Anterolateral Cordotomi
den laterale spinothalamiske kanal, der er placeret i lateral funiculus i rygmarven, er en krydset vej, der transmitterer størstedelen af smerte og temperaturindgang i CNS, og en række procedurer er blevet beskrevet for at afbryde denne vej inklusive åben eller perkutan cordotomi og kommissural eller midtlinie myelotomi. Åben cordotomi, som først beskrevet i 1912 af Gibson Spiller og Eduard Martin, udføres med patienten under generel anæstesi gennem en laminektomi. Imidlertid er den åbne procedure stort set blevet erstattet af perkutane teknikker, der er mindre invasive, generelt forbundet med mindre sygelighed og følgelig normalt bedre tolereret af patienter med avanceret kræft, der kan være syge og svækkede.24-28 Mullan og kolleger28 oprindeligt beskrevet perkutan C1-2 cordotomy. Selvom proceduren har udviklet sig betydeligt siden den oprindelige beskrivelse, forbliver den en fremragende mulighed til behandling af ildfast kræftsmerter.
når man overvejer en patient til cordotomi eller midtlinie myelotomi for den sags skyld, bør sværhedsgraden af smerten være tilstrækkelig til at retfærdiggøre proceduren og de ledsagende risici. I denne forstand er det vigtigt at forsøge at adskille fysisk smerte (biologisk) på grund af den underliggende kræft og den følelsesmæssige lidelse relateret til depression og andre socioøkonomiske og sekundære gevinstproblemer (psykosociale). Som med enhver destruktiv procedure skulle alle rimelige ikke-invasive metoder til smertekontrol også have været forsøgt og undladt at give tilstrækkelig smertelindring.
den mest almindelige indikation for perkutan cordotomi er hos patienten med opiatresistent eller opiattolerant kræftsmerter. Faktisk har de fleste kandidater til cordotomi undladt at reagere tilstrækkeligt på høje doser af langtidsvirkende orale opiater og/eller intraspinale opiater. Hos nogle patienter er intraspinale opiater af forskellige årsager muligvis ikke en praktisk eller levedygtig mulighed for smertebehandling, i hvilket tilfælde perkutan cordotomi forbliver et fremragende alternativ. Perkutan cordotomy er også blevet anvendt i andre patologiske tilstande såsom rygmarvsskade smerte, stråling pleksitis, postamputation stump smerte (fantom smerte reagerer ikke på cordotomy), smerter fra tabes dorsalis, og selv i ufravigelig smerte fra mislykket rygkirurgi.24
en anden vigtig overvejelse i patientvalg er smertens patofysiologi. Generelt er cordotomi mere effektiv til nociceptiv end for neuropatiske smertsyndrom. Smerter genereret ved kontinuerlig aktivering af perifere nociceptorer, såsom den, der produceres ved involvering af en lang knogle ved kræft og smerter fra direkte kompression eller infiltration af nerveplekser, repræsenterer de to tilstande, der reagerer bedst på perkutan cordotomi. Central smerte og fremkaldt smerte med hyperpathia eller allodyni kan reagere på cordotomi, men mindre forudsigeligt end de tidligere nævnte forhold. Placering af smerten er en anden vigtig overvejelse. En korrekt udført C1-2 perkutan cordotomi vil pålideligt producere analgesi til og med C5 dermatomet.24 smerter, der konsekvent er rostral til C5 såvel som smerter i hovedet, behandles ikke effektivt ved cordotomi. Ensidig lokaliseret smerte behandles også meget mere effektivt end bilateral eller midtlinjesmerter, som kræver en bilateral procedure. Ensidig cordotomi er en relativt lav risiko procedure, mens en bilateral C1-2 cordotomi bærer en signifikant højere grad af komplikationer.24,26
patienter, der overvejes for cordotomi, bør have en begrænset forventet levetid, generelt mindre end 12 måneder, fordi de analgetiske virkninger af cordotomi ofte ikke er permanente. Faktisk har analgesien produceret ved cordotomi tendens til at falme med tiden, og smerter gentager sig samtidig. Nogle patienter kan også udvikle spejlsmerter (kontralaterale smerter, der involverer det samme kropsområde som den oprindelige smerte), hvilket kan være vanskeligt at håndtere. Endelig bør der ikke være medicinske kontraindikationer til proceduren. Vurdering af baseline lungefunktion er vigtig i denne henseende, fordi perkutan cordotomi ved C1–2 kan beskadige den ipsilaterale reticulospinale vej, der ligger ved siden af de cervikale fibre i den spinothalamiske kanal. Denne vej stammer fra åndedrætscentret i medulla og formidler ubevidst eller automatisk åndedræt. Hvis begge lunger er normale, er ensidig skade på denne vej ikke klinisk signifikant. Men hvis der er underliggende lungesufficiens, især af lungen på siden kontralateral til cordotomi eller tab af ubevidst respiration fra underliggende sygdom, såsom en Pancoast-tumor, kan tab af reticulospinal vej føre til livstruende respiratorisk kompromis og endda dødelig søvnapnø (Ondines forbandelse).
Cordotomi udføres med patienten liggende ved hjælp af lokalbedøvelse med let intravenøs sedation for at få feedback fra patienten.24 Lateral fluoroskopi bruges til at afbilde C1–2-niveauet, og en subarachnoid punktering udføres. Efter bekræftelse af strømmen af CSF injiceres flere milliliter konserveringsfri kontrast for at identificere dentatbåndet, som definerer den vandrette ækvator i rygmarven. Den spinothalamiske vej er placeret lige ventral til dentatbåndet. En temperatur-overvågning cordotomy elektrode indsættes derefter i rygmarven lige ventrale til dentate ligament. Intraoperativ stimulering udføres til fysiologisk lokalisering af elektroden. Husk, at den spinothalamiske kanal er somatotopisk organiseret således, at de sakrale og lumbale fibre er placeret mere dorsale og lateralt, mens de cervikale fibre er noget mere ventrale og mediale. Generelt, med elektroden korrekt placeret, vil patienten beskrive enten en smertefuld eller en varm fornemmelse i fordelingen af smerten. Når målet er bekræftet, foretages en RF-læsion normalt i cirka 60 sekunder ved 75 liter C til 80 liter C. Slutpunktet er reduktion eller eliminering af smerte og temperaturfølelse, der overlapper smerteområdet og strækker sig adskillige dermatomer rostralt. Den mest signifikante komplikation af ensidig cordotomi er ipsilateral ben svaghed på grund af skade på nærliggende kortikospinale fibre. Andre komplikationer omfatter meningitis og postcordotomy dysesthesia (10% -15%).
det er vanskeligt, hvis ikke umuligt, at korrelere og sammenligne resultaterne fra forskellige forfattere på grund af variation i udvælgelseskriterier og definitioner af resultat med hensyn til smertelindring. