副腎イメージング:診断ワークアップとイメージング所見のスペクトルへの実用的なガイド

Elsayes博士はテキサス大学MD Anderson Cancer Center,Houston,TX;Caoili博士はミシガン大学保健センター、アナーバー、MI;放射線科の臨床准教授です。

非侵襲的イメージングは、副腎腫瘤の検出と特徴づけの課題を克服するのに有用であり得る。 形態学的および生理学的特徴に基づくイメージング特性は、副腎病変の放射線学的管理を導くことができる。

イメージング技術

コンピュータ断層撮影（CT）

CTは、副腎腫瘤の検出と特徴付けるために一般的に使用されます。 専用の副腎CTプロトコルには、非造影CTスキャンでの質量の濃度測定が含まれる可能性があります。 副腎腫りゅうの非強化減衰値を測定することは、脂質に富む腺腫を診断するために重要である。 10未満のHounsfield単位（HU）の強化されていない減衰値は、良性副腎腫瘤の特徴であり、それ以上の画像評価は必要ないであろう。対照の強化のwashoutの価値の1つの使用は悪性の損害から腺腫を更に区別するのを助けます。 強化されていないイメージングで減衰値>10HUを有する副腎腫瘤は、造影剤の静脈内投与後60秒で強化されたCTイメージングを受け、15分で遅延強化されたCT これらの固まりのための強化のwashoutのパーセントは計算されます。 Absolute percentage enhancement washoutは、次の式を使用して、enhanced減衰、delayed enhanced、およびunenhanced値を測定することによって計算できます。

AEW=EAV-DAV/EAV-UAV

AEW=Absolute enhancement washout

REW=Relative enhancement washout

EAV=Enhanced attenuation value

EAV=Enhanced attenuation value

AEW=Absolute enhancement washout

EAV=Enhanced attenuation value

dav=遅延減衰値

uav=非強化減衰値

非コントラストスキャンが得られていない場合、相対強化ウォッシュアウトは次のように計算できます:

REW=EAV-DAV/EAV

絶対閾値≥60%および相対ウォッシュアウト閾値≥40%は、副腎腺腫の診断に98%感受性および92%特異的であることが見出されている。1

磁気共鳴画像法（MRI）

副腎MRIプロトコルの最も重要なシーケンスは、同相および同相のシーケンスで行われるケミカルシフトイメージングです。 同相パルスシーケンスと比較して、位相外画像上の副腎腫瘤のシグナル強度の損失は、細胞内脂質の存在の診断である。 選択された信号強度指数のカットオフ値が16.5％である場合、腺腫と転移性腫瘍とを区別する精度は100％である。2

しかし、MRIは脂質欠乏性腺腫を特徴付けるには限られた値を有することが報告されている。 Haidarは、減衰値>30HUを有する脂質貧しい腺腫におけるこの制限を記載している。3同様に、>10HUを測定した副腎腺腫の62％（一連の13例のうち8例）のみが化学シフトMRIで特徴付けられた。4

副腎腫瘍の診断のために拡散重み付けMRイメージング（DWI）の有用性が研究されている。 褐色細胞腫はこのシリーズでより高い見かけ拡散係数（ＡＤＣ）値を示したが，ＡＤＣ値は腺腫および転移性腫ようの分化に有意な有用性を有することは見出されていない。5

陽電子放射断層撮影法（PET）

petは、副腎腺腫と非腺腫を区別する上でCTよりも有用ではないことが判明している。 しかし、肝活性よりも目に見えて低い副腎腫瘤活性は腺腫に特異的であり、肝活性よりも目に見えて大きい副腎腫瘤活性は悪性腫瘍に特異的である。6

画像所見

副腎腺腫

副腎腺腫は最も一般的な副腎病変であり、剖検時の症例の3％に見られる。 副腎腺腫の重要な特徴は、細胞内脂質の存在である。 CTは、副腎腫瘤の特性評価のための最も敏感で特異的な画像診断法である。 上述したように、増強されていない減衰値<10HUは、脂質に富む腺腫の特徴である（図1）。 閾値>60%の絶対値と>40%の相対的増強ウォッシュアウトの98%の感受性と92%の副腎腺腫の診断に特異的であることが判明しています(図2)。1ケミカルシフトイメージング（同相および同相パルスシーケンス）は、副腎腺腫を診断するための最も信頼性の高いMR技術です。 ほとんどの副腎腺腫は、同相の画像と比較して、位相外の信号強度の損失を示しています（図3）。7-9>16.5%のシグナル強度の低下は腺腫の診断と考えられている。2即時の対照高められたイメージの均一強化はまた腺腫の典型的です。嚢胞性の変化、出血、または血管性の変化のために、腺腫内には、変化したシグナル強度の小さな丸い病巣が見られることがある。11

副腎皮質腺腫では巨視的脂肪の病巣がほとんど報告されておらず、放射線学的所見に基づいて術前に骨髄脂肪腫と解釈された。 脂肪腫性組織は、副腎皮質腺腫内の変性現象を表すことができ、または腫瘍の追加の腫瘍性成分であり得る。 その起源にかかわらず、副腎皮質腫瘍の広範な（骨髄の）脂肪腫性変化は、副腎腫瘤を有する患者の術前の作業において誤解を招く可能性がある。12

副腎腺腫の模倣

珍しいが、様々な副腎腫瘤は、主にCT上の低減衰または同相配列と比較して位相外MRパルスシーケンス上の信号損失に起因する、副腎腺腫を模倣することができる。 単純な嚢胞は、減衰値<10HUを示すことができるので、非強化CTで副腎脂質に富む腺腫を模倣することができる。 しかし、単純な嚢胞はpostcontrastシリーズでは強化されず、T2重み付けMR画像でも高い信号強度を示します（図4）。 細胞内脂質を含む転移性沈着物は，肝細胞癌または腎細胞癌（明細胞サブタイプ）のような細胞内脂質を含む原発性悪性腫瘍に続発する可能性がある。13,14これらの固まりの細胞内の脂質の存在はそれらを共通の副腎の腺腫から区別すること困難にさせる同相の脈拍順序と比較されるの段階のパ 副腎皮質癌（ACC）はまた、細胞内脂質を含むことが報告されている。しかし、副腎皮質癌は通常、提示時に大きく、ACCにおける細胞内脂質の分布はむしろ不均一であろう。

副腎転移

転移は、副腎を含む最も一般的な悪性病変である。 副腎metastasesは、剖検時に悪性上皮腫瘍を有する患者の最大27％に見られる。副腎に転移する一般的な原発腫瘍には、肺、腸、乳房、および膵臓の癌腫が含まれる。17転移は通常両側性である（図5）が、片側性でもあり得る。 ＣＴでは、転移は通常、非強化ＣＴで減衰値＜４ ８ ２ ５＞１ ０Ｈ Ｕを有する。 彼らはまた、<60％の絶対増強ウォッシュアウト、および<40％の相対増強を示しています。1

MRIでは、転移は通常、t1重み付け画像では低信号強度、T2重み付け画像では高信号強度を示し、コントラスト投与後に不均一な増強を示す。 最も重要な診断特徴は、位相差のない画像での信号損失の欠如である（副腎腺腫で見られるものと矛盾する）。7-9

衝突腫瘍

衝突腫瘍はまれであり、組織学的混合物を伴わない二つの隣接するが組織学的に異なる腫瘍の共存を表す。 しかし、衝突腫瘍が認識されない場合、腫瘍の良性成分のみの生検は、潜在的な誤診をもたらす可能性がある。18MRイメージングは、衝突腫瘍の別々の成分の特徴付けを改善することができる。18

巨視的脂肪を含む副腎腫瘤

巨視的脂肪を含む最も一般的な副腎腫瘤は骨髄脂肪腫である。 骨髄脂肪腫は成熟した脂肪組織と造血組織からなる珍しい良性腫ようである。 これらの病変のほとんどは偶然に発見されています。 この腫瘍の脂肪成分は、CT上の負の減衰値の領域の存在によって診断することができる。 MRIでは、肉眼的脂肪は、非脂肪抑制T1重み付け画像上でhyperintenseです。 脂肪抑制の使用は、脂肪成分内の信号強度の損失を実証することによって診断を確認するのに役立ちます（図6）。19骨髄脂肪腫は大きく、自発的出血に続発する症候性であり得る。 まれに、大きな骨髄脂肪腫は、脂肪肉腫などの他の後腹膜脂肪腫性腫瘍と混同されることがあります。11

先天性副腎過形成は、ACTレベルの上昇による副腎皮質の長期刺激に起因する可能性のある広範な巨視的脂肪を含む複数の両側副腎腫瘤の特徴的な外観を有することができる（図7）。

著者らは、脂肪腫性化生を表すと推定される稀な実体を記載している。20副腎脂肪腫性化生は、そうでなければ目立たない副腎皮質を占める巨視的脂質の小さな楕円形の病巣を特徴とする既知の病理学的実体である。 以前に報告されたすべての症例は病理学的文献にあったので、外科的切除を必要とする過形成、腺腫、癌などの分泌過剰副腎病変を有する患者にあったことは驚くべきことではない。 本症例では，過剰分泌または構造的副腎異常の臨床的証拠はなかった。20

副腎皮質癌は、巨視的脂肪の病巣を含むことはめったに報告されていない。21

嚢胞性腫瘤

内皮嚢胞は副腎嚢胞の最も一般的な病理学的サブタイプであり、副腎嚢胞の約40％を占めています。 単純な嚢胞は、非contrastシリーズ上の流体減衰（<20HU）を示す;したがって、彼らは脂質豊富な腺腫を模倣することができます。 しかし，単純嚢胞は術後系列で有意な増強を示さなかった。 MRIでは、単純な嚢胞は、通常、t1重み付け画像ではhypointense、T2重み付け画像ではhyperintenseであり、軟部組織成分はなく、内部強化はありません。22Pseudocystsは副腎の二番目に共通の嚢胞性の損害であり、副腎の包嚢のおよそ39%を占めます。 彼らは症候性である単純な副腎嚢胞よりも可能性が高いです。 偽嚢胞は、典型的には、副腎出血のエピソードの後に発生し、上皮内層を有していない。 末梢曲線石灰化が存在する可能性があり、これはCTによってよく描写される複雑な嚢胞の特徴的なパターンを表すが（図8）、MR画像では理解することは困難23,24副腎偽嚢胞は、MR画像上に複雑な外観を有することができ、隔壁、血液製剤、出血またはヒアリン化血栓に二次的な軟部組織成分を発現する。23,25

副腎皮質過形成

副腎皮質過形成は、クッシング症候群（コルチゾールの過剰産生の結果）の患者でよく見られ、Conn病ではあまり一般的ではない。 過形成はびまん性または結節性であり、典型的には両側性である。 Ｃ ｔおよびＭＲＩでは，過形成副腎の減衰および信号強度は通常正常副腎の減衰と類似しているが，非連続減衰はいくつかのケースでは低くなる可能性がある。 同様に、信号強度は、特に腺腫性皮質結節を有する患者において、同相パルスシーケンスと比較して、位相外パルスシーケンスでも減少する可能性がある。 両側のある皮層の増殖はふしの皮層の増殖がこれらの患者の3%だけで見られる一方、Cushingシンドロームの患者の45%で見られます。26

副腎出血

副腎出血は、術後の状態、外傷、ストレス、低血圧、および様々な出血性疾患、ならびに妊娠および敗血症の子癇の設定で起こり得る。 CTでは、拡張されていない画像では副腎出血が高密度であると見ることができます（図9）。 その出現は対照の強化の後の他の損害のそれと重複します。

