Fornire la migliore assistenza possibile ai pazienti in ventilazione meccanica significa ottenere quei pazienti off ventilazione meccanica non appena è sicuro possibile. Secondo Carl Haas, MLS, LRT, RRT, RRT-ACC, FAARC, il modo migliore per assicurarsi che ciò accada è seguire i protocolli sviluppati appositamente per questa area di pratica. Condivide le sue raccomandazioni per i protocolli di svezzamento del ventilatore.
Più CPGs
“Protocolli sono scritti con sufficiente dettaglio che diversi medici con diverse competenze cliniche arriva alla stessa decisione per lo stesso scenario clinico”, ha spiegato Haas, che serve come l’istruzione e la ricerca direttore, adulto di cura respiratoria, Medicina presso l’università del Michigan ad Ann Arbor e ha pubblicato una serie di saggi di ventilazione meccanica in riviste peer review. “I dettagli e le regole di un protocollo si basano sui risultati della ricerca clinica che suggeriscono un buon risultato quando tale regola viene seguita.”
Sottolinea che anche queste regole sono dinamiche, cambiando nuove prove viene alla ribalta.
Nel caso dello svezzamento del ventilatore, Haas afferma che i protocolli gestiti da operatori sanitari non medici sono in circolazione dalla fine degli anni ‘ 90 e sono stati proposti come best practice dal rilascio di una clinical practice guideline (CPG) in 2001.
“Più CPGS da allora hanno approvato il concetto di un protocollo di liberazione del ventilatore, più recentemente l’ATS/ACCP 2017 CPG sulla liberazione dalla ventilazione meccanica negli adulti criticamente malati”, ha detto Haas.
Quel CPG ha esaminato 17 studi clinici che confrontavano i protocolli di liberazione del ventilatore rispetto a nessun protocollo e ha riportato una riduzione di 25 ore della durata della ventilazione da una mediana di cinque giorni, insieme a una riduzione di un giorno della durata della degenza in terapia intensiva. Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza complessiva nella mortalità.
Le cose giuste
Haas ritiene che gli RTS siano i medici giusti per fornire assistenza tramite i protocolli di svezzamento del ventilatore perché sono i medici che sono tipicamente al capezzale dei pazienti con ventilazione meccanica.
“Quando la ragione che richiede la ventilazione meccanica inizia a invertire, il paziente deve essere spostato attraverso il processo di liberazione il più rapidamente possibile clinicamente”, ha affermato. “I praticanti al capezzale dovrebbero avere il potere di facilitare questo processo senza inutili ritardi, come aspettare che un medico arrotondasse o rispondesse a una pagina e ordinasse ogni fase del processo di liberazione.”
Poiché la gestione del protocollo include le modifiche alle impostazioni del ventilatore, ritiene che anche gli RTS siano i medici più sicuri per implementarlo. Ma sottolinea anche che il terapeuta deve lavorare a stretto contatto con l’infermiere del paziente per coordinare le varie componenti della cura, in particolare i requisiti di sedazione e i tempi delle prove di respirazione spontanea (SBT).
“Altrettanto importante è la comunicazione con il team del comodino in generale per garantire che tutti siano a conoscenza dei progressi del paziente o dello stato attuale relativo ai progressi nella liberazione del ventilatore”, ha affermato Haas.
