Surrenale imaging: Una guida pratica per l’iter diagnostico e spettro di reperti di imaging

Dr. Elsayes è Professore Associato, Dipartimento di Radiologia Diagnostica, Università del Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX; e il Dr. Caoili è una Clinica di Professore Associato, Dipartimento di Radiologia, Università del Michigan Health Center, Ann Arbor, MI.

L’imaging non invasivo può essere utile per superare le sfide di rilevamento e caratterizzazione delle masse surrenali. Le caratteristiche di imaging basate su caratteristiche morfologiche e fisiologiche possono guidare la gestione radiologica delle lesioni surrenali.

Tecniche di imaging

Tomografia computerizzata (CT)

CT è comunemente usato per rilevare e caratterizzare le masse surrenali. Un protocollo CT surrenale dedicato potrebbe includere la densitometria della massa su scansioni TC non contrastate. Misurare il valore di attenuazione non potenziato delle masse surrenali è importante per la diagnosi di adenomi ricchi di lipidi. Un valore di attenuazione non potenziato inferiore a 10 unità di Hounsfield (HU) è caratteristico di una massa surrenale benigna e non sarebbe necessaria alcuna ulteriore valutazione dell’imaging.1 L’uso di valori di dilavamento di aumento del contrasto aiuterebbe a distinguere ulteriormente gli adenomi dalle lesioni maligne. Le masse surrenali con valori di attenuazione > 10 HU all’imaging non potenziato devono essere sottoposte a imaging TC potenziato 60 sec dopo somministrazione endovenosa di materiale di contrasto e quindi a imaging TC potenziato con ritardo a 15 min. Le percentuali di dilavamento di potenziamento per queste masse sono calcolate. L’assoluta percentuale di miglioramento di lavaggio può essere calcolata misurando l’attenuazione avanzata, il ritardo avanzata, e la vida dei valori utilizzando la seguente formula:

AEW = EAV-DAV / EAV-UAV

AEW = Assoluto valorizzazione di washout

REW = Relativa valorizzazione di washout

EAV = Maggiore valore di attenuazione

DAV = Ritardato valore di attenuazione

UAV = Vida valore di attenuazione

Quando noncontrast scansioni non sono stati ottenuti, relativa valorizzazione di lavaggio può essere calcolato come segue:

REW = EAV-DAV / EAV

I valori di soglia assoluti ≥60% e la soglia relativa di washout ≥40% sono risultati sensibili al 98% e specifici al 92% per la diagnosi di adenomi surrenalici.1

Imaging a risonanza magnetica (MRI)

La sequenza più importante del protocollo MRI surrenale è l’imaging a spostamento chimico eseguito con sequenze in fase e fuori fase. La perdita di intensità del segnale della massa surrenale su immagini fuori fase, rispetto alla sequenza di impulsi in fase, è diagnostica della presenza di lipidi intracellulari. L’accuratezza nel distinguere gli adenomi dai tumori metastatici è del 100% se il valore di taglio dell’indice di intensità del segnale selezionato è del 16,5%.2

Tuttavia, è stato riportato che la risonanza magnetica ha un valore limitato nella caratterizzazione degli adenomi poveri di lipidi. Haidar ha descritto questa limitazione negli adenomi poveri di lipidi con valori di attenuazione > 30 HU.3 Allo stesso modo, solo il 62% (8 di una serie di 13 casi) di adenomi surrenali che misuravano >10 HU su TC non migliorata è stato caratterizzato con risonanza magnetica a spostamento chimico.4

L’utilità dell’imaging MR ponderato per diffusione (DWI) è stata studiata per la diagnosi dei tumori surrenali. Sebbene i feocromocitomi abbiano mostrato valori di coefficiente di diffusione apparente (ADC) più elevati in questa serie, il valore ADC non è stato trovato per avere un’utilità significativa per differenziare gli adenomi e i tumori metastatici.5

La tomografia ad emissione di positroni (PET)

La PET è risultata meno utile della TC nel differenziare gli adenomi surrenali dai nonadenomi. Tuttavia, l’attività di massa surrenale, che è visibilmente inferiore all’attività epatica, è più specifica per l’adenoma, mentre l’attività di massa surrenale visibilmente maggiore dell’attività epatica è più specifica per la malignità.6

