椎間板半月板は、膝関節の先天性変形であり、形態学的および構造的変形を伴い、潜在的な半月板不安定性を伴う。 円板状半月板は、1889年にYoung following cadaver dissectionによって初めて報告された。 円板状側方半月板（DLM）が一般的に観察され、おおよその発生率は0からの範囲である。4%から17%、円板状の中間の半月板はまれに検出されないが、0.06%から0.3%の発生と。 アジアの人口（10-15％）では、西洋の人口（3-5％）よりも高い有病率が報告されています。 両側の関与は、DLM患者の15-25％で観察される。 しかし、Ａｈｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 関節鏡視下手術を受けた片側症候性DLM患者における対側膝の磁気共鳴画像法（MRI）レビューを調査し、患者の97％が完全または不完全なDLMを有していたと報告したが、研究人口はアジアの若い男性患者に限定されていた。 したがって，無症候性症例の数が多いことと診断精度の限界のために，ＤＬＭの真の発生率を確認することは困難である。
DLMは形態学的および構造的特徴のために引き裂きに対して脆弱であり、痛み、スナップ、または限定的な伸展などの症状の発現につながり、末梢剥離に応答して一般的に発症する。 DLMの徴候の患者のための現在の好まれた処置は後者が側面コンパートメントの悪化の原因となるので総か亜全meniscectomyよりもむしろmeniscal修理の有無にかか DLMの完全な理解は巧妙な処置に要求され、MRIを使用して術前の計画は外科医のために重大です。 したがって、このレビューは、解剖学、分類、臨床的特徴、イメージング研究、およびDLMの治療に関する現在の知識をまとめたものであり、我々はまた、我々の好ましい処
解剖学
正常半月板は8週目に形成され、胎児発育の14週目に成熟した解剖学的形態を達成する。 Ｓｍｉｌｌｉｅは，発生中のはいにおける半月板の内側部分の吸収の失敗により円板状の形状が発達する可能性があると仮定した。 しかし、円盤状の形態はヒトまたは動物の胚では検出されておらず、半月板の正常な発達のみが観察されたため、彼の理論は反駁された。 円板状半月板は先天性異常である可能性があり、この理論は双子の円板状半月板の有病率の報告と変異体の家族性遺伝に関する研究によって支持されている。 半月板全体は出生時に血管供給を有するが、成熟中に血管供給が後退するにつれて、半月板の中央三分の一は10歳までに無血管になる。
通常の外側半月板は円形で、平均厚さは4.5mm、幅は11mmで、外側脛骨プラトーのほぼ70％をカバーしています。 外側半月板は関節嚢に不連続に取り付けられているため、運動範囲に関して内側半月板よりも大きな可動域を示す。 外側半月板の後外側取り付けでは、膝窩部筋膜束、特に後上部および前下部筋膜は、外側半月板の後角を膝窩腱に接続し、半月板組織の代わりに膝窩部裂孔を形成する。 外側半月板の後部は比較的しっかりと取り付けられており、これらの添付ファイルは、前方（ハンフリー）および後方（Wrisberg）半月板大腿靭帯によって増強され、それぞれ後十字靭帯の前方および後方を走る。
形態学的には、DLMは正常な側方半月板と比較して厚さが増加し、表面が拡大し、末梢血管性が減少している。 DLMの超微細構造に関しては、コラーゲンの異種および無秩序な周方向ネットワークは、コラーゲン繊維の数の減少が観察される。 形態学的および超微細構造的異常のために、ＤＬＭは引き裂く傾向がある。 最近の症例報告では、ＤＬＭの半月板再形成後の再生が記載されており、これはＤＬＭが不安定性または構造異常を補うために変形する可能性があることを示唆している。
分類
渡辺他 最初に関節鏡視下の出現に基づいて1969年にDLMのための分類を提案した。 彼らは、外側脛骨プラトーのカバレッジの程度と正常な後部付着の存在に応じて、DLMを完全、不完全、およびWrisberg DLMとして分類した。 完全なDLM（タイプI）は正常な後部の付属品が付いている全体の脛骨のプラトーを覆うブロック形の半月板を示します。 不完全なDLM（タイプII）は正常な後部の付属品が付いている脛骨プラトーの80%までカバーするsemilunar形の半月板を示します。 Wrisberg型DLM（III型）はより通常の形をしていますが、通常の後部付属品（冠状靭帯または膝窩膜筋膜束）がなく、後部半月膜大腿靭帯（Wrisberg靭帯）のみを有するため、正常半月板に比べて不安定です。 Ｗｒｉｓｂｅｒｇ型ＤＬＭにおける後角の高可動性は，膝が伸展位置にあるときに”スナップ膝症候群”を誘発する可能性があると仮定した。 しかし、いくつかの研究では、Wribserg型DLMは彼らのケースコホートでは同定されなかったことが報告されており、Ahn et al. Ｗｒｉｓｂｅｒｇ型ＤＬＭは末梢剥離による不安定性により発症する可能性があることを提案した。 Wrisberg型DLMの実際の存在または病因（外傷性または固有）に関する論争は依然として残っている。 渡辺分類は最も一般的に使用される分類であるが、外科的意思決定または計画に対するこの分類システムの実際の有用性はやや疑問のままである。
