Identifikation og styring af type III Endoleak efter EVAR

endovaskulær aneurismereparation (EVAR) har fået bred accept som den foretrukne behandlingsmetode for infrarenale abdominale aneurismer. Det er forbundet med lavere 30-dages dødelighed og sygelighed, samt hurtigere udledning.1-5 EVAR er dog også forbundet med højere reintervention satser sammenlignet med åben reparation, og endoleaks er den mest almindelige indikation.1

Endoleak er defineret som en vedvarende arteriel perfusion af aneurysm sac efter endovaskulær behandling og blev kategoriseret i fire typer af hvid et al.6 den mest moderne definition af type III endoleak findes i rapporteringsstandarderne, der beskriver det som lækage mellem endograftkomponenter eller stofforstyrrelser.7 Type III endoleak indeholder to undertyper. Type IIIa endoleak beskrives som en afbrydelse mellem hovedlegemet og det kontralaterale lem, men kan også skyldes afbrydelse af iliac-lem fra den ipsilaterale distale forlængelse eller af en proksimal manchet fra endograft-hovedlegemet. Type IIIb inkluderer forstyrrelse af endograftets stof, såsom stofrevner og stentfrakturer, og er yderligere opdelt i huller > 2 mm eller < 2 mm. Den underliggende mekanisme for stoffejlene diskuteres stadig og kan omfatte processer, der forekommer under den indledende procedure, hvor stoffet er beskadiget af spidsen af en stent, der er forskudt ved svær vinkling af nakken eller ved friktion gennem stærkt forkalkede, krumme iliac arterier. En anden potentiel årsag til intraoperativrelaterede stoffejl kan være for stort tryk under ballonflyvning.8 Det er sandsynligt, at når Evar ‘ s holdbarhed forbedres, kan der forekomme en yderligere meget sen stoffejl baseret på biologisk degeneration, svarende til ældre åbne protesetransplantater.

tidlige type III endoleaks visualiseres under færdiggørelsesangiografi i operationsstuen. Omvendt kan sene type III endoleaks udvikle sig måneder til år senere med et median tidsinterval på 5,6 år (interval, 1-13, 2 år) mellem indeksproceduren og diagnose og behandling.9 de fleste er asymptomatiske, men cirka 10% af patienterne vil have kliniske symptomer på et brud.9 afbrydelse er normalt relateret til utilstrækkelig overlapning mellem stenttransplantatkomponenterne, men det er blevet antaget, at sene typer også kan forekomme på grund af konformationsændringer i aneurysm sac, endograft migration eller dilatation af aorta-og iliac-fastgørelsessteder. Den resulterende endograftforskydning er mere udbredt med større aneurismer og er forbundet med en øget forekomst af type IIIa og type i endoleaks.9,10 faktisk opstod det modulære design af transplantater delvis for at imødekomme denne interkomponentbevægelse, og tidlige udøvere observerede, at større overlapning muliggjorde indkvartering af enheden i en skiftende aortasæk uden at placere unødig spænding på den proksimale og distale tætning.

forekomsten af type III endoleak, som beskrevet i randomiserede kontrollerede forsøg,herunder EVAR 1 trial1 og OVER trial4 eller i potentielle registre som EUROSTAR registry, 5 varierer fra 3% til 4,5% og inkluderer forskellige typer endograftimplantater. Der var en relativt høj forekomst af tidlige og sene type III endoleaks i første – og anden generation af endotransplantater (hovedsageligt Stentor-eller Vanguard-enheder). Forekomsten varierede fra 8% til 12%, sandsynligvis på grund af den lille overlapning, der anbefales til tidlige multikomponentstenter, samt en langsom forståelse af vigtigheden af at anbringe stoffet på stenten. Ved hjælp af aktuelt tilgængelige endotransplantater kan forekomsten af type III endoleaks imidlertid reduceres til 1% under hensyntagen til, at opfølgningsperioden med disse typer endotransplantater er kortere.11 Type III endoleak er en sjælden komplikation, der for det meste er beskrevet i sagsrapporter eller små sagsserier. En nylig litteraturanmeldelse afslørede 12 publikationer inklusive 62 type III endoleaks. Type IIIa endoleak var hovedårsagen i 22 af de 62 (35,5%) tilfælde, og type IIIB endoleak var til stede i 16 (25,8%) tilfælde.12

selvom de er sjældne, bør type III endoleaks betragtes som alvorlige, fordi de fører til blodgennemstrømning i aneurismen, som undertrykker sækken og kan resultere i sekundær aortabrud. De er også forbundet med en næsten ni gange øget risiko for aortabrud, hvilket understreger behovet for tidlig reparation efter billeddiagnostik.13