Risultati di imaging

Adenomi surrenali

Gli adenomi surrenali sono le lesioni surrenali più comuni, riscontrate nel 3% dei casi all’autopsia. Una caratteristica importante dell’adenoma surrenale è la presenza di lipidi intracellulari. La TC è la modalità di imaging più sensibile e specifica per la caratterizzazione delle masse surrenali. Come discusso sopra, un valore di attenuazione non potenziato < 10 HU è caratteristico dell’adenoma ricco di lipidi (Figura 1). Valori di soglia > 60% per assoluto e >40% per il washout relativo di aumento sono stati trovati per essere 98% sensibili e 92% specifici per la diagnosi di adenomi surrenali (Figura 2).1 Chemical shift imaging (con sequenze di impulsi in fase e fuori fase) è la tecnica MR più affidabile per la diagnosi di adenomi surrenali. La maggior parte degli adenomi surrenali dimostra una perdita di intensità del segnale su immagini fuori fase rispetto alle immagini in fase (Figura 3).7-9 Una diminuzione dell’intensità del segnale di >16,5% è considerata diagnostica degli adenomi.2 Il miglioramento uniforme su immagini a contrasto immediato è anche tipico degli adenomi.10 Piccoli focolai arrotondati di intensità del segnale alterata possono essere visti all’interno di adenomi, a causa di cambiamenti cistici, emorragia o variazioni nella vascolarizzazione.11

Raramente sono stati riportati focolai di grasso macroscopico in adenomi adrenocorticali, che sono stati interpretati preoperativamente come mielolipomi sulla base dei risultati radiologici. Il tessuto lipomatoso può rappresentare fenomeni degenerativi all’interno di un adenoma adrenocorticale o può essere una componente neoplastica aggiuntiva di un tumore. Indipendentemente dalla loro origine, i cambiamenti lipomatosi estesi (mielo) nei tumori adrenocorticali possono portare a interpretazioni errate nel work-up preoperatorio di pazienti con masse surrenali.12

Imita gli adenomi surrenali

Sebbene non comuni, varie masse surrenali possono imitare gli adenomi surrenali, principalmente a causa della bassa attenuazione sulla TC o della perdita di segnale su sequenze di impulsi MR fuori fase rispetto alle sequenze in fase. Le cisti semplici possono imitare adenomi ricchi di lipidi surrenali su CT non potenziato, in quanto potrebbero dimostrare un valore di attenuazione <10 HU. Tuttavia, le cisti semplici non migliorano sulle serie postcontrast e mostrano anche un’intensità di segnale elevata su immagini MR ponderate in T2 (Figura 4). I depositi metastatici contenenti lipidi intracellulari potrebbero svilupparsi secondari a neoplasie primarie contenenti lipidi intracellulari come il carcinoma epatocellulare o il carcinoma a cellule renali (sottotipo a cellule chiare).13,14 La presenza di lipidi intracellulari in queste masse provoca una perdita di segnale nelle sequenze di impulsi fuori fase rispetto alle sequenze di impulsi in fase, rendendole difficili da differenziare dagli adenomi surrenali più comuni. Il carcinoma corticale surrenale (ACC) inoltre è stato riferito per contenere il lipido intracellulare.15 Tuttavia, i carcinomi corticali surrenali sono solitamente grandi alla presentazione e la distribuzione del lipido intracellulare in ACC sarebbe piuttosto disomogenea.

Metastasi surrenali

Le metastasi sono le lesioni maligne più comuni che coinvolgono la ghiandola surrenale. Le metastasi surrenali si trovano fino al 27% dei pazienti con tumori epiteliali maligni all’autopsia.16 Tumori primari comuni che metastatizzano alle ghiandole surrenali includono carcinomi del polmone, intestino, seno e pancreas.17 Metastasi sono di solito bilaterali (Figura 5), ma possono anche essere unilaterali. Nella TC, le metastasi hanno tipicamente valori di attenuazione > 10 HU nella TC non migliorata. Dimostrano anche un washout di miglioramento assoluto di < 60% e un miglioramento relativo di <40%.1

