en åben undersøgelse af brugen af colchicin ved akut pericarditis, for nylig offentliggjort i Spanish Journal of Cardiology,1 udfordrer den nuværende praksis og anbefalingen fra 2015 European Society of Cardiology (ESC) guidelines2 at bruge colchicin som en førstelinjeterapi til akut pericarditis (første episode). Først og fremmest er jeg nødt til at erklære min ideologiske interessekonflikt, da jeg er forfatter til spontane forsøg for at teste effektiviteten af colchicin til behandling og forebyggelse af perikarditis. Ikke desto mindre tror jeg, at min dom og denne artikel forbliver upartiske.
hvad er der kendt om emnet?
colchicin blev introduceret til pericarditis, især hvis det er tilbagevendende, baseret på dets positive resultater i behandling og forebyggelse af pericarditis i familiær middelhavsfeber af Bayes-Genis et al.3 i slutningen af 1980 ‘ erne. Efter en række sagsrapporter og serier havde jeg muligheden for at designe og gennemføre spontane randomiserede undersøgelser for at teste sikkerheden og effekten af colchicin til behandling og forebyggelse af akut og tilbagevendende perikarditis. De første 2 forsøg var åbne-etiket4, 5; den første blev udført i akut perikarditis (COPE-forsøg) og den anden hos patienter med en første gentagelse (KERNEFORSØG). Efterfølgende forsøg var multicenter, dobbeltblinde forsøg enten i akut (ICAP trial6) eller tilbagevendende perikarditis efter en første (CORP trial7) eller flere gentagelser (CORP-2 trial8). Vi lærte at undgå indlæsningsdoser og begyndte at bruge vægtjusterede doser for at forbedre patientens overholdelse, hvilket reducerede gastrointestinale bivirkninger, som forekom hos op til 8% til 10% af patienterne. Tilsætningen af colchicin oven på standard antiinflammatorisk behandling opnåede et tidligere respons på medicinsk terapi, øgede remissionshastigheder og reducerede gentagelsesfrekvensen med mindst halvdelen i alle de undersøgte Indstillinger (første episode af akut perikarditis, første episode af tilbagevendende perikarditis, flere gentagelser) (Figur 1). På dette grundlag har ESC-retningslinjerne fra 20152 anbefalet anvendelse af colchicin til behandling og forebyggelse af pericarditis enten ved akut pericarditis (0, 5 mg to gange dagligt i 3 måneder hos patienter, der vejer> 70 kg eller 0, 5 mg en gang dagligt hos dem, der vejer
70 kg) eller tilbagevendende pericarditis (samme doser, men i 6 måneder).
hovedforsøg med colchicin til forebyggelse af perikarditis i akutte og tilbagevendende tilfælde. Når colchicin tilsættes oven på standard antiinflammatorisk behandling (røde søjler), halveres tilbagefaldshastigheden (mindst), og NNT er 3 til 5, hvilket betyder, at kun 3 til 5 patienter med perikarditis skal behandles for at forhindre 1 gentagelse. NNT, nummer nødvendigt at behandle.
hvad er nyt i den offentliggjorte undersøgelse?
denne redaktionelle kommentar diskuterer et åbent multicenterforsøg, der sammenligner en gruppe, der modtager konventionel antiinflammatorisk behandling (aspirin eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) med en anden gruppe, der modtager konventionel terapi plus colchicin (1 mg BID eller 0,5 mg BID i 3 måneder). Akut perikarditis blev defineret i henhold til kun 3 kriterier: a) brystsmerter, b) perikardial gnidning og c) elektrokardiogramændringer. Denne definition inkluderer ikke perikardial effusion som et kriterium for perikarditis. I modsætning hertil overvejes perikardial effusion til definitionen af gentagelser. Efter en opfølgning på mindst 24 måneder for hver patient var tilbagefaldshastigheden 13, 5% i colchicingruppen og 7, 8% i den konventionelle gruppe (P=.34).
HVORFOR SKULLE DENNE UNDERSØGELSE IKKE ÆNDRE DE NUVÆRENDE ANBEFALINGER TIL BRUG AF COLCHICIN VED AKUT PERIKARDITIS?
på trods af erklæringen fra Sambola et al. i indledningen, at “indtil nu har ingen medicinsk behandling vist sig at være utvivlsomt effektiv til behandling af gentagelser”, har en række forsøg vist, at colchicin er den eneste dokumenterede medicinske behandling for at forhindre perikarditis gentagelser på nuværende tidspunkt.4-8 i deres undersøgelse blev patienterne ikke behandlet med kortikosteroider, men i det virkelige liv er denne behandling undertiden nødvendig og kan ikke udelukkes fra en passende evaluering i et forsøg. Prøvestørrelsen af undersøgelsespopulationen var 110 patienter baseret på antagelsen om, at den forventede gentagelse var 30% i kontrolgruppen mod 10% i colchicin-gruppen. I COPE-forsøget var 4 prøvestørrelsen 120 patienter og var baseret på en lignende antagelse. På dette grundlag synes stikprøvestørrelsen af den nuværende undersøgelse lidt understyrket for at kontrollere den foreslåede hypotese. Desuden afsluttede kun 102 af de første 110 patienter opfølgningen.
diarre blev rapporteret hos 13, 5% af patienterne behandlet med colchicin, men forfatterne brugte højere doser end anbefalede (1 mg to gange dagligt eller 0, 5 to gange dagligt i stedet for 0, 5 mg to gange dagligt som den højeste dosis i ESC-retningslinjerne). Som en begrundelse rapporterede forfatterne, at de ønskede “at garantere den kliniske virkning af colchicin”. Det er imidlertid en reel fejl, da det er blevet påvist, at højere doser fører til flere bivirkninger og flere lægemiddeludtag og ikke til højere effektivitet.
samlet set synes denne undersøgelse understyrket og at have valgt en lavrisikopopulation af patienter med akut perikarditis med en lav frekvens af perikardieeffusion (omkring 30%) og uden patienter behandlet med kortikosteroider. Desuden var colchicindosering for høj ved dobbelt dosering sammenlignet med anbefalede niveauer. Denne undersøgelsespopulation svarer sjældent til det, der kan ses i det virkelige liv, hvilket gør resultaterne tvivlsomme og ikke anvendelige til klinisk praksis. Colchicin er især effektiv ved inflammatorisk perikarditis med feber, perikardieeffusion og forhøjet C-reaktivt protein, og der er ingen omtale af C-reaktivt protein i denne undersøgelse.
af disse grunde, selvom jeg tidligere har værdsat disse forfatteres Bidrag til evaluering og triage af patienter med perikarditis, tror jeg på dette tidspunkt, at de har leveret vildledende data, der ikke kan ændre min tilgang til akut perikarditis, bestående af colchicin tilsat aspirin eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler som førstelinjemuligheder, som korrekt påpeget af 2015 ESC retningslinjer. Når det vurderes i en passende stor population, har colchicin vist sig at reducere tilbagefaldshastigheden af pericarditis signifikant, uanset anvendelse af prednison og årsagen til pericarditis.8,9
interessekonflikter
forfatter af spontane forsøg på brugen af colchicin til behandling og forebyggelse af perikarditis. Institutionelle forskningsbevillinger fra ACARPIA.