Utilization Management (UM) è uno dei tanti posti di lavoro sul comodino non tradizionali che un’infermiera può perseguire. In questo articolo, vedremo cos’è la gestione dell’utilizzo e come spostarsi in questa posizione.
Definizione della gestione dell’utilizzo e della revisione dell’utilizzo
URAC (precedentemente la Commissione di accreditamento della revisione dell’utilizzo), un’organizzazione senza scopo di lucro che promuove la qualità sanitaria accreditando le organizzazioni sanitarie, definisce la gestione dell’utilizzo come ” la valutazione della necessità medica,dell’adeguatezza e dell’efficienza dell’uso di servizi, procedure e strutture sanitarie”La gestione dell’utilizzo descrive azioni proattive come la pianificazione delle discariche, la revisione simultanea e la precertificazione.
La revisione dell’utilizzo (UR) è simile alla gestione dell’utilizzo, ma dove UM è proattiva, UR è retrospettiva in quanto è la revisione dei casi dopo che i servizi sanitari sono stati effettuati.
La gestione dell’utilizzo garantisce che i servizi forniti siano medicalmente necessari e forniti al livello di assistenza appropriato e meno costoso. Anche se molti pensano che questo è solo una preoccupazione per la fonte pagatore, in realtà, è il lavoro di tutti gli infermieri. Come sostenitori del paziente, gli infermieri capiscono che sottoporsi a un servizio, un test o un trattamento non necessari non è nel migliore interesse del paziente. Gli infermieri capiscono anche che la maggior parte dei pazienti avrà un certo grado di condivisione dei costi, sia sotto forma di copay, coassicurazione, deducibili o massimo beneficio. Garantire che i costi siano contenuti in definitiva avvantaggia il paziente e la fonte del pagatore.
Esistono tre tipi principali di gestione dell’utilizzo: prospettico, concorrente e retrospettivo (che è tecnicamente la revisione dell’utilizzo).
La revisione prospettica o la precertificazione viene effettuata prima dell’ammissione o della procedura elettiva per garantire che il servizio richiesto sia necessario, soddisfi i criteri di copertura e sia al livello appropriato di assistenza.
La revisione simultanea include la revisione continua del soggiorno e viene condotta mentre si sta verificando la cura. Ciò include le recensioni per i ricoveri che non sono stati precertificati, nonché per estendere la cura che è stata pre-certificata. Le revisioni simultanee sono fatte per garantire che il cliente riceva la cura corretta in modo tempestivo e conveniente.
La revisione retrospettiva viene eseguita dopo che la cura è già avvenuta. Ciò può verificarsi quando la precertificazione è stata richiesta ma non ottenuta, ad esempio in una situazione di emergenza o come audit.
Come ottenere una posizione di gestione dell’utilizzo
La gestione dell’utilizzo si basa sul set di competenze dell’infermiere clinico. Un background clinico fermo è un must e la maggior parte dei datori di lavoro vogliono 1-2 anni di recente esperienza ospedaliera acuta quando si assume un infermiere UM o UR. Oltre al background clinico, UM e UR infermieri devono comprendere i principi di assicurazione, livelli di cura, e le impostazioni di cura. E finemente infermieri transizione in questo campo deve imparare e capire il processo UM. Sì, proprio come infermieristica ha il processo infermieristico UM ha un processo.
Inoltre, ci sono strumenti utilizzati dai gestori di utilizzo come MCG e Interqual che utilizzano criteri basati sull’evidenza per determinare se la necessità medica è soddisfatta. La maggior parte dei datori di lavoro utilizzano questo tipo di software e assumere coloro che hanno esperienza con l’utilizzo di una di queste piattaforme. Il problema è che non puoi ottenere formazione ed esperienza con MCG a meno che tu non lavori per un datore di lavoro che usa MCG e lo usi nel tuo lavoro.
È un Catch-22 di aver bisogno di formazione MCG per ottenere un lavoro, ma di non essere in grado di ottenere il lavoro a meno che tu non abbia avuto una formazione MCG.
Per anni non c’era modo di ricevere una formazione sul software MCG a meno che non lavorassi per un’azienda che utilizzava il software e lo utilizzavi nel tuo ruolo. Gli infermieri che volevano entrare in UM / UR non si sono candidati per lavori che richiedevano o preferivano la formazione MCG o gareggiavano con 100 di altri candidati non qualificati sperando che non ci fossero candidati qualificati e avrebbero avuto una fortuna. Non c’era modo di ottenere la formazione da soli per distinguersi dal mare dei candidati.
Quindi, Case Management Institute ha collaborato con MCG per offrirti il primo e unico corso di formazione sulla gestione dell’utilizzo e MCG al di fuori di un datore di lavoro. Esatto! Se vuoi un lavoro UM o UR e non hai esperienza MCG, questo corso se fa per te.
Oltre alla preziosa formazione MCG, questo corso include istruzioni sui principi assicurativi, i livelli di cura, le impostazioni di cura e il processo UM.
E per renderlo ancora più dolce, dopo aver completato gli studenti del corso Case Management Institutes hanno diritto a sedersi per la certificazione MCG! Questo ti aiuta davvero a distinguerti tra i 100 di candidati per una posizione ambita di gestione dell’utilizzo o di revisione dell’utilizzo.
Se sei interessato a lavorare nella revisione dell’utilizzo o nella gestione dell’utilizzo puoi saperne di più su questo corso sul sito Web del Case Management Institute https://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM è leader nella gestione dei casi con oltre un quarto di secolo di esperienza nel settore sanitario come infermiera registrata e Case Manager. È CEO e co-fondatrice del Case Management Institute e leader e co-fondatrice della Case Managers Community, un gruppo di oltre 10.000 case manager impegnati. Da lì ospita la popolare comunità di Case Manager Sabato mattina FB Lives.
Oltre ai suoi libri, CCM Certification Made Easy: Your Guide to Passing the Certified Case Managers Exam and Foundations of Case Management (Disponibile 2020), ha contribuito ad altri lavori tra cui Second Acts, Intensificando la certificazione e Case Management Salary and Trends Survey.
Deanna educa e ispira attraverso presentazioni dal vivo e online. Il suo discorso dal vivo ha incluso ospitare la crociera Case Manager per 3 anni e co-presentando NNBA Pre-Conference Case Management e difesa del paziente: percorsi di carriera per gli infermieri che vogliono andare oltre il comodino. Le sue presentazioni online includono strategie di studio di successo per l’esame CCM, Test Prendendo strategie per l’esame CCM, e tutto quello che c’è da sapere sulla gestione dei casi come opzione di carriera per gli infermieri.