når det kommer til ældre patienter, kan en langsom puls være normal—eller risikabel. Priser så lave som 40 slag/minut kan være normale og skyldes simpelthen et nedsat respons på enten epinephrin eller beta-adrenerg stimulering. Eller sådanne langsomme satser kan skyldes en farlig arytmi. Nøglen til hurtigt at afgøre, om din ældre patients langsomme puls er harmløs eller farlig, er at lytte til den første hjertelyd (S1).
forståelse af S1
når du hører S1, lytter du til lyden af mitral-og tricuspidventilerne, der lukker. For bedst at høre S1 skal du lytte til enten det fjerde interkostale rum til venstre for brystbenet (den venstre laterale brystkant) eller det femte interkostale rum ved den midtklavikulære linje (toppen). Fordi S1 er en højfrekvent lyd, hører du det bedst ved at trykke hårdt på membranen på dit stetoskop mod patientens bryst.
intensiteten af S1 varierer med formen og tykkelsen af brystvæggen. Det er højt over et tyndt bryst og blødt over et tøndebryst. Positionerne af mitral-og tricuspidventilerne, før de begynder at lukke, ændrer også intensiteten af S1. Disse positioner før lukning afhænger af længden af PR-intervallet før KRS-komplekset. Med et kort PR-interval lukker de vidt åbne ventiler pludselig og forårsager en høj S1. Med et langt PR-interval tager de åbne ventiler længere tid at flyde lukket, hvilket resulterer i en blød S1. Således, jo kortere PR-interval, jo højere er S1; og jo længere PR-interval, jo blødere er S1.
genkendelse af normal sinusrytme
når du lytter til hjertet hos en patient med normal sinusrytme, hører du en S1, der er lige så høj med hvert slag. Pulsen er mellem 60 og 100 slag / minut, og rytmen er regelmæssig. På et EKG er PR-intervallet normalt-mellem 0,12 og 0,20 sekund. En P-bølge vises før hvert KK-kompleks, og KK-komplekserne er smalle (< 0,12 sekund). Ved at vide dette kan du estimere længden af PR-intervallet uden at læse et elektrokardiogram (EKG).
identificering af sinus bradykardi
når du lytter til hjertet hos en patient med sinus bradykardi, hører du en S1, der er lige så høj med hvert slag—ligesom du gør med normal sinusrytme. Pulsen er mellem 40 og 60 slag/minut. Rytmen er normalt regelmæssig, men den kan blive uregelmæssig ved den langsommere puls.
på et EKG er PR—intervallet normalt-mellem 0,12 og 0,20 sekund. Den elektriske impuls stammer fra sinusknudepunktet, så der vises en P-bølge før hvert KRS-kompleks. KRS-komplekserne er smalle (< 0,12 sekund). (Se Sammenligning Af EKG ‘ Er.) Almindelig blandt de ældre kan sinus bradykardi forekomme under søvn og med svær smerte, myokardieinfarkt i ringere væg og lægemidler som digitalis og betablokkere.
ældre patienter med sunde hjerter tolererer langsomme hjertefrekvenser godt. Dem med alvorlig hjertesygdom kan dog muligvis ikke kompensere for en langsom hastighed, hvilket fører til lav hjerteproduktion. Medmindre patienten har tegn og symptomer på dårlig perfusion, er observation den eneste intervention. Hvis patienten har tegn og symptomer på dårlig perfusion—akut ændret mental status, vedvarende brystsmerter, hypotension eller andre tegn på chok—har han brug for en pacemaker. Før patienten får effektiv pacing, kan 0,5 mg atropin I. V. ordineres. Denne dosis kan gentages til en samlet dosis på 3 mg. Eller 2 til 10 mcg/minut epinephrin IV eller 2 til 10 mcg/kg/minut dopamin IV kan ordineres.
identificering af komplet hjerteblok
når du lytter til hjertet hos en ældre patient med komplet hjerteblok (tredje grad atrioventrikulær blok), hører du en S1, hvis volumen ændres med hvert slag. Det kan være blødt, mellemliggende eller højt. Pulsen er mellem 20 og 40 slag/minut, og rytmen er regelmæssig, men langsom.
på EKG er der ingen sammenhæng mellem P-bølger og KRS-komplekser. PR-intervallet varierer således, hvilket får lydstyrken på S1 til at variere. I en komplet hjerteblok er der ingen ledning mellem atrierne og ventriklerne. Under kontrol af separate pacemakere fungerer atrierne og ventriklerne uafhængigt af hinanden. Atrierne forbliver i sinusrytme, så P-bølgerne vises med en hastighed på 60 til 100 slag/minut. Ventriklerne opretholder normalt en hastighed på 20 Til 40 slag/minut, og brede KRS-komplekser vises på EKG.
hos ældre skyldes komplet hjerteblok normalt hjertesygdomme eller lægemiddeltoksicitet. Det kan også skyldes en skade på det elektriske ledningssystem under hjertekirurgi. Komplet hjerteblok kan være en medicinsk nødsituation med alvorlige tegn og symptomer på dårlig perfusion, chok og en alvorlig risiko for hjertestop. En patient med dårlig perfusion vil kræve en pacemaker.
Lyt
næste gang du opdager en langsom puls hos en ældre patient, skal du huske, at du ikke har brug for et EKG for at undersøge yderligere. En dygtig lydvurdering af patientens S1 kan fortælle dig, om han eller hun har en harmløs type sinus bradykardi eller en farlig komplet hjerteblok.
udvalgte referencer
Cheitlin MD. Kardiovaskulær fysiologi-ændringer med aldring. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Hjerte lyder og mumler over hele levetiden. 4. udgave. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 American Heart Association retningslinjer for hjerte-lungeredning og akut hjerte-kar-pleje. Omløb. 2005; 112 (suppl I):IV 67-69.
Barbara A. Erickson, rn, PhD, APRN, CCRN-r er en klinisk Informationsforskningsanalytiker for Institut for Medicin, Forskning og uddannelse, Inc.- i Ohio.