Achalasia er en funktionel lidelse i spiserøret, der er kendetegnet ved tab af koordineret peristaltik og mangel på lavere esophageal sphincter (LES) afslapning. Dette menes at forekomme fra fravær af den myenteriske neurale pleksus. De vigtigste symptomer omfatter dysfagi og brystsmerter. Den klassiske diagnostiske præsentation er en” fuglens næb ” deformitet på øvre gastrointestinal undersøgelse. Øvre endoskopi og manometri udføres normalt i det diagnostiske arbejde op, jo senere indikerer en mangel på normal peristaltik og ufuldstændig LES-afslapning. Behandlingsmulighederne omfatter botulinum, bougie dilation og laparoskopisk Heller myotomi. Af disse tilbyder den laparoskopiske Heller myotomi 77-100% opløsning af symptomer efter 5 år og 75% efter 15 år. Det bærer en 6,3% risiko for komplikationer og 0,1% risiko for dødelighed. Botulismetoksoninjektion er effektiv til 85% oprindeligt, men 30% efter et år. Endoskopisk udvidelse, hvis 15-58% er effektiv efter 10 år, men kan kræve flere udvidelser. Effekten er 13% efter den første behandling og bærer en 1-5, 6% risiko for perforering.
præoperativ forberedelse
patienter fremstilles med dyb venøs tromboseprofylakse med sekventielle kompressionsstrømper og subkutan heparin eller heparin med lav molekylvægt. Profylaktiske antibiotika kan gives, og foley katerisering samt nasogastrisk rør dekompression anbefales.
alle trykpunkter er polstret, og kirurgen kan enten stå mellem patientens ben i en split-bendannelse eller på patientens venstre side med assistenten til højre. Laparoskopiske skærme er placeret i spidsen af sengen.
Portplacering
en indledende trocar kan placeres 13-18 cm fra ksyfoidprocessen i midterlinjen, enten med en åben nedskæringsteknik, præinsufflation med en Veress-nål efterfulgt af trocarplacering eller optisk trocarplacering eller optisk trocarplacering alene. Tre til fire yderligere porte, 5-12 mm i henhold til kirurgens tilstedeværelse, kan placeres i et antal konfigureringer langs venstre og højre del af maven, over niveauet af umbilicus, for at fungere som kirurgens arbejdsporte, en assistentport og eventuelt en leverudtrækningsport.
Procedure
dissekering af esophageal hiatus
en ventilator, trekant eller anden leverretraktor hæver leverens venstre lap for at lette visulisering af esophageal hiatus. Det gastrohepatiske ledbånd indtastes efter dissektion af de esophagofreniske ledbånd. Den forreste vagusnerven skal identificeres og bevares.
myotomi
det gastroøsofageale kryds identificeres, og dette område kan udsættes for kaudal tilbagetrækning på gastroøsofageal fedtpude. En monopolær krog cautery eller ultralyd enhed bruges derefter til at opdele de ydre, langsgående muskelfibre i spiserøret på sin højre anterolaterale overflade. Mange kirurger vil bruge samtidig øvre endoskopi til at visualisere højtryksområdet under opdeling af spiserørsmuskellaget; under denne direkte visualisering kan de cirkulære fibre opdeles. Denne dissektion tages 2-3 cm forsigtigt på maven. En airleak test kan derefter udføres.
delvis fundoplication
en anterior, Dor eller posterior, toupet, fundoplication kan udføres som en antirefleksprocedure efter esophagogastrisk myotomi. Opdeling af korte gastriske fartøjer for at lette fundoplication er efter kirurgens skøn.
postoperativ pleje
en gastrograffinundersøgelse kan udføres på postoperativ dag Nummer et for at udelukke en lækage og undersøge åbenheden af gastroøsofageal krydset. Alternativt kan patienten startes på en fuld flydende eller mekanisk blød diæt oprindeligt.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Svanstrom LL. En beslutningsanalyse af den optimale indledende tilgang til achalasi: laparoskopisk Heller myotomi med delvis fundoplication, thoracoscopic Heller myotomi, pneumatisk dilatation eller botulinumtoksininjektion.
J Gastrointest Surg. 2001; 5 (2): 192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoskopisk Heller myotomi med styrkelse af delvis posterior fundoplication for achalasi.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.