In RM, le metastasi di solito mostrano un’intensità del segnale bassa su immagini T1-ponderate e un’intensità del segnale alta su immagini T2-ponderate, con miglioramento eterogeneo dopo somministrazione di contrasto. La caratteristica diagnostica più importante è la mancanza di perdita di segnale su immagini fuori fase (in contrasto con quella osservata con l’adenoma surrenale).7-9

Tumori di collisione

I tumori di collisione sono rari e rappresentano la coesistenza di due tumori adiacenti ma istologicamente distinti senza mescolanza istologica. Se un tumore di collisione non viene riconosciuto, tuttavia, la biopsia solo della componente benigna del tumore può causare potenziali diagnosi errate.18 L’imaging MR può migliorare la caratterizzazione dei componenti separati dei tumori di collisione.18

Masse surrenali contenenti grasso macroscopico

La massa surrenale più comune contenente grasso macroscopico è il mielolipoma. Il mielolipoma è un tumore benigno non comune composto da tessuto adiposo maturo e tessuto ematopoietico. La maggior parte di queste lesioni sono scoperte incidentalmente. La componente grassa di questo tumore può essere diagnosticata dalla presenza di aree di valore di attenuazione negativo su CT. Sulla risonanza magnetica, il grasso macroscopico è iperintenso su immagini T1 ponderate senza grassi. L’uso della soppressione del grasso può aiutare a confermare la diagnosi dimostrando una perdita di intensità del segnale all’interno della componente grassa (Figura 6).19 I mielolipomi possono essere grandi e sintomatici secondari all’emorragia spontanea. Raramente, i grandi mielolipomi possono essere confusi con altri tumori lipomatosi retroperitoneali come il liposarcoma.11

L’iperplasia surrenalica congenita può avere un aspetto caratteristico di masse surrenali bilaterali multiple contenenti grasso macroscopico esteso che potrebbe derivare da una stimolazione prolungata della corteccia surrenale da livelli elevati di ACT (Figura 7).

Gli autori hanno descritto una rara entità che si presume rappresenti la metaplasia lipomatosa.20 La metaplasia lipomatosa surrenale è un’entità patologica nota caratterizzata da piccoli focolai ovali di lipidi macroscopici che occupano una corteccia surrenale altrimenti insignificante. Poiché tutti i casi riportati in precedenza sono stati nella letteratura patologica, non sorprende che siano stati in pazienti con lesioni surrenali ipersecretorie come iperplasia, adenoma e carcinoma che hanno richiesto la resezione chirurgica. Nei nostri casi, non c’era evidenza clinica di anomalie surrenali ipersecretorie o strutturali.20

Il carcinoma corticale surrenale è stato segnalato raramente per contenere i fuochi di grasso macroscopico.21

Masse cistiche

Le cisti endoteliali sono il sottotipo patologico più comune di cisti surrenali, che rappresentano circa il 40% delle cisti surrenali. Le cisti semplici dimostrano l’attenuazione fluida (< 20 HU) sulla serie non contrastante; così potrebbero imitare l’adenoma ricco del lipido. Le cisti semplici, tuttavia, non presentano alcun miglioramento significativo sulla serie postcontrast. Sulla risonanza magnetica, le cisti semplici sono tipicamente ipointense sulle immagini T1-ponderate e iperintense sulle immagini T2-ponderate, senza componente del tessuto molle e nessun miglioramento interno.22 Pseudocisti sono le seconde lesioni cistiche più comuni della ghiandola surrenale, che rappresentano circa il 39% delle cisti surrenali. È più probabile che le semplici cisti surrenali siano sintomatiche. Le pseudocisti si presentano tipicamente dopo un episodio di emorragia surrenale e non hanno un rivestimento epiteliale. Può essere presente calcificazione curvilinea periferica, che rappresenta un modello caratteristico di una cisti complicata che è ben rappresentata dalla TC (Figura 8), ma difficile da apprezzare sulle immagini MR.23,24 Le pseudocisti surrenali possono avere un aspetto complicato sulle immagini MR, manifestando settazioni, emoderivati, componenti dei tessuti molli secondari a emorragia o trombo ialinizzato.23,25