diagnostik

i de fleste anbefalede overvågningsprotokoller udføres langvarig opfølgning efter EVAR med årlig overvågning dupleks ultralyd. På overvågningsscanninger defineres endoleaks først med eller uden en stigning i aneurysm sac størrelse. CTA er det næste diagnostiske trin til nøjagtigt at definere typen af endoleak og bekræfte den potentielle adskillelse af endograftkomponenter. Når vi beskæftiger os med mere subtile former som mindre tab af overlapning eller en type IIIb endoleak, kan det være udfordrende at opdage oprindelsen af endoleak, selv på CTA. Tilsætningen af kontrastforbedret ultralyd og almindelig abdominal røntgen kan være nyttig i yderligere analyse af endoleakens Oprindelse. Disse to modaliteter kan i kombination være et alternativ for CTA at holde kontrastbelastningen til et minimum hos patienter med nedsat nyrefunktion.14 type IIIb endoleaks er særligt vanskelige at diagnosticere. Fem ud af de seks tilfælde blev identificeret ved digital subtraktionsangiografi, enten præoperativt eller under proceduren.15 andre sagsrapporter beskriver også vanskeligheder med at stille den korrekte diagnose, da den ofte fortolkes fejlagtigt som en type i-endoleak eller endotension, med identifikation af en strukturel tåre eller stentfraktur kun under den kirurgiske konvertering.16

ledelse

god præoperativ planlægning og intraoperativ vurdering af komponentoverlapning efter stentplacering hjælper med at forhindre tidlige type III endoleaks. Men hvis visualiseret under færdiggørelsesangiografi, kan tidlige lækager behandles med ekstra ballooning eller en ekstra stent for at opnå bedre overlapning. Placering af en anden overdækket brostent har den dobbelte fordel ved at sikre en mulig tvivlsom forbindelse og genindtræde mulige stoftårer.

i sene type III endoleaks er endovaskulær reparation ofte den primære behandlingsmetode. Det involverer placering af en overdækket stent på tværs af kløften mellem de originale endograftkomponenter eller på tværs af stofforstyrrelsen. Den vigtigste tekniske udfordring er kanylering af den anden komponent, hvilket kan være vanskeligt på grund af tortuositet og føre til betydelig forskydning og afstand mellem hovedlegemet og det adskilte lem. Hvis retrograd kanylering fra lysken mislykkes, kan et andet forsøg udføres med en brachial tilgang. En ledetråd føres gennem et overordnet styrekateter gennem porten ind i sækken. Ledningen kan med succes hentes ved hjælp af en snare-enhed fra lysken, hvorefter ledningen kan udskiftes med en stiv ledning, og et nyt iliac-lemtransplantat kan indsættes for at bygge bro over adskillelseskomponenterne. Der skal udvises forsigtighed for at sikre, at ledningen ikke har krydset mellem mellemrummene mellem stenterne i begge komponenter, hvilket ville gøre placering af en stent udfordrende. Andre muligheder er at implementere et nyt bifurcated stenttransplantat og derved relinere hele den eksisterende enhed eller bruge en aorto-uni-iliac-enhed med en femoral-femoral crossover, når den eksisterende hovedkrop er for kort. Disse muligheder kan være særligt nyttige, når stoffrivningen er for tæt på strømningsaflederen, når den nøjagtige placering af en tåre er vanskelig at fastslå, eller når man beskæftiger sig med flere komponentseparationer.

reparation af komponentseparation mellem hovedlegemet og en aortaforlængermanchet kan være mere kompleks. Den enkleste mulighed er at implementere en ny forlængermanchet for at bygge bro over kløften; den korte længde af aortamanchetter gør det imidlertid vanskeligt at opnå en passende tætning. Tilbagevendende sene type III endoleaks er blevet bemærket efter simpel relining af manchetten, hvilket gør denne teknik tilbøjelig til senere adskillelse og tilbagevendende type III endoleak. Beskrive en 25% tilbagefaldshastighed efter initial endovaskulær bjærgning. De forekom hovedsageligt i første-og anden generation endotransplantater, og hovedårsagen var Stof tårer (80%).9 selvom endovaskulære muligheder er minimalt invasive sammenlignet med åben reparation, kan der forekomme alvorlige bivirkninger. Akut lemmer iskæmi, tarm iskæmi, og retroperitoneal blødning er blevet beskrevet.9,12

