jeg tror, det var i 1986, at jeg først stødte på en ny teknologi kaldet pulsoksymetri. Jeg blev indkaldt til en to-timers overførsel af en patient med kronisk obstruktion lungesygdom (COPD) fra et lille landligt hospital til et stort tertiært center i en større by. Jeg var en erfaren paramediciner og ret sikker på mine færdigheder og viden.
patienten var temmelig syg så godt jeg kan huske. Jeg tog en rapport fra sygeplejersken, og lægen kom hen til mig og sagde, at han sendte denne patient med en maskine kaldet en “pulse okse.”
“Hvad gør det?”Spurgte jeg.
” det måler deres iltniveauer, ” svarede han. “Hvis iltmætningen falder til under 90%, skal du intubere
dem med det samme.”
jeg troede, det var et ret sejt værktøj, hvis det kunne fortælle dig, hvornår du skulle intubere! Hold da op!
Pulsoksimeteraflæsninger kan hjælpe med at bestemme, om en patient er hypoksisk, og
hjælper med at regulere administrationen af ilt. Foto Matthæus Strauss
heldigvis faldt min patients O2-mætning ikke under 90%, men jeg var klar, hvis han gjorde det!
det gik ikke op for mig på det tidspunkt, at jeg ikke vidste noget om dette nye værktøj, men den improviserede To Minutters træning, jeg modtog, gav mig en vis tillid baseret på pulsoksens læsning og hvad jeg skulle gøre.
hvor mange nye værktøjer køber vi og lægger på patienter uden en fuld forståelse af, hvordan tingene fungerer? Hvor mange mennesker bruger en hjertemonitor, men er ikke kompetente i rytmefortolkning? Hvor mange mennesker kører 12-bly EKG ‘ er, men ved ikke, hvordan man fortolker en?
og ikke engang få mig i gang om capnography! Vi har udbydere i dag, der mener, at den eneste grund til at bruge capnografi er til rørbekræftelse, og mange er irettesat for at bruge specielle nasalkanyler til at læse end-tidevandskulsyre (EtCO2) på grund af deres omkostninger.
men jeg sidespring. I mine 40 år i EMS har jeg set denne cyklus spille mange gange: ny enhed med begrænset træning fører til dårlig forståelse, hvilket resulterer i misbrug, der bliver til en distraktion fra patientpleje.
Pulsoksimetri er blevet brugt rutinemæssigt i den medicinske indstilling længere end capnografi. Imidlertid forstår mange udbydere muligvis ikke fuldt ud, hvordan et pulsoksimeter fungerer. Denne artikel giver dig en bedre forståelse af, hvordan et pulsoksimeter fungerer, hvad aflæsningerne betyder, og hvilken rolle et pulsoksimeter spiller i akutmedicin.
Åndedrætssystemanmeldelse
før vi dykker ned i pulsoksymetri, skal vi først gennemgå grundlæggende relevant anatomi og fysiologi i åndedrætssystemet.
kroppens primære stimulus til at trække vejret er øgede CO2-niveauer. Medulla styrer ventilationsindsatsen. Gennem muskelsammentrækninger indåndes luft (typisk bestående af 79% nitrogen og 21% ilt) i lungerne og fylder alveolerne, hvor gasudveksling finder sted. Gasudveksling sker ved en proces kaldet “diffusion”-bevægelsen af molekyler fra et område med høj koncentration til lav koncentration. Denne diffusion forekommer over den alveolære kapillærmembran, hvor CO2 i blodet udveksles til O2 fra luft.
når O2 bevæger sig over åndedrætsmembranerne, søger den og binder sig til hæmoglobinmolekyler på røde blodlegemer. Det iltede blod udføres derefter fra lungerne og ind i hjertet, hvor det pumpes ud som arterielt blod for at ilte celler i hele kroppen.
måling af procentdelen af ilt-
mættet hæmoglobin i arterielt blod er kendt som SaO2-en værdi, der måles med en invasiv procedure for en arteriel blodgas. SaO2-værdier > 94% betragtes som normale.
