Kapitel 4 rejserelaterede infektionssygdomme

Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin

infektiøst middel

Tickborne encephalitis (TBE)-virus er en enkeltstrenget RNA-virus, der hører til slægten Flavivirus. TBE-virus har 3 undertyper: europæisk, sibirisk og Fjernøsten.

TRANSMISSION

TBE-virus overføres til mennesker gennem bid af et inficeret kryds af Iksodearten, primært I. ricinus (europæisk undertype) eller I. persulcatus (sibiriske og Fjernøstlige undertyper). Virussen opretholdes i diskrete områder af løvskove. Flåter fungerer som både vektor-og virusreservoir, og små gnavere er den primære forstærkende vært. TBE kan også erhverves ved indtagelse af upasteuriserede mejeriprodukter (såsom mælk og ost) fra inficerede geder, får eller køer. Overførsel af TBE-virus er sjældent rapporteret ved laboratorie eksponering og slagtning af viremiske dyr. Direkte person-til-person spredning af TBE-virus forekommer kun sjældent gennem blodtransfusion, fast organtransplantation eller amning.

epidemiologi

TBE er endemisk for fokusområder i Europa og Asien, der strækker sig fra det østlige Frankrig til det nordlige Japan og fra det nordlige Rusland til Albanien. 5.000-13.000 TBE-tilfælde rapporteres hvert år med store årlige udsving. Rusland har det største antal rapporterede sager. Den højeste forekomst af sygdomme er rapporteret fra Vestsibirien, Slovenien og de baltiske lande (Estland, Letland, Litauen). Andre europæiske lande med rapporterede tilfælde eller kendte endemiske områder inkluderer Albanien, Østrig, Hviderusland, Bosnien, Kroatien, Tjekkiet, Danmark, Finland, Frankrig, Tyskland, Ungarn, Italien, Holland, Norge, Polen, Rumænien, Serbien, Slovakiet, Sverige, Sverige og Ukraine. Asiatiske lande med rapporterede TBE-tilfælde eller virusaktivitet inkluderer Kina, Japan, Kasakhstan, Kirgisistan, Mongoliet og Sydkorea.

de fleste tilfælde forekommer fra April til November med toppe i den tidlige og sene sommer, når flåter er aktive. Forekomsten og sværhedsgraden af sygdommen er højest hos mennesker i alderen 50 år. De fleste tilfælde forekommer i områder <2.500 ft (750 m). I de sidste 30 år ser det geografiske område af TBE-virus ud til at være udvidet til nye områder, og virussen er fundet i højder op til og over 5,000 ft (1,500 m). Disse tendenser skyldes sandsynligvis en kompleks kombination af ændringer i diagnose og overvågning, menneskelige aktiviteter og socioøkonomiske faktorer og økologi og klima.

den samlede risiko for at erhverve TBE for en uvaccineret besøgende til et meget endemisk område i TBE-virusoverførselssæsonen er estimeret til 1 tilfælde pr.10.000 person-måneders eksponering. De fleste TBE-virusinfektioner skyldes flåtbid erhvervet i skovklædte områder gennem aktiviteter såsom camping; vandring; fiskeri; cykling; indsamling af svampe, bær, eller blomster; og udendørs erhverv såsom skovbrug eller militær træning. Risikoen er ubetydelig for mennesker, der forbliver i byområder eller ubevoksede områder, og som ikke spiser upasteuriserede mejeriprodukter.

Vector tick befolkningstæthed og infektionshastigheder i TBE-virus-endemiske foci er meget variable. For eksempel varierer TBE-virusinfektionshastigheder i I. ricinus i Centraleuropa fra <0,1% til cirka 5% afhængigt af geografisk placering og årstid, mens der er rapporteret om satser på op til 40% i I. persulcatus i Sibirien. Antallet af TBE-tilfælde rapporteret fra et land afhænger af økologi og geografisk fordeling af TBE-virus, intensiteten af diagnose og overvågning og vaccinedækningen i befolkningen. Derfor er antallet af humane TBE-tilfælde rapporteret fra et område muligvis ikke en pålidelig forudsigelse for en rejsendes risiko for infektion. De samme flåter, der transmitterer TBE-virus, kan også transmittere andre patogener, herunder Borrelia burgdorferi (midlet til Lyme-sygdom), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis) og Babesia spp. (babesiosis); samtidig infektion med flere organismer er blevet beskrevet.