副腎不全（アディソン病）は、両側副腎出血の二次的な影響である可能性があります。27MRイメージングは、副腎出血を診断するための最も敏感で特異的なモダリティです。 MRイメージング機能は、血腫の年齢に応じて異なります。 MRイメージングでの血液製剤の出現は、進化の段階によって異なります。 デオキシヘモグロビンの形態の急性血液は、T1重み付け画像上の筋肉に相対的に等強度であり、T2重み付け画像上の強度が低い。 メトヘモグロビンの形態の亜急性血液は、T1重み付け画像上で高輝度である。 最初は、メトヘモグロビンは細胞内であり、T2重み付け画像では低い信号強度を有する。 その後、赤血球が溶解し、メトヘモグロビンが細胞外になると、T2重み付け画像で高い信号強度を有する。 古い出血は、ヘモジデリンの存在のために、T1およびT2重み付け画像の両方で低い信号強度を有する。 T1重み付けされた脂肪飽和画像は、メトヘモグロビンの検出に非常に敏感である。 GREのイメージはそれにより顕著を高めるhemosiderinおよびdeoxyhemoglobinと見られる減らされた信号の強度の感受性の効果を拡大できます。 同様に、より短いエコー時間で得られる位相外画像と比較して、同相画像上でかなりの量の信号強度を失う病変は、血液生成物を含むことができる。

褐色細胞腫

褐色細胞腫は、副腎髄質および交感神経傍神経節から生じるまれな腫瘍である。 交感神経節は、主に前椎骨および傍椎骨交感神経鎖に沿った体幹の傍軸領域および骨盤臓器の壁またはその近くの結合組織に見出される。 褐色細胞腫は、約10％が両側性であり、10％が悪性であり、10％が小児に発生し、10％が副腎外であるため、”10％腫瘍”と呼ばれている。 組織学的に良性褐色細胞腫と悪性とを区別することは困難である。 したがって、悪性腫瘍は、通常、局所浸潤または転移によって確立される。

褐色細胞腫は、多発性内分泌腫瘍（MEN2）、Von Hippel-Lindau病（VHL）（図10）、Von Recklinghausen神経線維腫症（NF1）および非症候群性家族性褐色細胞腫と関連している可能性があります。28尿中メタネフリンまたは安静時血漿カテコールアミンのレベルの上昇は、褐色細胞腫の診断を示唆することができる。

褐色細胞腫の出現はCTによって非特異的であり、他の副腎腫瘤と頻繁に重複する。 MRIは対照の強化のためにmultiplanar機能、高い感受性、および電離放射線の欠乏のためにますます使用されます。 18外科的に証明された褐色細胞腫の私たちのシリーズでは、MRIの外観は可変であった。 ほとんどの場合、T2重み付け画像で高い強度を示します。 しかし、著しく増加したT2信号強度は、過去に考えられていたほど一般的ではありません。 褐色細胞腫には細胞内脂質が含まれておらず、化学シフトパルス配列上のシグナルドロップアウトが欠如している。 可変的なpostcontrast出現はまた遅らせられた段階の独特の耐久性がある強化のこれらの腫瘍で見ることができます。29

副腎皮質癌

副腎皮質癌はまれな腫瘍であり、100万人あたり約2人の患者に影響を及ぼし、30歳から70歳の患者で発生率がピークです。30副腎皮質癌は、通常、予後不良の積極的な悪性腫瘍であるが、毒性の低い形態が生じることは少ない。 腫瘍はホルモン産生によりCushingシンドロームかConnシンドロームを引き起こすか、または第一次かmetastatic損害からの多くの効果が原因で示すことができます。 他の症状には、腹部腫瘤および腹痛が含まれる。

通常、副腎皮質癌は提示時に大きく、通常は6cm以上を測定する。 内出血、壊死、および石灰化の存在のために、CTおよびMRI上の不均一な質感が通常認められる（図11）。31副腎皮質癌は、細胞質内脂質の病巣を含むことができ、その結果、位相外画像上の信号強度が失われる。31,32の大きな副腎癌は、副腎静脈および下大静脈に侵入する傾向がある。

