Background: Questo è il primo aggiornamento di una recensione pubblicata nel 2009. Sostenuta moderata a gravi aumenti della pressione sanguigna a riposo porta ad una domanda clinica di fondamentale importanza: Quale classe di farmaco da usare in prima linea? Questa recensione ha tentato di rispondere a questa domanda.
Obiettivi: Quantificare gli effetti di mortalità e morbilità da diverse classi di farmaci antipertensivi di prima linea: tiazidici (a basse e alte dosi), beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, bloccanti dei recettori dell’angiotensina II (ARB) e alfa-bloccanti, rispetto al placebo o a nessun trattamento.Obiettivi secondari: quando diverse classi di farmaci antipertensivi vengono utilizzate come farmaco di prima linea, per quantificare l’effetto di abbassamento della pressione sanguigna e il tasso di astinenza a causa di effetti avversi del farmaco, rispetto al placebo o nessun trattamento.
Metodi di ricerca: Lo specialista dell’informazione sull’ipertensione Cochrane ha cercato i seguenti database per studi randomizzati controllati fino a novembre 2017: il Cochrane Hypertension Specialized Register, il Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (dal 1946), Embase (dal 1974), la Piattaforma del Registro internazionale delle sperimentazioni cliniche dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, e ClinicalTrials.gov. Abbiamo contattato gli autori di articoli rilevanti per quanto riguarda ulteriori lavori pubblicati e inediti.
Criteri di selezione: Studi randomizzati (RCT) della durata di almeno un anno, confrontando una delle sei principali classi di farmaci con un placebo o nessun trattamento, in pazienti adulti con pressione arteriosa superiore a 140/90 mmHg al basale. La maggior parte (oltre il 70%) dei pazienti nel gruppo di trattamento stava assumendo la classe di farmaci di interesse dopo un anno. Abbiamo incluso studi con pazienti ipertesi e normotesi in questa revisione se la maggior parte (oltre il 70%) dei pazienti aveva una pressione sanguigna elevata, o lo studio ha riportato separatamente i dati di esito su pazienti con pressione sanguigna elevata.
Raccolta e analisi dei dati: I risultati valutati sono stati mortalità, ictus, malattia coronarica (CHD), eventi cardiovascolari totali (CVS), diminuzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica e ritiri a causa di effetti avversi del farmaco. Abbiamo utilizzato un modello ad effetto fisso per combinare i risultati dicotomici tra gli studi e calcolare il rapporto di rischio (RR) con l’intervallo di confidenza del 95% (CI). Abbiamo presentato i dati sulla pressione arteriosa come differenza media (MD) con IC al 99%.
Risultati principali: la ricerca aggiornata del 2017 non è riuscita a identificare nuove prove. La revisione originale ha identificato 24 studi con 28 bracci di trattamento attivi, inclusi 58.040 pazienti. Non abbiamo trovato RCT per ARB o alfa-bloccanti. Questi risultati sono per lo più applicabili a pazienti adulti con ipertensione primaria da moderata a grave. L’età media dei partecipanti era di 56 anni e la durata media del follow-up era di tre-cinque anni.Evidenze di alta qualità hanno mostrato che i tiazidici a basse dosi di prima linea riducevano la mortalità (11,0% con il controllo rispetto al 9,8% con il trattamento; RR 0,89, IC al 95% da 0,82 a 0,97); CV totali (12,9% con il controllo rispetto al 9,0% con il trattamento; RR 0,70, IC al 95% da 0,64 a 0.76), ictus (6,2% con il controllo rispetto al 4,2% con il trattamento; RR 0,68, IC al 95% da 0,60 a 0,77) e malattia coronarica (3,9% con il controllo rispetto al 2,8% con il trattamento; RR 0,72, IC al 95% da 0,61 a 0,84).Basso – moderato livello di evidenza ha mostrato che la prima linea ad alta dose tiazidici riduce il rischio di ictus (1.9% con controllo contro lo 0,9% con trattamento; RR 0.47, IC 95% 0,37 a 0,61) e totale CVS (5.1% con controllo contro il 3,7% con trattamento; RR 0.72, IC 95% 0.63 a 0,82), ma non riduce la mortalità (3.1% con controllo contro il 2,8% con trattamento; RR 0.90, IC 95% 0,76 a 1.05), o malattia coronarica (2.7% con il controllo rispetto al 2,7% con il trattamento; RR 1,01, IC al 95% da 0,85 a 1,20).Basso – moderato livello di evidenza ha mostrato che in prima linea beta-bloccanti non ridurre la mortalità (6.2% con controllo contro il 6,0% con trattamento; RR 0.96, IC 95% 0,86 a 1.07) o malattia coronarica (4.4% con controllo contro il 3,9% con trattamento; RR 0.90, IC 95% 0,78 1.03), ma riduce il rischio di ictus (3.4% con controllo contro il 2,8% con trattamento; RR 0.83, IC 95% 0,72 a 0,97) e totale CVS (7.6% con controllo contro il 6,8% con trattamento; RR 0.89, 95% CI da 0.81 a 0.98).Basso – moderato livello di evidenza ha mostrato che in prima linea gli ACE-inibitori riducono la mortalità (13.6% con controllo contro l ‘ 11,3% con trattamento; RR 0.83, IC 95% 0,72 a 0.95), ictus (6.0% con controllo contro il 3,9% con trattamento; RR 0.65, 95% CI 0.52 a 0,82), malattia coronarica (13.5% con controllo contro 11,0% trattamento; RR 0.81, 95% CI da 0,70 a 0,94), e totale CVS (20.1% con controllo contro il 15,3% con trattamento; RR 0.76, IC 95% a 0,67 0,85).Evidenze di bassa qualità hanno mostrato che i calcio-antagonisti di prima linea hanno ridotto l’ictus (3,4% con il controllo contro 1,9% con il trattamento; RR 0,58, IC 95% 0.da 41 a 0,84) e CVS totali (8,0% con il controllo rispetto al 5,7% con il trattamento; RR 0,71, IC al 95% da 0,57 a 0,87), ma non malattia coronarica (3,1% con il controllo rispetto al 2,4% con il trattamento; RR 0,77, IC al 95% da 0,55 a 1,09), o mortalità (6,0% con il 1.09).Vi è stata evidenza di bassa qualità che i prelievi dovuti ad effetti avversi sono aumentati con tiazidici di prima linea a basse dosi (5,0% con il controllo rispetto a 11,3% con il trattamento; RR 2,38, IC al 95% da 2,06 a 2,75), tiazidici ad alte dosi (2,2% con il controllo rispetto a 9,8% con il trattamento; RR 4,48, IC al 95% da 3,83 a 5.24), e beta-bloccanti(3,1% con il controllo rispetto al 14,4% con il trattamento; RR 4,59, IC al 95% da 4,11 a 5,13). Non erano disponibili dati per questi risultati per gli ACE-inibitori di prima linea o i calcio-antagonisti. I dati sulla pressione arteriosa non sono stati utilizzati per valutare l’effetto delle diverse classi di farmaci in quanto i dati erano eterogenei e il numero di farmaci utilizzati negli studi differiva.
Conclusioni degli autori: I tiazidici a basse dosi di prima linea hanno ridotto tutti gli esiti di morbilità e mortalità in pazienti adulti con ipertensione primaria da moderata a grave. Gli ACE-inibitori di prima linea e i bloccanti dei canali del calcio possono essere ugualmente efficaci, ma l’evidenza era di qualità inferiore. I tiazidici di prima linea ad alte dosi e i beta-bloccanti di prima linea sono risultati inferiori ai tiazidici di prima linea a basse dosi.