Iperplasia corticale surrenalica

L’iperplasia corticale surrenalica è spesso osservata in pazienti con sindrome di Cushing (il risultato dell’iperproduzione di cortisolo) e meno comunemente nella malattia di Conn. L’iperplasia può essere diffusa o nodulare e tipicamente è bilaterale. Su CT e MRI, l’attenuazione e l’intensità del segnale delle ghiandole surrenali iperplastiche sono solitamente simili a quelle della normale ghiandola surrenale, sebbene l’attenuazione non contrastante possa essere inferiore in alcuni casi. Allo stesso modo, l’intensità del segnale può anche diminuire sulle sequenze di impulsi fuori fase rispetto alle sequenze di impulsi in fase, specialmente nei pazienti con noduli corticali adenomatosi. L’iperplasia corticale bilaterale è osservata nel 45% dei pazienti con sindrome di Cushing, mentre l’iperplasia corticale nodulare è osservata solo nel 3% di questi pazienti.26

Emorragia surrenalica

L’emorragia surrenalica può verificarsi nelle impostazioni di stati postoperatori, traumi, stress, ipotensione e varie diatesi emorragiche, nonché eclampsia di gravidanza e sepsi. Sulla TC, l’emorragia surrenale può essere vista come alta densità su immagini non migliorate (Figura 9). Il suo aspetto si sovrappone a quello di altre lesioni dopo l’aumento del contrasto.

L’insufficienza surrenalica (malattia di Addison) può essere un effetto secondario dell’emorragia surrenalica bilaterale.L’imaging MR 27 è la modalità più sensibile e specifica per diagnosticare l’emorragia surrenale. Le caratteristiche di imaging MR variano in base all’età dell’ematoma. L’aspetto dei prodotti sanguigni all’imaging RM varia con il loro stadio di evoluzione. Il sangue acuto sotto forma di deossiemoglobina è isointenso rispetto al muscolo sulle immagini ponderate in T1 e ha una bassa intensità sulle immagini ponderate in T2. Il sangue subacuto sotto forma di metaemoglobina è iperintenso su immagini ponderate in T1. Inizialmente, la metaemoglobina è intracellulare e ha una bassa intensità del segnale sulle immagini ponderate in T2. Successivamente, quando i globuli rossi lisano e la metaemoglobina diventa extracellulare, ha un’elevata intensità del segnale sulle immagini ponderate in T2. La vecchia emorragia ha un’intensità del segnale bassa su entrambe le immagini T1 e T2 a causa della presenza di emosiderina. Le immagini sature di grasso ponderate in T1 sono abbastanza sensibili nel rilevamento della metaemoglobina. Le immagini GRE possono ingrandire gli effetti di suscettibilità della diminuzione dell’intensità del segnale osservata con emosiderina e deossiemoglobina, aumentando così la loro visibilità. Allo stesso modo, una lesione che perde una notevole quantità di intensità del segnale su immagini in fase rispetto a immagini fuori fase ottenute con un tempo di eco più breve può contenere emoderivati.

Feocromocitoma

I feocromocitomi sono tumori rari derivanti dal midollo surrenale e dai paragangli simpatici. I gangli simpatici si trovano prevalentemente nella regione paraassiale del tronco lungo le catene simpatiche prevertebrali e paravertebrali e nel tessuto connettivo dentro o vicino alle pareti degli organi pelvici. Il feocromocitoma è stato chiamato “tumore del 10%” perché circa il 10% è bilaterale, il 10% è maligno, il 10% si verifica nei bambini e il 10% è extra-surrenale. È difficile differenziare i feocromocitomi benigni da maligni, istologicamente. Pertanto, la malignità è solitamente stabilita dall’invasione locale o dalle metastasi.

I feocromocitomi possono essere associati a neoplasie endocrine multiple (MEN2), Malattia di Von Hippel-Lindau (VHL) (Figura 10), neurofibromatosi di Von Recklinghausen (NF1) e feocromocitoma familiare nonsindromico.28 Livelli elevati di metanefrina urinaria o catecolamine plasmatiche a riposo possono suggerire la diagnosi di feocromocitoma.