2004年、Klingele et al. 末梢縁の安定性に焦点を当てた新しい分類を記載し，ＤＬＭは関節鏡所見に基づいて形態，末梢縁の安定性，半月板涙の有無に応じて分類した。
ＤＬＭの末梢剥離からの”半月板シフト”の概念に基づいて，ＤＬＭを四つのカテゴリー（ｎｏシフト，前中心シフト，後中心シフト，中央シフト）に分類するＭＲＩベースの分類を提案した。 彼らは、半月板シフトは、前方または後方に発達した末梢縦裂と関連しており、潜在的に自由にシフトした引き裂かれた半月板断片をもたらすことを報告した。 また、関節鏡視下所見では、MRIスキャンの4つのカテゴリーと涙点との相関を示し、それぞれ前角、後角、および中央DLMシフトが、前角および後角の半月嚢接合部の縦涙と相関していることを示した(図1)。 1). MRIの分類は適切な外科計画および意思決定に外科医に補足および有用な情報を提供する。
末梢剥離に基づく円板状側方半月板（ＤＬＭ）の磁気共鳴イメージング分類。 aシフトなし、b後角の縦裂に対応する前中心シフト、c前角の縦裂に対応する後中心シフト、および後外側コーナー損失に対応するd中央シフト
臨床的特徴
安定したDLMは、クリックなどの無症候性または微妙な臨床提示を有する患者において偶然に検出される。 ＤＬＭは裂傷を受けやすいため，潜行性発症時に安定したＤＬＭ患者が症候性になることがあるため，注意深い連続検査が必要である。 不安定なDLMは、痛み、滲出液、道を譲る、またはロックを伴うスナップまたはポップの古典的な症状と関連しています。 身体検査では、患者は滲出液、末端伸展の欠如、完全屈曲時の前外側の膨らみ、陽性McMurrayテスト、または関節ラインの圧痛を示すことがある。 大人が苦痛および機械徴候と示すかもしれない一方年齢のまわりの10年より若い子供は自発の断続的な止まることおよび完全な延長を達成する ＤＬＭが疑われる患者では，両側発生率が高いため，対側膝の検査と連続的なフォローアップが重要である。 最近の研究では、DLM涙を有する患者は、対側膝において同様の状態を発症する危険性があることが見出された。 DLMの診断のための臨床検査の全面的な感受性は審査官の経験および知識によって29%から93%に、変わります;従って、それ以上のイメージ投射調査は必要
イメージング研究
単純x線撮影
DLM患者はしばしば正常な単純x線撮影所見を示すが、微妙な間接徴候も示す可能性があるため、放射線学はDLMの診断のための補助的なモダリティと考えられている。 DLMの間接的な徴候には、外側関節腔の拡大、外側大腿骨顆の二乗、外側脛骨高原のカッピング、外側脛骨隆起形成不全、腓骨頭の上昇、および顆カットオフ 最近の研究は、トンネルビューラジオグラフィー上のcondylarカットオフサインは、小児および青年における完全なDLMのためのその診断有用性を示す、高い特異性を有することを示した。 加えて、Ｋｉｍ ｅ ｔ ａ ｌ． 対側膝の半月板断裂と単純ｘ線写真上の一つ以上の二つ以上の間接的な兆候の存在との間に有意な関連を報告した。
MRI
MRIは、DLMの臨床的特徴に付随する重要な診断ツールであり、DLMの診断およびDLMにおける末梢剥離の評価に有用なモダリティである。 サマート他 提案された基準は、20％以上の冠状面上の最大脛骨幅に対する最小半月板幅の比と、mri上のDLMの正確な診断のための矢状面上の半月板直径に対する両側角の幅の合計の比を含む75％以上である。 冠状面上の>15mmの最小幅と外側半月板の前角と後角の間の連続性を示す三つ以上の5mmの厚さの連続した矢状スライスもDLMの存在を示唆する診断