Sådan fungerer Pulsoksimetri
et pulsoksimeter er et ikke-invasivt middel til måling af både pulsfrekvens og arteriel iltmætning af hæmoglobin på det perifere kapillærniveau. Den består af en bærbar skærm og en fotoelektrisk sensorsonde, der klemmer på patientens finger, tå eller øreflip.
den fotoelektriske følesonde måler mængden af rødt og infrarødt lys, der absorberes, når arterielt ilt når kapillarlejene under systole, når mere lys absorberes, og diastol, når mindre lys absorberes.
skærmen beregner tiden mellem toppe af lysabsorption og viser en pulsfrekvens i slag pr. Det beregner også en værdi baseret på forholdet mellem lys absorberet ved systole og diastol for at vise en perifer iltmætningsprocent (SpO2). (Se Figur 1.)
Figur 1: Grundlæggende pulsoksimetervisning
jo bedre prøveudtagning, jo større er forskellen mellem systolisk og diastolisk blodtryk i kapillærlejerne. En stor forskel gør for en mere præcis læsning. Det er af denne grund, at lave perfusionstilstande til kapillærlejet, der samples, dramatisk vil påvirke nøjagtigheden SpO2-læsning. I normale perfusionstilstande bør en pulsokse (SpO2) og SaO2 fra blodgasaflæsninger være meget tæt.
fangst& frigivelse af ilt
ilt skal transporteres fra lungerne og frigives til cellerne. Diffusion får iltet til at bevæge sig over åndedrætsmembranerne, men får det ikke til at binde eller frigive.
selvom diffusion er den kraft, der driver molekylernes bevægelse, påvirkes den direkte af flere faktorer, herunder væske i eller omkring alveolerne, betændelse i åndedrætsmembranen og mange andre.
Husk, at åndedrætssystemet leverer ilt til vævene til cellulær metabolisme (dvs.iltning) og fjerner affaldsproduktet CO2 fra kroppen (dvs. ventilation). (Se figur 2, s. 52.) Iltning og ventilation er to separate fysiologiske processer; ventilation kan dog påvirke iltning.
iltning (dvs.levering af O2 til kroppens celler) kræver, at ilt kemisk binder til hæmoglobin og frigives for at blive diffunderet i vævene. Når kroppens pH har et normalt interval på 7,35-7.45, kan ilt bindes (associeret) og frigives (dissocieret) normalt fra hæmoglobin.
dissociationskurven for iltmoglobin definerer det punkt, som ilt kan frigive (dissociere) fra hæmoglobin, der skal bruges af cellerne og er baseret på normal pH og normal kropstemperatur. (Se figur 3, S. 53.)
en høj pH (dvs. alkalose) eller lav kropstemperatur (hypotermi) vil få denne kurve til at skifte til venstre og gør det sværere for ilt at adskille sig fra hæmoglobinmolekylet. I denne tilstand er cellerne berøvet ilt og kan blive hypoksiske.
paradokset er, at pulsoksimeteraflæsningen stadig viser en SpO2 på 100%-fordi blodet stadig er mættet med ilt, frigives det bare ikke!
omvendt vil en lav pH (acidose) eller høj kropstemperatur (hypertermi) forårsage en højre forskydning af kurven, hvilket igen gør det vanskeligere for ilt at binde meget tæt til hæmoglobin, hvilket gør ilt lettere tilgængeligt for cellerne.
Ventilation hjælper med at kontrollere pH ved at holde CO2-niveauerne på et normalt interval. Normal CO2 betyder normalt normal pH.
en arteriel blodgas kan direkte måle kroppens pH, SaO2 og PaCO2, hvilket er trykket af kulsyre opløst i blodet, og hvor godt kulsyre er i stand til at bevæge sig ud af kroppen. Det er en måde at bestemme syre-base derangement (dvs.acidose og alkalose).
etco2 er en ikke-invasiv måde at give den tilnærmelse af blodgas pH. så så længe CO2 er inden for normale grænser (35-45 mmHg), er det sikkert at antage, at kurven fungerer korrekt, og pulsoksen er nøjagtig. Den nederste linje er, at selv om en puls okse læsning er god; pulsoksymetri med capnografi er bedre!
forvirret? Her er en analogi:du placerer en ordre på en vare (f. eks. Det vil blive leveret af United Perfusion Service (UPS). Under normale omstændigheder får føreren din pakke O2 på depotet, indlæser den på lastbilen (dvs.forbinder ilt til hæmoglobin). Føreren (dvs.blodgennemstrømning) kører den derefter til dit hus, kontrollerer adressen og aflaster (dvs. adskiller) den fra lastbilen og fører den derefter til din semipermeable hoveddør, hvor du modtager pakken med O2.