Le apparenze di feocromocitomi non sono specifiche per CT e spesso si sovrappongono ad altre masse surrenali. La risonanza magnetica è sempre più utilizzata a causa della sua capacità multiplanare, dell’elevata sensibilità per il miglioramento del contrasto e della mancanza di radiazioni ionizzanti. Nella nostra serie di 18 feocromocitomi provati chirurgicamente, le apparenze della risonanza magnetica erano variabili. La maggior parte dei casi dimostra un’alta intensità su immagini ponderate in T2. Tuttavia, l’intensità del segnale T2 notevolmente aumentata non è così comune come si pensava in passato. I feocromocitomi non contengono lipidi intracellulari che portano alla mancanza di dropout del segnale sulle sequenze di impulsi di spostamento chimico. Le apparenze postcontrast variabili possono anche essere viste in questi tumori con un miglioramento persistente caratteristico sulla fase ritardata.29

Carcinomi corticali surrenalici

I carcinomi corticali surrenalici sono tumori rari, che colpiscono circa 2 pazienti per milione, con un picco di incidenza nei pazienti di età compresa tra 30 e 70 anni.Il carcinoma adrenocorticale 30 è tipicamente un tumore maligno aggressivo con una prognosi infausta, sebbene si verifichino forme meno virulente. I tumori possono presentare sia a causa della produzione di ormoni che causano la sindrome di Cushing o la sindrome di Conn, sia a causa dell’effetto di massa delle lesioni primarie o metastatiche. Altre manifestazioni includono una massa addominale e dolore addominale.

Tipicamente, il carcinoma corticale surrenale è grande alla presentazione, di solito misura più di 6 cm. Di solito si nota una trama eterogenea su TC e RM, a causa della presenza di emorragia interna, necrosi e calcificazione (Figura 11).31 Il carcinoma adrenocorticale può contenere focolai di lipidi intracitoplasmatici, che si traduce in una perdita di intensità del segnale su immagini fuori fase.31,32 Grandi carcinomi surrenali tendono ad invadere la vena surrenale e la vena cava inferiore.

Conclusione

L’adenoma surrenale è la massa surrenale più comune e le metastasi sono la massa surrenale maligna più comune. La maggior parte delle tecniche di imaging sono state sviluppate per differenziare l’adenoma dalle metastasi, con la tecnica di washout CT come la tecnica di imaging più sensibile e specifica. Utilizzando CT, < 10 HU su serie non contrastante indica un adenoma ricco di lipidi e > 10 HU su serie non contrastante è indeterminato e si dovrebbe procedere con la tecnica di washout. Washout > 60% indica diagnostica per adenoma povero di lipidi.

La risonanza magnetica è utile nell’impostazione di massa eterogenea e in problemi di contrasto, come l’allergia o l’insufficienza renale. La risonanza magnetica in fase/fuori fase è molto utile per diagnosticare adenomi ricchi di lipidi e più poveri di lipidi, ma è limitata nel caratterizzare pochi casi di adenomi poveri di lipidi. il dropout del segnale del 16,5% è diagnostico dell’adenoma.

Depositi metastatici di neoplasie primarie contenenti lipidi intracellulari (come HCC e RCC) potrebbero imitare l’adenoma.

Le cisti semplici possono anche imitare l’adenoma su CT non contrastante. Raramente, il carcinoma corticale surrenale contiene lipidi intracellulari e molto raramente contiene grasso macroscopico. La presenza di grasso macroscopico è coerente con il mielolipoma, fino a prova contraria. La pseudocisti può avere un grande modello eterogeneo, imitando così il carcinoma.

I feocromocitomi sono meglio caratterizzati dalla risonanza magnetica. Anche se variabile, una costellazione di caratteristiche, tra cui la mancanza di lipidi intracellulari, alta intensità del segnale su immagini T2 ponderata, e il miglioramento del contrasto, è suggestiva di feocromocitoma. Anche i livelli plasmatici elevati di metanefrina sono coerenti.

Il carcinoma corticale adrenale è tipicamente grande ed eterogeneo alla presentazione. Il tumore può presentare a causa della produzione di ormoni che causano la sindrome di Cushing o la sindrome di Conn o mass effect.

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