L’insufficienza venosa cronica (CVI) presenta varie presentazioni cliniche, tra cui telangiectasia, vene varicose o vene reticolari, edema, alterazioni cutanee (pigmentazione, eczema, lipodermatosclerosi), ulcerazione venosa guarita delle gambe e ulcerazione venosa attiva delle gambe.1-3 La sua gravità può essere classificata in base al punteggio CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Patophysiology). La CVI può essere causata da insulto venoso non trombotico o trombotico, che può presentarsi come reflusso venoso o ostruzione.1 L’ostruzione venosa Iliocavale è una delle cause più comuni di CVI. L’ostruzione che si verifica nella vena iliaca dove attraversa l’arteria rightaca destra è nota come sindrome di May-Thurner.4
Sebbene la terapia compressiva sia la terapia di prima linea per la CVI, anche la terapia interventistica con stent endovascolare si è dimostrata utile.5 La rivascolarizzazione con stenting endovenoso ha recentemente rivoluzionato l’approccio terapeutico per l’ostruzione venosa cronica, in particolare nel sistema femore -iliocavale.6-8 Inoltre, i pazienti con CEAP di classe 3 e superiore, inclusi edema, alterazioni cutanee e ulcerazioni venose (guarite o attive), hanno dimostrato di beneficiare della rivascolarizzazione in base alle linee guida CIRSE standard of practice del 2014 sullo stenting iliocavale.1 Questo approccio terapeutico è stato descritto come un intervento sicuro ed efficace per l’ostruzione venosa cronica, ma sono state riportate varie complicazioni, tra cui trombosi dello stent, perforazione venosa e migrazione dello stent.9-11
Caso 1
Una donna di 55 anni con una storia clinica passata di insufficienza venosa cronica che si manifesta come vene varicose si è presentata al nostro pronto soccorso con dolore toracico ad esordio improvviso e uno stato mentale alterato. La mattina prima del giorno della presentazione, è stata sottoposta a stenting bilaterale della vena commonaca comune e della vena cava inferiore soprarenale per la gestione delle vene varicose, senza complicazioni riportate. Il paziente è stato dimesso a casa lo stesso giorno senza problemi.
Tuttavia, ore dopo la dimissione, ha sviluppato un forte dolore al petto, spingendo la famiglia a chiamare i servizi medici di emergenza. All’arrivo al pronto soccorso (DE), il paziente era minimamente reattivo ed era ipotensivo con pressione arteriosa sistolica negli anni ‘ 60. È stata intubata preventivamente per la protezione delle vie aeree e sono stati avviati vasopressori per il supporto emodinamico. Un elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato blocco di branca destra con blocco fascicolare anteriore sinistro. È stata consultata la cardiologia e è stato eseguito un ecocardiogramma urgente al capezzale, che ha mostrato un oggetto estraneo nell’atrio destro coerente con uno stent. L’angiogramma di tomografia computerizzata ha confermato i risultati di uno stent che si estende dalla vena cava inferiore all’atrio destro.
A quel tempo, la chirurgia cardiotoracica è stata consultata per il recupero emergente di uno stent intracardiaco migrato nell’ambito dello shock cardiogeno. Durante la valutazione, il paziente ha continuato a deteriorarsi ed è diventato senza polso. La rianimazione cardiopolmonare e il supporto vitale cardiaco avanzato sono stati eseguiti ma non sono riusciti a ottenere il ritorno della circolazione spontanea. Circa 24 ore dopo aver avuto uno stenting veinaco comune bilaterale elettivo, il paziente è stato dichiarato morto a causa della rottura cardiaca associata alla migrazione intracardiaca di uno degli stent venosi.
Caso 2
Un paziente transgender maschio-femmina di 37 anni con storia medica passata di insufficienza venosa cronica che si manifesta come vene varicose presentate al nostro ED con dolore toracico e sincope. Tre giorni prima dell’ammissione, il paziente è stato sottoposto a un posizionamento di stent elecaco comune sinistro elettivo per la gestione delle vene varicose senza complicazioni riportate.