MRIはまた、半月板物質、半月板裂傷、および随伴する骨軟骨炎の存在に関する情報を提供することができる。 半月板内物質のシグナル変化および半月板浮腫などのＭＲＩ所見は、症候性ＤＬＭ患者における半月板断裂の間接的な徴候として記載されている。 異常なinfoldingまたは座屈および半月板シフトのような半月板変形は、DLMの周辺剥離のための貴重な指標である。 この点で、Ａｈｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 半月板修復症例におけるＤＬＭの末梢剥離に基づく半月板シフトの方向に関する外科的計画のための情報を提供するためのＤＬＭのＭＲＩ分類を提案した。 水平涙は、dlmの特徴的な脆弱な構造のために、高齢の患者だけでなく、小児においてもDLMで一般的に観察される。 しかし，末梢剥離を伴うＤＬＭの動的特徴と正常半月板を模倣する不完全なＤＬＭのために，ＭＲＩ上のＤＬＭの不安定性を確認することは困難である。 したがって、mriは、特に両方法間のDLM検出感度の有意差（MRI、39.8％、臨床検査、88.9％）を考慮して、臨床検査と比較してDLMの診断に著しく優れているとは考えられな これらのモダリティは、DLM患者の管理に関する意思決定を支援するために同時に使用されるべきである。
関節鏡検査
関節鏡検査は、末梢剥離または不安定性を有する症候性患者におけるDLMの診断を確認するために必要な場合がありますが、涙およびDLMはMRIス
治療
意思決定
DLM患者の治療の原則は簡単です; 偶然に検出されたDLMを有する無症候性の患者は、定期的なフォローアップと非手術的治療を必要とするが、dlmを有する症候性の患者は、半月板修復の有無にかかわらず、関節鏡下半月板部分切除術、および亜全または全半月板切除術などの手術的治療を必要とする場合がある。 スナップなどの微妙な症状は、すぐに修正するか、重大な症状が発症するのを待つかどうかについて議論されています。 DLMに関する以前のレビュー記事は、膝がDLMの解剖学的構造に適応している可能性があるため、他の症状のない膝をスナップすることは、状態が有意に症候性になるまで待つことができることを示した。 しかし，手術適応はＤＬＭ患者の年齢に依存すべきであると考えた。 スナップやクリックなどの機械的症状を有する小児は、しばしば完全なDLMを提示し、これは引き裂きやすい。 したがって，スナップのみを呈する完全なＤＬＭを有する小児患者では，関節鏡検査中に末梢涙を伴うＤＬＭがしばしば検出されるため，慎重かつ徹底的な評価が必要である。 一方、痛みやロック症状なしにわずかなクリックまたはスナップを提示する高齢の患者は、通常、不完全なDLMを持っています;彼らはDLMで膝に適応して しかしながら、いずれかの患者が疼痛または施錠症状を経験する場合、外科的介入が保証される（図１ ０Ａ）。 2).
著者の施設での円板状外側半月板患者のための治療アルゴリズム
外科的治療
全半月板切除術は、残存半月板組織に固有の異常のリスクを回避するために、症候性DLMの選択の治療法と歴史的に考えられてきました。 しかし、半月板を切除すると、外側コンパートメント変形性関節症のリスクが高く、臨床転帰が悪いことが研究で報告されています。 半月板機能の性質を考慮すると、治療計画の目的は、半月板組織を可能な限り保存することであるべきである。
半月板再形成、半月板形成、またはsaucerizationと呼ばれる部分半月板切除術は、現在、症候性の安定したDLM患者のための選択の治療として支持されています。 この技術は、ＤＬＭが正常なサイズおよび形状であることを確実にして、再引き裂くことなく適切なメニスカス機能を提供することを目的とする。 DLMの残りの周辺縁の幅は部分的なmeniscectomyの間に重要な問題です; 調査は適切な幅として4-5のmmおよび6-8のmmを提案するさまざまな指針を推薦した。 残りの半月板組織に衝突または再涙が発生する可能性があるという懸念がある。 逆に、Yamasaki et al. 幅が5mm未満の残りの周辺縁が変性変化をもたらしたことが分かった。 さらに、衣笠ら。 部分的半月板切除術なしのDLM修復は、2年間のフォローアップで再涙なしで良好な臨床転帰を示したことを報告した。 したがって、末梢縁の保存の程度と関節鏡下部分半月板切除中にどのような解剖学的基準を考慮すべきかに関する明確なコンセンサスは残ってい 最近、Ｋｉｍ ｅ ｔ ａ ｌ． 完全なDLM患者の部分半月板切除術における内側半月板の中央部は、残りの末梢縁の基準点とみなされるべきであることが示唆された;これは、基準に関する我々の練習と同じである(図. 3). 部分的なmeniscectomyはワンピースか断片的な技術によって行うことができます。 関節鏡視下器具に加えて、虹彩はさみは、ＤＬＭの前部および中間部分を切除およびトリミングするのに有用である（図１ ０Ａ）。 3) .