Sådan fungerer det normalt, men i dag kører UPS lidt “alkalotisk.”Måske på grund af hyperventilation (dvs.lav etco2). Føreren indlæser (dvs. associerede) dine pakker på lastbilen, bærer dem til dit hus (dvs.celle), men når han forsøger at fjerne dem fra lastbilen, kommer ikke alle dine pakker ud af hylden (dvs. dissociere). Du går glip af noget af din levering denne gang, og du er ikke glad. Eller hvad med det her? UPS kører lidt” acidotisk”, måske på grund af hypoventilation (dvs.høj etco2). Chaufføren har meget travlt, og i Hasten læsses kun tre af dine fire pakker på hans lastbil i distributionscentret. Når chaufføren kommer til dit hus, åbner han lastbilen for at opdage, at ikke alle dine pakker er der. Igen får du ikke din fulde levering og er ikke glad.
Pulsoksimeteraflæsninger
som en generel regel er enhver pulsoksimeteraflæsning under 92% grund til bekymring. En pulsoksimeterlæsning Under 90% antyder hypoksæmi. Det betyder, at der er lavere koncentration af ilt i blodet end i cellerne. Dette medfører diffusion af ilt ud af cellerne og tilbage i blodstrømmen, hvilket fører til vævshypoksi og til sidst død.
det ideelle interval for en pulsoksimeteraflæsning er 94-99%, men husk, at der er faktorer, der kan påvirke pulsoksimeteraflæsninger. Forhold, der kan gøre pulsoksimeteraflæsninger upålidelige, inkluderer:
dårlig perifer perfusion (dvs.chok, vasokonstriktion, hypotension): fastgør ikke følesonden på en skadet ekstremitet. Prøv ikke at bruge sensorproben på den samme arm, som du bruger til at overvåge blodtrykket. Vær opmærksom på, at pulsoksimeteraflæsningen vil gå ned, mens blodtryksmanchetten er oppustet. Husk, at blodtryksmanchetten vil okkludere den arterielle blodgennemstrømning, der påvirker aflæsningen, mens blodtrykket tages. Når manchetten er deflateret, skal pulsoksens læsning vende tilbage til normal.
Hyperventilation: som du husker, kan en EtCO2 < 25 mmHg føre til alkalose, hvilket får ilt til at binde tæt til hæmoglobin og ikke frigive det til brug. Dette fører til vævshypoksi med en falsk høj-undertiden endda 100%-pulsoksimeteraflæsning.
Hypoventilation: Husk, at en EtCO2 > 50 mmHg kan føre til acidose. Acidose får ilt til at binde løst og reducerer mængden, der transporteres til cellerne. Dette giver en lav puls okselæsning, der ikke reagerer på O2-terapi.
alvorlig anæmi eller blødning: dette kan føre til falsk høje aflæsninger på grund af manglen på røde blodlegemer til at transportere ilt. De røde blodlegemer, der er til stede, vil alle bære ilt, hvilket fører til høje aflæsninger, medmindre chok begynder tidligt. Med andre ord er læsningen korrekt for den lille mængde røde blodlegemer, der er tilgængelige.
KOL: KOL-patienter har ofte overskydende røde blodlegemer, en tilstand kendt som polycytæmi. De har så mange røde blodlegemer, at der ikke er nok ilt til at binde til dem alle, hvilket ofte fører til en kronisk ducky eller blå “cyanotisk” farve på deres hud. Dette fører til en lav puls oksimeter læsning, der vises ud af slags med de fysiske eksamen resultater.
hypotermi: perifer vasokonstriktion forårsager nedsat blodgennemstrømning til sondestedet på ekstremiteterne.
overdreven patientbevægelse: dette kan gøre det vanskeligt for nogle pulsoksimeterprober at hente et signal.
