af breech fødsler. I stedet havde hun en kejsersnit, en oplevelse, hun beskriver som traumatisk. “Jeg var en hjemmefødsel,” siger hun. “Der var ingen måde, jeg ville være i større operation bare for at få en baby. Det virkede usikkert, og min mor havde haft to forfærdelige, skræmmende oplevelser med kejsersnitt.”
hendes næste baby var også breech, men i en bedre position – og Brignell var heldig at have jordemoder Betty-Anne Daviss, der har specialiseret sig i breech fødsler, som hendes plejepersonale.
Daviss gennemgik beviserne omkring vaginal breech fødsler med McCallum og efterlod hende sikker på, at denne baby kunne leveres vaginalt. “Jeg følte, at en vaginal breech fødsel var sikrere for mig og for barnet end en planlagt eller uplanlagt kejsersnit, og min mand følte det samme. Men jeg tror, at resten af vores familier og venner troede, at jeg var skør. Mine forældre var virkelig bekymrede – de forstod virkelig ikke, hvorfor jeg ville tage det, de troede var sådan en risiko. Men jeg følte, at oddsene var til vores fordel på grund af hendes position, på grund af vores plejeudbyders ekspertise, og fordi mit tidligere arbejde var hurtigt.”
omkring 4 procent af babyer i Canada vil være bundstykket på sigt. Årevis, at have en breech baby betød en automatisk C-sektion, men i dag, patienter er mere tilbøjelige til at have begge muligheder præsenteret for dem, som de var for McCallum. Det er en vanskelig beslutning, for selv nu “er der stadig usikkerhed om planlagt vaginal fødsel eller planlagt kejsersnit er den bedste tilgang,” siger Justus Hofmeyr, forfatter til en Cochrane-gennemgang i 2015 om emnet. Yderligere komplicerende forhold er, at fordi der er så få kvalificerede udbydere til at udføre en vaginal fødsel for breech babyer, er det almindeligt for kvinder, der vælger denne mulighed at have en C-sektion alligevel.
udtrykket Breech-forsøg ændrer alt
i 2000 kom det første store randomiserede kontrollerede forsøg med vaginal breech-fødsel ud. Studiet, ledet af canadiske Mary Hannah, sammenlignet sigt breech babyer i 26 lande, der blev leveret af planlagt C-sektion med dem født med et forsøg på arbejdskraft – hvor mødrene begyndte i arbejdskraft, uanset om det endte i en C-sektion eller i vaginal fødsel. Undersøgelsen så på spædbørnsdødsfald, såvel som alvorlig sygelighed, som inkluderer en lang liste over komplikationer, som rygmarvsskade, anfald, eller optagelse til en NICU i mere end fire dage. Det så også på dødsfald og alvorlig sygelighed hos mødrene.
resultaterne var så dramatiske, at forsøget blev stoppet tidligt: 1,6% af breech babyer født af C-sektion døde eller havde alvorlig sygelighed, og 5,1% af babyer født gennem et forsøg med arbejdskraft gjorde. Undersøgelsen omfattede data fra både høj – og lavindkomstlande, som nogle hævder gør resultaterne mindre gældende for Canada. Men Hofmeyr påpeger, at selv når du analyserer dataene for højindkomstlande alene, ser du stadig noget højere dødsfald og alvorlig sygelighed hos babyer med planlagt vaginal fødsel.
undersøgelsen havde en enorm indflydelse næsten øjeblikkeligt. “Udtrykket bundstykket forsøg dybest set dræbt bundstykket leverancer i Nordamerika,” siger han, leder af maternal føtal medicin og obstetrisk ultralyd på St Michael ‘ s Hospital i Toronto. “Antallet af vaginale breech-leverancer i Canada var stabilt, og så kom papiret ud, og den næste måned var der næsten ingen.”
mere forskning muddies vandet
men da udtrykket Breech-forsøgets forskere revurderede babyer fra højindkomstlande to år senere, syntes risikoen ved vaginal breech-fødsler at forsvinde fuldstændigt: 3,1% af småbørnene født af planlagt C-sektion døde eller havde alvorlige neurologiske lidelser, mens 2,8% af de fødte vaginalt gjorde det. Men forskerne gættede det var fordi, da de fleste nyfødte, der har alvorlig sygelighed, genvinder og udvikler sig normalt, var deres undersøgelse ikke stor nok til at fange andet end meget store stigninger i sygelighed. Oversættelse: der kunne have været en mindre effekt, men denne undersøgelse var ikke stor nok til at se den.
Daviss siger, at hun var overrasket over, at denne opfølgningsundersøgelse ikke ændrede praksis mere. “Jeg syntes, det var virkelig interessant, at da 2000-dataene kom ud , der tyder på, at planlagte C-sektioner var bedst, ændrer hele verden sig, men så snart det viser sig, at der er en anden historie, havde vi ikke det samme overvældende svar,” siger hun. Hun mener, at opfølgningen i 2004 repræsenterer bundlinjen omkring breech fødsler – “at det meste af den sygelighed er kortvarig”-hvilket også passer med hendes personlige erfaring som jordemoder.
i 2006 fandt Premoda-undersøgelsen, en observationsundersøgelse af mere end 8.000 kvinder i Frankrig og Belgien, ingen forskel i antallet af alvorlige sygdomme eller dødsfald mellem breech-babyer, der blev leveret ved forsøg med arbejdskraft, og dem, der blev leveret af C-sektion. Dette bruges ofte som en tilbagevisning mod TBT, da det ser ud til at vise, at velvalgte sager udført i højindkomstlande er sikre.
Berger ser dette som blot at vise, at TBT har begrænsninger – og advarer mod at værdsætte kohortestudier ligeligt med randomiserede kontrollerede forsøg. “Som ethvert forsøg er der begrænsninger for udtrykket Breech forsøg, og du kan ikke bare bredt ekstrapolere fra det for at sige, at alle vaginale leverancer ikke bør gøres,” siger han. “Hvad du kan lære af disse andre undersøgelser er, at ja, vaginal breech fødsler kan være meget sikre. Mit syn på dette er, at det er muligt at foretage en vaginal breech-levering sikkert, så længe visse kriterier er opfyldt.”
Jon Barrett, en af forfatterne af udtrykket Breech-forsøg og divisionschefen for moder-og fostermedicin ved Sunnybrook Health Science Center, drager lignende konklusioner. “Min mening er, at der er nogle fejl i udtrykket Breech – forsøg – som der er i ethvert forsøg-og de betyder sandsynligvis, at omfanget af bivirkninger af planlagte vaginale breech-fødsler ikke var så stor, som det blev foreslået. Sandheden er, at risikoen for en vaginal breech levering er et sted mellem TBT og andre undersøgelser Premoda-forsøget, og vi er bare ikke sikre på størrelsen,” siger han.
han peger på en befolkningsundersøgelse udført i Holland i stedet, som viste, at hospitalerne, der ændrede deres politik til planlagte C-sektioner, i årene efter, at udtrykket Breech-forsøg blev offentliggjort, havde et fald i antallet af babyer, der døde, mens hospitaler, der fortsatte med en politik om at have vaginal breech-fødsler som en mulighed, ikke så deres satser ændre sig.
tættere på hjemmet så en undersøgelse fra 2015 på over 52.000 Canadiske fødsler (undtagen Kebec) fra 2003 til 2011. Det fandt, at for fuldtidsbørn, antallet af dødsfald og alvorlig sygdom hos spædbørn var 3.6 gange højere i forsøg med arbejdskraftleverancer end i planlagte C-sektioner. Det betyder, at for hver 41 vaginal breech leverancer, en baby ville blive skadet.
hovedforfatter Janet Lyons sagde, at de gjorde undersøgelsen, fordi de følte, at “efter Premoda-undersøgelsen blev breech-levering overvejet tilfældigt.”Hun har mistanke om, at dårlig sagsudvælgelse kan forklare de dårligere resultater i vaginale breech-leverancer. “Jeg tror generelt, det er bare en mere risikabel levering,” siger hun. “Men jeg tror, at hvis dette afspejlede et bedre udvalg af kvinder, der var gode kandidater, kunne antallet være helt anderledes.”
valg omhyggeligt: de rigtige omstændigheder for vaginal breech fødsel
så hvad gør en kvinde til en god kandidat til vaginal breech fødsel? Overvejelser inkluderer at se på den estimerede fødselsvægt, størrelsen på babyens hoved, om det er en baby eller multipler, og om kvinden allerede har haft en baby vaginalt og har et “bevist bækken.”