Haas offre questi suggerimenti per RTs cercando di garantire i servizi seguendo le migliori pratiche nel settore della ventilazione svezzamento–
| Problema | Best Practice Descrizione | Importanza |
| Valutazione giornaliera per la liberazione del potenziale | Una valutazione deve essere effettuata almeno una volta al giorno per determinare se il paziente soddisfa i criteri per spostare in avanti nel processo di liberazione. I criteri potrebbero includere: evidenza di inversione della causa sottostante di insufficienza respiratoria, adeguata ossigenazione su PEEP < 8 e FiO2 < 0,50, stabilità emodinamica e capacità di avviare uno sforzo inspiratorio. | Più del 70% dei pazienti viene liberato con successo dopo la SBT iniziale, suggerendo che è importante identificare il primo punto nel tempo per condurre la SBT |
| SBT | Una volta soddisfatti i criteri di liberazione, deve essere condotto uno studio di respirazione spontanea (SBT) prima di determinare se può verificarsi l’estubazione. Generalmente, l’SBT dovrebbe durare 30-120 minuti. | Diversi studi hanno dimostrato che l’SBT dovrebbe essere il test per determinare se un paziente è pronto ad assumere la respirazione senza assistenza. |
| Collegamento SAT e SBT | Infermieristica dovrebbe seguire un protocollo di sedazione. I terapeuti dovrebbero condurre l’SBT mentre il paziente sta subendo una prova di risveglio della sedazione (SAT). | Condurre l’SBT mentre il paziente è minimamente sedato è stato associato a risultati migliori, inclusa una riduzione della mortalità. |
| Fallimento SBT | In generale, se il paziente fallisce l’SBT, deve essere riportato sulle impostazioni precedenti o su un livello confortevole di supporto alla pressione e rivalutato il giorno successivo per il potenziale di liberazione. | Quando i pazienti hanno dichiarato di non essere pronti per essere liberati, spingendoli ulteriormente può imporre un carico eccessivo sul loro sistema respiratorio e può ritardare la liberazione o prolungare la durata della ventilazione invasiva. |
| Bracciale leak test pre-estubazione | Prima dell’estubazione, in adulti che hanno soddisfatto i criteri di estubazione E sono considerati ad alto rischio per la post-estubazione stridore (PES) (ad esempio, traumatica intubazione, intubazione >6 giorni, grande tubo endotracheale, femmina, reintubation dopo un’imprevista estubazione), un bracciale prova di tenuta deve essere eseguita. Se non vi è una perdita insufficiente (test fallito), si raccomanda di somministrare steroidi sistemici almeno 4 ore prima dell’estubazione. Non è necessario ripetere il test di tenuta del bracciale prima dell’estubazione. | I pazienti con PES hanno aumentato il rischio di reintegrazione, che a sua volta è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità. Identificare questi pazienti è importante in modo che possano essere trattati prima dell’estubazione. D’altra parte, il test di tenuta del bracciale è associato a un numero significativo di falsi negativi (cioè, fail test a causa della mancanza di perdite, ma non hanno PES), che potrebbe ritardare inutilmente l’estubazione. Il test deve essere riservato ai pazienti ad alto rischio di PES e non deve essere condotto su tutti i pazienti. |
| Profilassi NIV post-estubazione | Per i pazienti ventilati per > 24 ore che superano un SBT E sono ad alto rischio di fallimento dell’estubazione (ad esempio, pazienti con ipercarbia, BPCO, CHF o altre comorbilità), applicare la NIV preventiva dopo l’estubazione. Si consiglia di applicare NIV immediatamente dopo l’estubazione per realizzare i benefici del risultato. | I pazienti che tollerano in modo soddisfacente un SBT e richiedono una reintegrazione dopo l’estubazione hanno aumentato il rischio di complicanze, inclusa una maggiore mortalità. L’uso di NIV preventiva in questi pazienti ad alto rischio, specialmente nella BPCO, è associato ad un aumento relativo del 14% del successo dell’estubazione e ad una riduzione relativa della mortalità in terapia intensiva del 63%. |
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Heather Willden è il responsabile delle comunicazioni per l’AARC dove sviluppa contenuti strategici per l’associazione e terapisti respiratori in tutto il mondo. Connettiti con lei su pubbliche relazioni e storie su Twitter o LinkedIn. Quando non lavora, puoi trovare il suo podcasting con suo marito, esplorare nuovi sentieri escursionistici, fotografare e passare del tempo con la sua famiglia.