fra 2000 til 2017 blev der rapporteret 8 tilfælde af TBE blandt amerikanske rejsende til Europa og Kina. TBE er ikke en nationalt anmeldelsespligtig sygdom i USA.

klinisk præsentation

ca.to tredjedele af infektioner er asymptomatiske. Den mediane inkubationsperiode for TBE er 8 dage (interval, 4-28 dage). Inkubationsperioden for mælkebåren eksponering er normalt kortere (3-4 dage). Akut neuroinvasiv sygdom er den mest almindeligt anerkendte kliniske manifestation af TBE-virusinfektion. Imidlertid præsenterer TBE-sygdom ofte mildere former for sygdommen eller et bifasisk forløb.

• første fase: uspecifik febersygdom med hovedpine, myalgi og træthed. Varer normalt i flere dage og kan efterfølges af en afebril og relativt asymptomatisk periode. Op til to tredjedele af patienterne kommer sig uden yderligere sygdom.
• anden fase: involvering af centralnervesystemet, der resulterer i aseptisk meningitis, encephalitis eller myelitis. Resultaterne inkluderer meningeal tegn, ændret mental status, kognitiv dysfunktion, ataksi, stivhed, anfald, rysten, kraniale nervepalsier og lemmer parese.

sygdommens sværhedsgrad stiger med alderen. Selvom TBE har tendens til at være mindre alvorlig hos børn, er resterende symptomer og neurologiske underskud blevet beskrevet. Klinisk forløb og langvarigt resultat varierer også efter TBE-virusundertype, skønt nogle af de rapporterede forskelle kan skyldes patientvalg, adgang til lægehjælp, eller aldersspecifik eksponering. Den Europæiske undertype er forbundet med mildere sygdom, et tilfælde-dødelighed på <2% og neurologiske følger hos op til 30% af patienterne. Den fjerne østlige undertype er ofte forbundet med et mere alvorligt sygdomsforløb, herunder et tilfælde-dødelighed på 20% -40% og højere satser for alvorlige neurologiske følger. Den sibiriske undertype har et tilfælde-dødelighed på 6% -8% med sjældne rapporter om tilfælde med langsom eller kronisk progression over måneder.

diagnose

TBE bør mistænkes hos rejsende, der udvikler en uspecifik febersygdom, der udvikler sig til neuroinvasiv sygdom inden for 4 uger efter ankomsten fra et endemisk område. En historie med flåtbid kan være en ledetråd til denne diagnose; 30% af TBE-patienterne husker dog ikke en krydsebit.

serologi anvendes typisk til laboratoriediagnose. IgM-capture ELISA udført på serum eller cerebrospinalvæske er næsten altid positiv i den neuroinvasive fase af sygdommen. Vaccinationshistorie, Dato for symptomdebut og information om andre flavivira, der vides at cirkulere i det geografiske område, der kan krydsreagere i serologiske analyser, skal overvejes, når resultaterne fortolkes. I den første fase af sygdommen kan TBE-virus eller viralt RNA undertiden påvises i serumprøver ved virusisolering eller RT-PCR. På det tidspunkt, hvor neurologiske symptomer genkendes, er virussen eller viral RNA normalt ikke detekterbar. Derfor bør virusisolering og RT-PCR ikke bruges til at udelukke en diagnose af TBE. Klinikere skal kontakte deres statslige eller lokale sundhedsafdeling, CDC Viral Special Pathogens Branch (404-639-1115) eller CDC-opdeling af vektorbårne sygdomme (970-221-6400) for at få hjælp til diagnostisk test.

behandling

der er ingen specifik antiviral behandling for TBE; terapi består af understøttende pleje og håndtering af komplikationer.

forebyggelse

personlige beskyttelsesforanstaltninger

rejsende bør undgå at indtage upasteuriserede mejeriprodukter og bruge alle forholdsregler for at undgå flåtbid (se Kapitel 3, myg, flåter & andre leddyr).