円板状外側半月板（DLM）を有する患者の半月板再形成のための部分半月板切除術を行う場合、内側半月板の中体はDLM（a）の残りの末梢縁の基準と考えられる。 関節鏡視下の器械に加えて、アイリスはさみはDLM（b、c）の前方および中間の部分を切除し、整えるために有用である)
関節鏡検査中の末梢剥離のために不安定なDLM患者では半月板修復が必要であるが、外科医が予期せず末梢剥離に直面する場合は特に修復が外科的に要求されている。 したがって、DLM患者を治療する際には、外科的計画および準備が不可欠である；Ahnらによって提案された分類は、DLM患者を治療する際には、外科的計画およ MRI上のDLMの末梢剥離を予測するための外科医に有用な情報を提供する。 Ahn et al.によって提案された分類に基づいている私達の好まれた技術的な真珠、。 DLM修理のための私達の好まれた主義は次の通りあります:(1)減少最初に、(2)中間の半月板のmidbodyを参照してDLMを造り直し、そして最後に、(3)修理です。 時折、半月板の形態は半月板の転移が歪められます;従って、1ステッチの縫合線は部分的なmeniscectomyの前にposterocentralか中央転移のケースの減少のために使用されます。 ＤＬＭの後外側コーナー損失が著しく，プローブによる縮小が不可能な場合は，しぶしぶ半月板亜全摘術を検討する。 部分的半月板切除が完了すると、末梢涙の縫合修復が行われる。 Posterolateral門脈は後部の角の検査か修理を要求する場合で使用される。 全ての修復は、約３〜４ｍｍのステッチ間隔でNo.０ポリジオキサノン（ＰＤＳ）吸収性縫合糸（Ｅｔｈｉｃｏｎ，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，ＮＪ）を使用して実施される。 縫合の技術は入手の可能性およびhandinessを考慮する周辺破損の位置そして範囲に基づいて定められます。 前角の中体への涙を修復するために、修正された外側縫合技術を、縫合糸フック（Ｌｉｎｖａｔｅｃ，Ｌａｒｇｏ，ＦＬ）を用いて、０号Ｍａｘｏｎ（Ｃｏｖｉｄｉｅｎ，Ｍａｎｓｆｉｅｌｄ，Ｍ Ａ，ＵＳＡ）を予め装填した脊髄針を用いて、縫合糸を引き出 4) . 後外側のコーナーにmidbodyの破損を修理するためには、変更されたinside-outの縫合線の技術は地帯特定のcannulaおよび二重腕の針を使用して行われます。 後外側角の涙を後角に修復するために、後外側門脈を介して縫合フックを使用して修正された全内側縫合技術が行われる（図10）。 5) . 最も後部の地帯および膝窩の地帯のMeniscal修理はposterolateral門脈を使用して変更されたall-inside縫合線の技術と達成されてできる。 術後、松葉杖は、4週間の非体重軸受と追加の4週間の部分的な体重軸受のために使用されました。 また、動きの範囲は、ブレースを用いた手術の2日後に徐々に増加し、120°の膝屈曲に8週間達した。 手術から3ヶ月後にランニングが許可され、6ヶ月間ひざまずくことは避けられた。 手術後5-6ヶ月で、筋力と神経筋協調の回復が確認されたときにスポーツへの復帰が許可されましたが、DLMを伴う無症候性対側膝の再涙および涙の回避のリスクが高いことを考慮して、インパクトの高いスポーツ活動を行わないことを慎重に推奨しています。
10歳の少女の左膝の完全な円板状外側半月板（DLM）の後中心シフトタイプの治療中に記録された関節鏡視下ビュー。 引き裂かれた完全なDLMは、前角の長手方向の涙のために膝の屈曲中に後中心にシフトしていた（a、b最初に、縮小は、縫合糸が変更された外側イン技術（c、d）を使用して配置されたところで行われた）。; DLMの部分半月板切除術は、その後、五つのステッチ（e）と変更されたアウトサイドイン技術を使用して半月板修復に続いて、内側半月板のmidbodyを参照して行)
