abstrakt
Akut Alvorlig pancreatitis er forbundet med en høj sygelighed og dødelighed og ledsages ofte af underliggende pankreatisk parenchymal nekrose. Patienter med pankreasnekrose skal identificeres, fordi morbiditeten og dødeligheden i denne undergruppe er meget højere. Vores mål var at sammenligne de kliniske resultater af disse patienter baseret på graden af pankreasnekrose. I alt 35 patienter blev bemærket at have pankreasnekrose. Disse blev opdelt i 2 grupper baseret på omfanget af nekrose: gruppe A havde mindre end 50% nekrose, og gruppe B havde mere end 50% nekrose. Dødeligheden (5% mod 40%) var signifikant højere i gruppe B. antallet af organdysfunktion steg også sammen med antallet af andre sygdomme og variabler, der var relateret til en patients hospitalsophold. Kun APACHE II korrelerede signifikant med graden af nekrose, hvor chancerne for væsentlig nekrose steg med 20% med hver enhedsforøgelse af APACHE II-score. APACHE II-Score kunne anvendes og undersøges yderligere prospektivt for at hjælpe med at identificere patienter med pankreasnekrose.
1. Indledning
akut pancreatitis er en inflammatorisk proces, der udvikler sig fra skade på acinarceller i bugspytkirtlen, hvilket skyldes uhensigtsmæssig aktivering af fordøjelsessymer i cellerne. De mekanismer, hvormed forskellige etiologiske faktorer indleder et angreb, er uklare.
den brede vifte af kliniske præsentationer er baseret på omfanget og sværhedsgraden af det inflammatoriske respons. Fra en mild begivenhed, der er begrænset til kirtlen til nekrose i bugspytkirtlen med ledsagende multiorgan dysfunktion, er stigende sværhedsgrad forbundet med øget sygelighed og dødelighed . Talrige tilgange til at estimere sværhedsgraden af en episode er blevet brugt, fra klinisk estimering og biokemiske markører til multivariable scoringssystemer. En mangel ved disse metoder er deres manglende evne til at vurdere omfanget af skade på bugspytkirtlen og peripancreatiske væv.
det er afgørende, at vi identificerer patienter med pankreasnekrose, fordi sygelighed og dødelighed i denne undergruppe er meget højere .
til diagnose af pankreatisk parenchymal nekrose er intravenøs kontrastforbedret CT-scanning den ideelle billeddannelsesmetode . De accepterede kriterier for diagnosticering af pankreasnekrose på CT er fokale eller diffuse områder af ikke-forstærket pancreasparenchyma, visualiseret under en undersøgelse med intravenøs administration af kontrastmateriale.
i 1985, Balthasar et al. var den første til grad sværhedsgrad af pancreatitis baseret på CT-fund . Bugspytkirtelvæv, der har gennemgået nekrose, omfatter typisk kroppen eller halen og viser nedsat eller ingen forbedring på CT og er omgivet af normalt forbedrende bugspytkirtelvæv .
fokus for vores undersøgelse var at sammenligne den forudsigelige værdi af akut fysiologisk vurdering og kronisk Sundhedsevaluering (APACHE II) system med CT-visualiseret omfang af bugspytkirtelskade ved svær nekrotiserende pancreatitis.
2. Metoder
2.1. Dataindsamling
denne rapport er en retrospektiv, beskrivende case-serie. Patienter, der blev indlagt på hospitalet mellem januar 1999 og juni 2006 med en diagnose af akut pancreatitis, blev identificeret gennem lægejournalsystemet ved hjælp af ICD 9-kodningen. Lægejournalerne for alle patienter med dokumenteret pankreasnekrose blev derefter gennemgået. Data blev indsamlet ved hjælp af et standardiseret spørgeskema.
procentdelen af pankreatisk parenchymal nekrose blev beregnet ved en uafhængig gennemgang af CT-scanningerne af en enkelt radiolog (FM). Baseret på omfanget af pankreasnekrose på CT-scanningen blev patienterne opdelt i 2 grupper (gruppe A-patienter med mindre end 50% nekrose og gruppe B-patienter med mere end 50% nekrose). APACHE II-scoren blev beregnet ud fra lægejournalerne. Patienter med ufuldstændige optegnelser eller manglende CT-scanninger blev udelukket fra undersøgelsen.
kardiovaskulær dysfunktion blev defineret som hypotension, der krævede vasoaktiv medicin; nyresvigt som serumkreatininniveauer større end 2 mg / dL; og respiratorisk dysfunktion som behovet for mekanisk ventilation eller PaO2 niveauer på mindre end 60 mmHg.
Data fra rapporter om kulturer fra kirurgi eller finnålsaspirater (Fna ‘ er) blev også indsamlet. Inficeret pankreasnekrose blev defineret som tilstedeværelsen af mikroorganismer i begge kulturer. Andre infektioner blev ikke inkluderet i den aktuelle undersøgelse.
patienter, der døde under hospitalsopholdet, blev inkluderet i dødelighedsstatistikken.
2.2. Studiedesign
kliniske resultater blev sammenlignet mellem gruppe A (minimal nekrose, dvs., <50%) og B (væsentlig nekrose >50%). Også faktorer blev sammenlignet mellem overlevende og ikke-overlevende ved hjælp af univariat og multivariat analyse.
2.3. Dataindsamling og statistisk analyse
en database blev udviklet ved hjælp af Microsoft Access 2000, og resultaterne blev importeret til SPSS, version 13.0. Frekvenser, procenter, midler og standardafvigelser blev beregnet, når det var passende. Chi-firkanten eller Fishers nøjagtige test blev brugt til at sammenligne kategoriske variabler, mens elevens kurertest blev brugt til at sammenligne kontinuerlige variabler mellem de to grupper. En dobbeltsidet p-værdi på mindre end 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant. Parametre, der adskiller sig i overlevende og ikke-overlevende ved univariat analyse med en P-værdi på 0,25 eller derunder, blev indgået i den logistiske regressionsmodel ved hjælp af dødelighed som den afhængige variabel for at identificere faktorer, der uafhængigt var relateret til dødelighed.
3. Resultater
i alt 1225 patienter med diagnose af akut pancreatitis blev indlagt på hospitalet i denne periode. 315 patienter havde en abdominal CT-scanning. Af dem oplevede 48 patienter pankreasnekrose. På grund af ufuldstændige data eller manglende CT-scanninger blev 13 patienter udelukket fra yderligere gennemgang.
3.1. Alder og kønsfordeling
der var 19 (54,3%) mænd og 16 (45,7%) kvinder. Gennemsnitsalderen var 51,6 år, og afvigelsesstandarden var 14,6 år (interval 28-77 år).
3.2. Type optagelse
26 (74.2%) patienter blev indlagt fra skadestuen, 1 (2,9%) var indlagt, og 7 (20%) blev overført fra et andet hospital. Oplysninger var ikke tilgængelige for 1 patient.
3.3. Historie og årsag til Pancreatitis
årsagen blev identificeret som galde-og alkoholrelateret pancreatitis hos henholdsvis 19 (54,3%) og 4 (11,4%). Årsagen var ukendt hos de resterende 12 patienter (34, 3%). Fire patienter (11, 4%) havde en tidligere kendt historie med pancreatitis.
3.4. Procent nekrose ved CT-scanning
af de 35 patienter, 20 (57.1%) havde mindre end 50% nekrose og 15 (42,9%) havde mere end 50% pankreasnekrose. Den resterende analyse vedrører disse 2 grupper (A og B, resp.).
3.5. Sammenligning af karakteristika mellem grupperne A og B
der var ingen signifikant forskel i køn (Kurt—værdi—0,315) eller aldersfordeling i grupperne (A—50,1 Kurt 15,0; og B—53,7 Kurt 14,0 år (Kurt-værdi-0,480)). Typen af optagelse (dvs.ER, indlæggelse eller fra et andet hospital) var også ens mellem grupper (pris—værdi-0,467).
prævalensen af comorbiditeter (HTN, DM, IHD, COPD og andre) var sammenlignelig (kursværdi > 0,5). Tidspunktet for CT-scanningen var også ens, hvor den samlede gennemsnitlige kurr s.D. var 5,4 kurr 4,7 dage.
3.6. Dødelighed og organdysfunktion (tabel 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
syv patienter døde på grund af nekrotiserende pancreatitis. Som vist i tabel 1 døde 1 patient i gruppe A, og 6 patienter (40%) døde i gruppe B. dødelighedsraten var signifikant højere i gruppe B (larp-værdi -0.027; Figur 1).
dødelighed i forhold til graden af pankreasnekrose.
andelen af personer, der led af organdysfunktion, steg også, da omfanget af nekrose steg (tabel 1 og figur 2).
satser for organdysfunktion i forhold til graden af pankreasnekrose
3.7. Hospitalsophold og hyppighed af andre Sygeligheder (tabel 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †patienter, der døde eller gik tabt for opfølgning udelukket fra analysen for pseudocyster og behov for tilbagetagelse. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
næsten halvdelen af patienterne i gruppe B krævede et ophold i ICU under deres optagelse (7,86 til 14,4 dage). I modsætning hertil måtte kun 2 patienter fra gruppe A overføres til ICU (0, 9 3, 39 dage).
hospitalsopholdet, opholdet i den særlige plejeenhed og den varighed, som patienten skulle opretholdes NPO, var også langvarige, da omfanget af nekrose steg (tabel 2).
dannelse af pseudocyster blev observeret hyppigere i gruppe B. Kirurgi for pankreasnekrose (nekrosektomi) blev udført hos 5 patienter, hvoraf 2 døde (begge havde mere end 50% pankreasnekrose).
infektion i bugspytkirtlen (FNA eller postoperativt væv) var til stede hos 6 patienter. E. coli voksede i 4 ud af 6 tilfælde, Enterobacter i 2 ud af 6 tilfælde, S. aureus i 2 ud af 6 tilfælde, Enterococcus i 1 ud af 6 tilfælde, Acinitobacter i 1 ud af 6 tilfælde, Pseudomonas i 1 ud af 6 tilfælde og Citrobacter Freundii i 1 ud af 6 tilfælde. Af de 6 patienter havde 4 mindre end 50% nekrose, og 2 havde mere end 50% nekrose. Begge sidstnævnte tilfælde blev tilbudt operation og døde under optagelse.
sekundær diabetes mellitus udviklet hos 6 patienter, hvoraf 4 havde mere end 50% nekrose. Pankreatisk fistel udviklet hos 4 patienter, hvoraf 2 var i gruppe A og 2 i gruppe B. Sårrelaterede komplikationer blev noteret hos 3 patienter, hvoraf 2 var i gruppe B (1 i gruppe A).
Tilbagetagelsesraterne var højere i gruppe B (60%) sammenlignet med gruppe A (33,3%). Disse satser udelukkede personer, der enten døde eller gik tabt for opfølgning.
3.8. Ranson, APACHE II og omfanget af nekrose (tabel 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
der var ingen signifikant forskel i Ranson-score mellem de 2 grupper. APACHE II-scoringer var imidlertid meget højere for patienter med større nekrose (larp-værdi 0,018).
3.9. Faktorer, der forudsagde resultatet
i den univariate analyse var de statistisk signifikante faktorer (Karr-værdi<0,05), der korrelerede med dødelighed, APACHE II-score ved optagelse, tilstedeværelse af CVs-dysfunktion, nyresvigt og væsentlig nekrose (> 50%). Tilstedeværelse af infektion, behovet for operation, Ranson score og alder havde P-værdier på mindre end 0,25.
i den endelige model blev de faktorer, der havde potentiel betydning for at forudsige dødelighed, indgået i den binære logistiske regressionsanalyse ved hjælp af død som resultatvariabel. Variablerne var alder, APACHE II-score ved optagelse, tilstedeværelsen af væsentlig nekrose, tilstedeværelse af CVS-dysfunktion og tilstedeværelse af nyresvigt. Ingen variabel nåede statistisk signifikans.
3.10. Faktorer, der forudsiger nekrose
i den univariate analyse, alder, mandligt køn, tidligere historie med pancreatitis, årsag til pancreatitis og total Ranson nåede ikke statistisk signifikans (prisværdi> 0,25). Kun APACHE II-score ved optagelse signifikant korreleret med nekrose (Kurt—værdi-0.04), hvor chancerne for væsentlig nekrose steg med 20% med hver enhedsforøgelse af APACHE II-score.