god pleje omfatter også at begrænse den tid, kvinden kan være i arbejde, og omgående skifte til en C-sektion, hvis det er nødvendigt. Det hjælper med at undgå komplikationer, der kan komme op under fødslen – såsom ledningsprolaps eller babyens hoved sidder fast i fødselskanalen.
hvis kvinder er klassificeret som gode kandidater til en vaginal breech fødsel, er det virkelig op til dem, hvis de vil vælge at prøve det eller bestille en C-sektion. De fleste kvinder vælger en C-sektion, siger Berger. Det er mest af frygt for deres baby. “Når jeg beskriver, hvad der sker, når det går galt … det er hvad der gør det,” siger han.
men andre til at prøve en vaginal fødsel. “Nogle af disse kvinder planlægger hjemmefødsler, de finder pludselig ud af, at de er breech, og så bliver de fortalt Åh undskyld, det gøres normalt af C-sektion,” siger Daviss. “De siger næsten altid, ja, kan jeg prøve det vaginalt?”
desværre har nogle af disse kvinder ikke adgang til en udbyder med tilstrækkelig praktisk erfaring til at udføre en vaginal fødsel. Berger siger, at selv om hans patienter beslutter at gøre en vaginal breech levering, er det ikke ualmindeligt, at de ankommer til hospitalet, opdager, at fødselslægen på opkald ikke er erfaren med det, og vælger en C-sektion i stedet.
det skyldes, at mange læger siden skiftet mod C-sektioner i 2000 har mistet deres erfaring med vaginal breech levering – hvad nogle beskriver som “deskilling” af fødselslæger.
jordemødre og familielæger er endnu mindre tilbøjelige til at have den nødvendige erfaring. Og selv erfarne jordemødre, som Daviss, er også forpligtet til at overføre pleje til en fødselslæge på alle hospitaler i hele Canada – undtagen i Montfort Hospital, hvor Davis har privilegier.
i modsætning hertil, når hun leverer på hospitalet, kan Daviss blive på værelset og udføre leveringen, men OB er teknisk ansvarlig. “Det bliver problematisk for mig, at når jeg er på et hospital, hvor lægen, der udfører leveringen, ikke har erfaring, ikke er sikker på, hvad jeg skal gøre eller løber i problemer, at jeg er forhindret i at lede leveringen i stedet for at forhindre et dårligt resultat,” sagde Daviss.
Barrett ser det anderledes. “Der er et skridt fra jordemoderyrket til at udføre breech-fødsler og tvillinger og endda assisterede kejsersnit,” siger han. “Personligt synes jeg, at jordemødre er bedst egnet til fødsel med lav risiko, og bukser og tvillinger er ikke lavrisiko. Dette er højrisiko obstetrik, og jeg tror, at jordemødre ikke er bedst egnet til det, ligesom jeg vil sige, at det heller ikke bør gøres af en familielæge.”Han påpeger, at i situationer, hvor der ikke er nogen OB tilgængelig, kan det være passende.
dette er et følsomt emne, fordi der har været torvkrige omkring andre obligatoriske overførsler af pleje til flere mindre indgreb, såsom at fremkalde en hoved-ned baby. “Vores tilsynsorganer bør være det rette sted at fortælle os, hvad vores omfang af praksis er; det bør ikke være op til de enkelte hospitaler at begrænse det,” siger Elisabeth Brandeis, præsident for Association of Ontario jordemødre. Det sagt, hun føler, at breech fødsel er unik, på grund af det begrænsede antal jordemødre, der har ekspertisen til at gøre det. “Ideelt set, “siger hun,” ville vi modtage mentorskab fra de fødselslæger, der er mere erfarne, for at hjælpe os med at udvikle denne kapacitet i fremtiden.”
denne overførsel af plejespørgsmål var nøglen til Jamie McCallum, moderen med to breech-babyer. Hun pressede oprindeligt på for en hjemmefødsel, før Daviss overbeviste hende om at gå til Montfort Hospital i stedet og forklarede, at hun kunne holde kontrol gennem hele fødslen.
i sidste ende er det bare hvad der skete – efter at have arbejdet hjemme i en dag gik McCallum til hospitalet klokken 2:30 om morgenen og fødte Let to timer senere med Daviss. Det var lige, hvad hun ønskede. “Det var fantastisk,” siger hun. “Det var som de mest fantastiske syv timer i hele mit liv.”