結論

副腎腺腫は最も一般的な副腎腫瘤であり、転移は最も一般的な悪性副腎腫瘤である。 ほとんどのイメージング技術は、最も敏感で特異的なイメージング技術としてCTウォッシュアウト技術で、転移から腺腫を区別するために開発されました。 CTを使用すると、<10HU on noncontrast seriesは脂質に富む腺腫を示し、>10hu on noncontrast seriesは不確定であり、ウォッシュアウト技術を進める必要があります。 Washout>60%は脂質の悪い腺腫のための診断を示します。

MRIは、異質な腫瘤の設定や、アレルギーや腎不全などの対照的な問題に役立ちます。 同相／同相ＭＲＩは脂質が豊富でほとんどの脂質が乏しい腺腫の診断に非常に有用であるが，脂質が乏しい腺腫の少数の症例を特徴付けることは限られている。 16.5%シグナルのドロップアウトは腺腫の診断です。

細胞内脂質（HCCやRCCなど）を含む原発性悪性腫瘍の転移性沈着物は腺腫を模倣する可能性がある。

単純嚢胞は非造影CTでも腺腫を模倣する可能性がある。 まれに、副腎皮質癌は細胞内脂質を含み、非常にまれに巨視的脂肪を含む。 巨視的脂肪の存在は、そうでないことが証明されるまで、骨髄脂肪腫と一致する。 偽嚢胞は、このように癌を模倣し、大きな不均一なパターンを有することができます。

褐色細胞腫はMRIによってより良好に特徴づけられる。 変数が、細胞内脂質の欠如、T2重み付け画像上の高い信号強度、およびコントラスト増強を含む機能の星座は、褐色細胞腫を示唆している。 高い血しょうメタネフリンのレベルはまた一貫しています。

副腎皮質癌は典型的には大きく、提示時には異質である。 腫瘍はcushingシンドロームかConnシンドロームを引き起こすホルモンの生産または固まりの効果が原因で示すことができます。

1. Caoili EM,Korobkin M,Francis IR,et al. 副腎腫瘤：非増強および遅延増強CTを組み合わせた特徴付け。 放射線科 2002;222:629-633.
2. 藤吉F,中条M,福倉Y,et al. 化学シフト高速低角度ショットMRイメージングによる副腎腫瘍のキャラクタリゼーション：定量的評価の四つの方法の比較。 AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1649-1657.
3. Haider MA,Ghai S,Jhaveri K,Lockwood G. >10HU副腎腫瘤の化学シフトMRイメージング：それはまだ役割を持っていますか？ 放射線科 2004;231:711-716.
4. イスラエルGM,Korobkin M,Wang C,et al. 脂質に富む副腎腺腫の評価における非強化CTと化学シフトMRIの比較。 AJR Am J Roentgenol. 2004;183:215-219.
5. 対馬Y、高橋-竹富A、遠藤K.副腎腫瘍の診断のための拡散重み付けMRイメージングと見かけの拡散係数値の診断有用性。 Jマグノリアの画像を検索 2009;29:112-117.
6. Caoili EM,Korobkin M,Brown RK,et al. （18）F-FDG PET/CTを用いた副腎腺腫と非腺腫の区別：定量的および定性的評価。 アカディア-ラジオール 2007;14:468-475.
7. Mitchell DG,Crovello M,Matteucci T,et al. 良性副腎皮質腫瘤：化学シフトMRイメージングによる診断。 放射線科 1992;185:345-351.
8. Korobkin M,Lombardi TJ,Aisen AM,et al. 化学シフトとガドリニウム強化MRイメージングと副腎腫瘤のキャラクタリゼーション。 放射線科 1995;197:411-418.
9. 南本T,山下Y,光崎K,et al. 副腎腫瘤: 副腎腺腫の分化のための二重エコー化学シフト同相および反対相フラッシュMR画像による脂肪content有量の定量化。 放射線科 2001;218:642-646.
10. Semelka RC,Shoenut JP,Lawrence PH,et al. ガドリニウム増強と脂肪抑制MRイメージングによる副腎腫瘤の評価。 Jマグノリアの画像を検索 1993;3:337-343.
11. エルサエスKM,Mukundan G,Narra VR,et al. 副腎腫瘤：病理学的相関を有するMRイメージング機能。 X線写真。 2004年（平成24年）S73-S86。
12. Papotti M,Sapino A,Mazza E,et al. 副腎皮質腺腫における脂肪腫性変化：二つの症例の報告。 エンドクロール 1996;7:223-228.
13. 篠崎K,吉光K,本田H,et al. 明細胞腎細胞癌からの転移性副腎腫瘍：化学シフトMRイメージングの落とし穴。 アブドム-イメージング… 2001;26:439-442.
14. 副腎のmetastatic hepatocellular癌腫内の細胞内の脂質:副腎の化学転位イメージ投射の潜在的な診断落とし穴。 AJR Am J Roentgenol. 2006;187:550-551.
15. 山田T,斉藤H,守谷T,et al. 化学転位の磁気共鳴イメージ投射の信号の損失の副腎の癌腫。 ジャニーズ事務所所属。 2003;27:606-608.
16. Abrams HL,Spiro R,Goldstein N.癌における転移：1000例の剖検例の分析。 がんだ 1950;3:74-85.
17. DeAtkine AB,Dunnick NR.副腎。 セミノール-オンコール 1991;18:131-139.
18. Schwartz LH,Macari M,Huvos AG,et al. 副腎の衝突腫瘍：MRイメージングでの実証と特性評価。 放射線科 1996;201:757-760.
19. Boraschi P,Braccini G,Gigoni R,et al. 副腎骨髄脂肪腫: 彼らの磁気共鳴評価。 クリン-テル 1996;147:549-557.
20. Elsayes KM,Korobkin MT,Neiderman BJ. 脂肪腫性副腎化生：2つの推定症例におけるコンピュータ断層撮影所見。 ジャニーズ事務所所属。 2009;33:715-716.
21. ferrozzi F、Bova D.ctおよびmrは副腎皮質癌内の脂肪のデモンストレーション。 アブドム-イメージング… 1995;20:272-274.
22. Lee MJ,Mayo-Smith WW,Hahn PF,et al. 副腎の最新式のMRイメージ投射。 X線写真。 1994;14:1015-1029.
23. Rozenblit A,Morehouse HT,Amis ES. 嚢胞性副腎病変：CTの特徴。 放射線科 1996;201:541-548.
24. ポラックHM. 副腎および副腎偽腫瘍の雑多な条件。 クリンウログ 1990;3:2403-2405.
25. タッゲ-デュ、バロン-プラ。 巨大な副腎嚢胞：文献の管理とレビュー。 Am Surg.1997;63:744-746.
26. Lumachi F,Zucchetta P,Marzola MC,et al. クッシング症候群における副腎造影に対するＣ ｔ，ＭＲＩおよび放射線コレステロールシンチグラフィーの有用性。 Nuclear Med Commun. 2002;23:469-473.
27. Xarli VP,Steele AA,Davis PJ,et al. 大人の副腎出血。 薬だ 1978;57:211-221.
28. Elsayes KM,Narra VR,Leyendecker JR,et al. 副腎および副腎外褐色細胞腫のMRI。 AJR Am J Roentgenol. 2005;184:860-867.
29. エルサエス,KM,メニアスCO,Siegel CL. 腹部および骨盤の褐色細胞腫の磁気共鳴の性格描写:18の外科的に証明されたケースのイメージ投射調査結果。 ジャニーズ事務所所属。 2010;34:548-553.
30. ヘディカンSP、マーシャルFF。 腔内拡張を伴う副腎皮質癌。 J-ウロール 1997;158:2056-2061.
31. Schlund JF,Kenney PJ,Brown ED,et al. 副腎皮質癌: 現在の技術の氏イメージ投射出現。 Jマグノリアの画像を検索 1995;5:171-174.
32. マッカイB、エル-ナガルA、オルドネスNG。 副腎皮質癌の超微細構造。 超微細構造の病理学。 1994;18:181-190.

トップに戻る