højt omgivende lys (dvs.stærkt sollys, lys med høj intensitet på området for sensing-sonden): nogle senere generations enheder kan overvinde dette problem.
neglelak eller en beskidt fingernegl, når du bruger en fingerspids puls okse: brug acetone til at rengøre neglen, før du sætter sonden på. Dette er almindeligt accepteret praksis.
kulilte (CO) forgiftning: dette vil give falsk høje aflæsninger, fordi konventionelle sensorprober og de oksimetre, de er knyttet til, ikke kan skelne mellem ilthemoglobin og karboksyhemoglobin. Hvis der er mistanke om CO-forgiftning, skal du bruge en bestemt skærm og sensor til at måle niveauer. CO-forgiftning kan også forårsage hypoksi, fordi CO binder så tæt med hæmoglobin, at det tager den plads, der normalt er tilgængelig for O2.
cyanidforgiftning: Cyanidforgiftninger på cellulært niveau ved at forhindre celler i at bruge ilt til at fremstille energi. Fordi kroppen ikke bruger ilt, vil det cirkulerende blod normalt være 95-100% mættet, men patienten vil stadig dø af mangel på ilt på cellulært niveau.
Sepsis: Infektiøse organismer forstyrrer iltens evne til at adskille sig fra hæmoglobinet. Mens patienten kan have en normal iltmætning, leveres der faktisk lidt ilt til cellerne.
brug af pulsoksymetri
hvis du vil bruge pulsoksymeteret, skal du tænde for enheden og rengøre det område, hvor du skal anvende sensoren (f.eks. øreflip, fingerspids eller tå), og derefter sætte sensoren på.
de fleste enheder vil vise både en puls og SpO2 læsning. De fleste enheder opvarmes hurtigt og giver normalt en nøjagtig læsning. Husk dog, at dårlig perfusion på sondestedet kan gøre læsningen upålidelig.
nogle enheder giver dig en visuel indikator for perfusion på sondestedet-grønt betyder godt. Dette kan også være i form af en LED eller LCD bar, der går op og ned med pulsen; mange vil vise en pleth bølgeform.
pleth-bølgeformen svarer til blodgennemstrømning. En veldefineret pleth antyder en stærk puls og god perfusion på sondestedet. Med hver hjertekontraktion, under systole, går pulsoksen pleth næsten lige op og begynder derefter at falde af. Dette kaldes det anakrotiske lem. Efter topniveauet er der et hak, kendt som det dicrotiske hak, hvilket indikerer lukning af aortaklappen svarende til begyndelsen af diastol. Pleth-sporingen falder derefter til baseline, som er kendt som det diastoliske trug.
klart definerede bølgeformer giver mere nøjagtige og pålidelige aflæsninger. I lave perfusionstilstande vil pleth-bølgeformen være lille og dårligt defineret. (Se Figur 4.)
da et pulsoksimeter kan måle perfusion på sondestedet, kan det bruges på ekstremiteter til at overvåge blodgennemstrømningen i en skadet ekstremitet. Når du anvender en trækkraftskinne til en ekstremitet med tab af cirkulation, kan du for eksempel bruge et pulsoksimeter, når du trækker trækkraft for at advare dig, når cirkulation (og dermed perfusion) er vendt tilbage til sondestedet.
ud over pulsoksymetri kan capnografi give ledetråde til årsagerne til, at O2-mætning er lav. Hypoventilation (dvs.høj EtCO2) fører til acidose. Lav perfusion betyder, at der er dårlig perfusion på pulsoksesonden.
Husk dog, at pulsoksymeteret er et vurderingsværktøj; behandle patienten, ikke pulsoksens læsning.
konklusion
at forstå vores vurderingsværktøjer, hvordan de fungerer, og hvornår de skal bruges, giver os et bedre klinisk billede af vores patienter. Intet værktøj er definitivt.
i denne artikel har vi nedbrudt selve kernen i iltning, vi har gennemgået, hvordan O2 bevæger sig og fanges og frigives. Du ved, hvordan et pulsoksimeter fungerer, såvel som dets begrænsninger og fordele. Du har også lært, hvordan anden teknologi, som capnografi, kan arbejde sammen med pulsoksimetri for en bedre vurdering af dine patienter.