i en rapport fra Eng et al var endovaskulær reparation den første behandlingslinje hos 68% af patienterne efterfulgt af åben kirurgisk reparation hos 10% og hybridprocedurer hos 18%.17 åben kirurgisk konvertering er indikeret, når endovaskulær reparation ikke synes mulig, eller patienten præsenterer en aortoduodenal eller aortokaval fistel. En anden indikation er, om sækken fortsætter med at ekspandere på trods af relining af iliac lemmer og udelukkelse af andre endoleaks. Ikke at gribe ind kan kun være en mulighed, hvis patienten slet ikke er egnet til nogen intervention, eller hvis patienten nægter invasiv behandling. Kombinerede endoleaks er en meget sjælden komplikation efter EVAR. I disse tilfælde er behandlingsmulighederne teknisk krævende, og en kombination af endovaskulære og åbne kirurgiske procedurer kan være nødvendig.

konklusion

Type III endoleaks kan forekomme tidligt og sent i en stents levetid af en række forskellige årsager. Der er to undertyper: type IIIa er en adskillelse af komponenter, mens type IIIb er en stofforstyrrelse. Selvom det er en sjælden komplikation i tredje generations stenttransplantater, skal Type III endoleaks ses som en nødsituation, fordi de fører til undertrykkelse af aneurismesækken og en ni gange højere risiko for sekundær brud. CTA betragtes stadig som den bedste diagnostiske modalitet, og endovaskulær behandling er det første valg af behandling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at 25% af type III endoleaks vil gentage sig, og langsigtet opfølgning er altafgørende.

1. Patel R, søde MJ, Poul JT, Greenhalgh, RM; til EVAR-Forsøgsundersøgere. Endovaskulær versus åben reparation af abdominal aortaaneurisme i 15 års opfølgning af det britiske endovaskulære aneurismereparationsforsøg 1 (EVAR-forsøg 1): et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ‘ Malley AJ, et al. Langsigtede resultater af abdominal aortaaneurisme i Medicare-befolkningen. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, Et al; på vegne af den hollandske randomiserede endovaskulære Aneurysm Management (DREAM) forsøgsgruppe. To års resultater efter konventionel eller endovaskulær reparation af abdominale aortaaneurismer. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, du med, det med, et al; for Den Kooperative studiegruppe over Veterans Affairs. Forudsigere og resultater af endoleaks i Veterans Affairs Open Versus endovaskulær Reparation (OVER) forsøg med abdominale aortaaneurismer. J Vasc Surg. 2015; 62: 1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; for Eurostar-samarbejdspartnerne. Sekundære indgreb efter reparation af endovaskulær abdominal aortaaneurisme ved hjælp af aktuelle endotransplantater. En EUROSTAR-rapport. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. Hvid GH, Maj J, vej RC, et al. Type II og type IV endoleak: mod en komplet definition af blodgennemstrømning i sækken efter endoluminal AAA-reparation. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder for reparation af endovaskulær aortaaneurisme. J Vasc Surg. 2002;35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Type III endoleak forårsaget af stofrivning af en top endograft efter lavtryksballonmodellering. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. G, Poorteman L, Laenen A, et al. Forekomst, etiologi og styring af type III endoleak efter endovaskulær aortareparation. J Vasc Surg. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenvett J. Rutherfords karkirurgi. 7. udgave. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, ellos SH, et al. Virkningen af stentgraftudvikling på resultaterne af endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparation. J Vasc Surg. 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, et al. Kombineret type III og type II endoleaks efter endovaskulær aneurisme reparation: præsentation af 2 tilfælde og en litteraturgennemgang . Ann Vasc Surg.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Forekomst og risikofaktorer for sen brud, konvertering og død efter endovaskulær reparation af infrarenale aortaaneurismer: EUROSTAR-oplevelsen. Europæiske samarbejdspartnere om stent / graftteknikker til reparation af aortaaneurisme. J Vasc Surg. 2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, al-Jundi med, Jackson D, et al. Systematisk gennemgang og meta-analyse af dupleks ultrasonografi, kontrastforbedret ultrasonografi eller computertomografi til overvågning efter endovaskulær aneurisme reparation. Br J Surg. 2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, et al. Diagnose og behandling udfordring af type IIIb endoleaks. J Vasc Surg Sager. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Ikke-visualiseret type III endoleak maskeret som endotension: en sagsrapport. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 595.e15-17.

17. Eng ML, brygger MB, Rov VL, væver FA. Behandlingsmuligheder for sen type III endoleaks efter endovaskulær aneurisme reparation. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 594.e5-9.