12歳の女の子の右膝の完全な円板状外側半月板（DLM）の前中心シフトタイプの治療中に記録された関節鏡視下のビュー。 関節鏡視下プローブ（ａ，ｂ）により引き裂かれたＤＬＭの減少が可能であった。 半月板中央部を基準点として半月板部分切除術を施行した（ｃ）。 後部の角の縦方向の破損が不安定（d、e）をもたらすので、安定（e-h）を達成するために縫合糸のホックとの変更されたall–inside技術を使用して半月板修理は行)
半月板同種移植片移植は、DLMの亜全または全半月板切除後の症候性患者の治療選択肢と考えられ、いくつかの著者は良好な臨床結果を記載している ; しかし、長期的な研究は、結果の耐久性を確立する必要があります。
臨床転帰
研究は、短期、中期、および長期のフォローアップ中にDLM患者の部分的および亜全半月板切除後の良好な臨床転帰を報告している。 したがって、DLM治療に関するいくつかの系統的レビューが最近報告されている。 Lee et al. DLM症例422件を含む11件の研究を含む、2017年にDLMの長期的な外科的転帰の系統的レビューを実施した。 システマティックレビューでプールされた研究には、半月板修復の有無にかかわらず関節鏡下部分半月板切除術、半月板亜全切除術、および最低5.5年のフ 含まれた研究のほとんどで良好な臨床結果が示され、中等度または重度の変化なしに側方コンパートメントに軽度の関節腔が狭小化した。 2017年、Smuin et al. 短期および長期のフォローアップ中に症候性DLMの部分的対全半月板切除術の系統的レビューを行った。 術後の臨床転帰を池内グレーディングシステムを用いて分析し，優れた（運動の全範囲，膝スナップなし，痛みなし），良好な（運動と運動の全範囲を伴う低頻度の痛み），公正な（軽度の痛み，運動上の膝スナップおよび運動の全範囲），または貧しい（一定の痛みおよび／または膝の再発ロック）に分類した。 短期アウトカムの定量的合成のために含まれている四つの研究（フォローアップ<4年）は、221の293膝（75。3％）は、全半月板切除群（49の65膝、75.4％）のものと同様に、部分半月板切除群で優れた池内の結果を示した。 しかし、長期的なアウトカムを評価するために含まれている五つの研究（フォローアップ≥4年）は、部分半月板切除群の277の517膝（53.6％）は、全半月板切除群（70の183膝、38.2％）とは有意に異なる優れた池内アウトカムを示したことを示した（P<。001) . Lee et al. 症候性DLM患者における部分切除術と全半月板切除術の臨床およびx線写真結果の系統的レビューおよびメタ分析を実施した。 彼らは8つの研究を含み、部分的半月板切除術の正常な軟骨状態または軽度の軟骨摩耗（タッパーおよびフーバー分類のグレード0または1）の症例の割合が、全半月板切除術よりも有意に高いことを発見した（261人中228人対169人中94人、オッズ比9.08;P<。001) . しかし、臨床転帰は両群間で類似していた。 最近のシステマティックレビューの臨床およびx線写真結果に基づいて、部分半月板切除術は症候性DLM患者の最初の治療選択肢であるべきである。
予後因子
最近のシステマティックレビューでは、手術時の高齢、フォローアップ期間の延長、半月板切除術の亜全または全切除がDLMの外科的処置後の退行性変化の危険因子であることが報告されている。 DLMに関する別の最近のレビュー記事は、若い患者が満足のいく臨床結果を達成する可能性が高く、部分的な半月板切除術と比較して、亜全または全半月板切除術が軟骨への接触圧力を増加させ、退行性変化をもたらすことを報告した。 さらに、相関とロジスティック回帰分析は、以下の予後因子を同定している：（1）再涙は、若い年齢とオープン成長プレートに関連付けられています ; (2)高いLysholm膝スコアは、手術前の症状の短い期間と大きな内反アライメントだけでなく、年齢<10年に関連しています;(3)側方コンパートメントの変性変化は、高齢、高ボディマス指数(bmi、≥30kg/m2)、亜全半月板切除術(対修復の有無にかかわらず部分半月板切除術)、および他の半月板涙型(対水平涙)に関連付けられています;(4)術前半月板シフトは、変性変化の潜在的なリスクを表す、残りの半月板幅の減少の危険因子であり、変性変化の潜在的なリスクを表しています（表1）。