Un giorno dopo la procedura, il paziente ha avuto un improvviso inizio di dolore toracico e un episodio di sincope mentre saliva le scale. Il dolore toracico è stato descritto come lato destro, intermittente, irradiato alla schiena e al collo e peggiorato dal movimento della parte superiore del corpo. All’arrivo all’ED, il paziente è risultato essere emodinamicamente stabile, vigile e orientato. È stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico, che ha mostrato un corpo estraneo tubolare nell’atrio destro. Il corpo estraneo era lungo circa 6 cm e attraversava il foglietto tricuspide con impingement nel setto ventricolare destro (Figura 1). Data la storia del paziente e i risultati dell’imaging, si sospettava la migrazione di uno stent della vena commonaca comune sinistra.
Per la rimozione dello stent è stato preso in considerazione un approccio endovascolare piuttosto che chirurgico. A causa della posizione dello stent e del suo entanglement nel volantino tricuspide e nelle corde, l’interventista riteneva che il recupero endovascolare fosse a più alto rischio di danni strutturali alla valvola tricuspide. Pertanto, la chirurgia è stata consultata per il recupero. Il paziente è stato sottoposto a una complessa riparazione chirurgica, che ha incluso il recupero dello stent di nitinolo situato nella parete libera atriale destra (Figura 2), la riparazione della parete libera atriale, la riparazione della valvola tricuspide e il drenaggio del versamento pericardico emorragico. Il decorso postoperatorio non è stato complicato e il paziente è stato dimesso a casa.
Conclusione
In questo rapporto, abbiamo presentato 2 casi in cui i pazienti sono stati sottoposti a un posizionamento di stent di vena elecaca comune sinistra elettiva per la gestione della CVI. Uno dei casi ha avuto un esito fatale a causa della migrazione dello stent nel cuore destro.
La migrazione dello stent venoso nel sistema cardiopolmonare è una complicanza pericolosa per la vita, dato il rischio di infarto polmonare, rigurgito tricuspidale e potenziale insufficienza cardiaca destra.9,12,13 Fortunatamente, è una complicanza rara con solo un tasso di incidenza del 3%.9
Sono stati riportati diversi casi (Tabella 1) di migrazione di stent che causano danni strutturali significativi e anomalie di conduzione (ad esempio, aritmie) che aumentano il rischio di mortalità. La migrazione dello stent di solito si verifica quando gli stent vengono posizionati in modo inappropriato a causa di una misurazione imprecisa della circonferenza dello stent o del vaso, della cattiva collocazione dello stent o della scelta della lesione senza un significativo grado di ostruzione.14,15 Negli ultimi anni, sono emersi approcci interventistici pionieristici, dato l’alto tasso di mortalità da 24% a 60% nell’embolizzazione di corpi estranei.14-17 Questi approcci innovativi hanno affrontato la necessità di un intervento tempestivo al fine di prevenire gravi complicanze come aritmie cardiache, lesioni valvolari e/o perforazione miocardica.18,19
Sono stati descritti 2 approcci interventistici per il recupero dello stent migrato — recupero endovascolare e chirurgico.15 Sulla base della letteratura recente, l’approccio endovascolare ha mostrato una chiara superiorità, con un tasso di successo del 90% rispetto alla tecnica chirurgica, che è associata ad alta mortalità.16 Tuttavia, nei casi in cui lo stent è migrato oltre la valvola tricuspide o la vascolarizzazione polmonare, deve essere considerato l’approccio chirurgico.15 Nel caso sopra descritto, l’approccio chirurgico è stato preferito poiché offriva una migliore visualizzazione e manovrabilità nella posizione complessa dello stent. Questo approccio ha ridotto il potenziale danno cardiaco o vascolare. 
È di primaria importanza seguire le indicazioni appropriate e la tecnica procedurale al fine di evitare complicazioni potenzialmente pericolose per la vita. Dato il crescente tasso di stenting venoso e le potenziali complicanze potenzialmente letali associate, sono necessarie linee guida aggiornate con criteri chiari per lo stenting endovenoso.
Divulgazione: Gli autori hanno compilato e restituito il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interesse. Gli autori non segnalano conflitti di interesse per quanto riguarda il contenuto del presente documento.
Manoscritto inviato il 28 agosto 2017; accettato il 16 ottobre 2017.
Indirizzo per la corrispondenza: Jenny Plácido-Disla, MD; Beth Israel Medical Center, Seymour J Phillips Library, New York, New York; E-mail: [email protected]
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