4. Diskussion
Akut Alvorlig pankreatitis er en alvorlig sygdom, der har stor sandsynlighed for komplikationer og betydelig dødelighed . På grund af dets prognostiske tilknytning er estimering af sværhedsgraden en vigtig klinisk opgave, når diagnosen er etableret. Selvom de er diagnostiske standarder, bestemmer serumamylase og lipase ikke sværhedsgraden. Klinisk vurdering alene kan overse alvorlig sygdom hos mange patienter.
forskellige tilgange er blevet anvendt estimat sværhedsgrad. Serummarkører, såsom tumornekrosefaktor (TNF), C-reaktivt protein (CRP), polymorfonukleær elastase, methemalbumin og pancreas ribonukleaser, er blevet evalueret som forudsigere, men ingen har fået bred accept .
Multivariable scoringssystemer er en anden strategi. Det første numeriske system blev foreslået af Ranson et al. i 1974 for akut alkoholinduceret pankreatitis og forbliver det mest anvendte system . Det har 11 parametre—5, der evalueres ved optagelse og 6 efter 48 timer. En stigende score svarer til en stigende risiko for dødelighed. Følsomheden og specificiteten af dette scoringssystem spænder fra 50% til 80%.
for nylig er den akutte fysiologiske vurdering og evaluering af kronisk sundhed (APACHE II) vurdering og overvågningssystem blevet populært, fordi det er mere pålideligt . En mangel på biokemiske markører og multivariable scoringssystemer er imidlertid som nævnt tidligere deres manglende evne til at vurdere omfanget af skade på bugspytkirtlen og peripancreatiske væv.
i 1985 blev Balthasar og kolleger de første forskere til at bedømme sværhedsgraden af pancreatitis baseret på CT-fund, som efterfølgende har vist god sammenhæng mellem pankreatisk parenchymal nekrose , hospitalsindlæggelsens længde, udvikling af komplikationer og død . I en kohorte af patienter med svær akut pancreatitis, der blev behandlet kirurgisk, var dødeligheden cirka 13 gange mere sandsynlig hos personer, i hvilke steril nekrose var til stede (kur værdi 0,012 eller 13,704) .
vi har forsøgt at forfine den prognostiske forudsigende kraft af pankreasnekrose ved CT-scanning ved at dividere patienterne i 2 vilkårlige grupper baseret på procentdel af nekrose: større eller mindre end 50%.
en lignende tilgang er blevet taget af Mortele og kolleger, hvor de kun scorede tilstedeværelsen af pankreasnekrose som “ingen nekrose”, “minimal nekrose” eller “væsentlig nekrose”, hvorved den uden tvivl unødvendige separate kategorisering af patienter, der har 30% til 50% nekrose og patienter, der har mere end 50% nekrose, fordi der ikke findes nogen signifikant forskel i sygelighed og dødelighed mellem disse 2 grupper . Det ville også hjælpe med enklere klassificering af disse patienter i praktiske kliniske situationer. Som tidligere nævnt havde gruppe B med mere end 50% nekrose ved CT-scanning et signifikant andet klinisk forløb og en meget højere sygelighed og dødelighed. Samlet hospitalsophold og ICU-ophold var også højere i denne gruppe.
5. Konklusioner
(i)dødeligheden (5% mod 40%) var signifikant højere hos patienter med højere grad af nekrose.(ii) kun APACHE II korrelerede signifikant med graden af nekrose, hvor chancerne for væsentlig nekrose steg med 20% med hver enhedsforøgelse af APACHE II-score.(iii)frekvensen af organdysfunktion steg også hos patienter med mere end 50% nekrose i bugspytkirtlen. Andre sygdomme og variabler, der var relateret til hospitalsophold, steg også hos personer med højere nekrose.(iv) APACHE II-score kunne anvendes og undersøges yderligere prospektivt for at hjælpe med at identificere patienter med pankreasnekrose.
forkortelser
| FNA: | fin nål aspiration |
| CT: | computertomografi |
| APACHE: | akut fysiologisk vurdering og kronisk sundhedsvurdering. |
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
anerkendelser
forfatterne er taknemmelige for afdelingen for kirurgi og Medical Records Office of Aga Khan University Hospital for at give patientlisterne og andre relevante data. Dele af dataene blev præsenteret som en plakat på American College of Gastroenterology Annual Conference 2010 i San Antonio og på en årlig operationskonference tilbage i Pakistan.