Vaccine

ingen TBE-vacciner er licenseret eller tilgængelig i USA. To inaktiverede cellekulturafledte TBE-vacciner er tilgængelige i Europa i voksen-og pædiatriske formuleringer: FSME-IMMUN (også markedsført som TicoVac) (Frankrig) og Encepur (GSK, Tyskland). To inaktiverede TBE-vacciner er tilgængelige i Rusland: TBE-Moskva (Chumakov Institute) og EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products i Kina) fremstiller også en inaktiveret TBE-vaccine. Immunogenicitetsundersøgelser antyder, at de europæiske og russiske vacciner giver krydsbeskyttelse mod alle 3 TBE-virusundertyper.

selvom der ikke er udført nogen formelle effektivitetsforsøg med disse vacciner, antyder immunogenicitetsdata og undersøgelser af effektivitet efter Licens, at deres virkning er >95%. Sjældne vaccinefejl er rapporteret, især hos personer i alderen 50 år.

da den rutinemæssige primærvaccinationsserie kræver 6 måneder til færdiggørelse, vil de fleste rejsende, der går til TBE-endemiske områder, finde det mere praktisk at undgå flåtbid end vaccination. Imidlertid er en hurtig vaccinationsplan blevet evalueret for begge Europæiske vacciner, og serokonverteringshastigheder svarer til dem, der observeres med standardvaccinationsplanerne. Rejsende, der forventer højrisikoeksponeringer, såsom at arbejde eller campere i skovområder eller landbrugsjord, eventyrrejser eller bo i TBE-endemiske lande i længere perioder, kan ønske at blive vaccineret i Europa.

CDC hjemmeside: www.cdc.gov/vhf/tbe

bibliografi

1. Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Upanc T, Kastrin A, et al. Det langsigtede resultat af krydsbåren encephalitis i Centraleuropa. Flåter Tick Borne Dis. 2018 februar; 9 (2): 369-78.
2. CDC. Tick-båret encephalitis blandt amerikanske rejsende til Europa og Asien—2000–2009. 2010 Mar 26;59 (11): 335-8.
3. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holsmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. vacciner og vaccination mod krydsbåren encephalitis. Ekspert Rev Vacciner. 2012 Sep;11 (9):1103-19.
4. Kunse U. Rapport fra det 19. årlige møde i den internationale videnskabelige arbejdsgruppe om krydsbåren Encephalitis (ISV-TBE)—TBE i en verden i forandring. Flåter Tick Borne Dis. 2018;9:146–50.
5. Liposki D, Popiel M, Perlejevski K, Nakamura S, Bukoska-Osko I, K, et al. En klynge af dødelig krydsbåren encephalitisvirusinfektion i organtransplantationsindstilling. J Inficere Dis. 2017;215:896–901.
6. McAuley AJ, Savatsky B, Ksiasek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, et al. Krydsneutralisering af vira fra det flåtbårne encephalitis-kompleks efter flåtbåren encephalitis-vaccination og/eller infektion. NPJ vacciner. 2017 Mar 13;2:5.
7. Steffen R. epidemiologi af krydsbåren encephalitis (TBE) hos internationale rejsende til vest-/Centraleuropa og konklusioner om vaccinationsanbefalinger. J Rejse Med. 2016 April;23 (4): pii: tak018.
8. Suss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiologi, risikoområder og virusstammer i Europa og Asien—en oversigt. Flåter Tick Borne Dis. 2011 Mar;2 (1): 2-15.
9. Taba P, Schmutjard E, Forsberg P, Lutsar i, Ljostad U, Mygland a, et al. Ean konsensusgennemgang om forebyggelse, diagnose og håndtering af krydsbåren encephalitis. Eur J Neurol. 2017 Oktober;24 (10): 1214-e61.
10. Verdenssundhedsorganisationen. Vacciner mod krydsbåren encephalitis: hvem placerer papir. Epidemiol Rec. 2011 juni 10; 86 (24): 241-56.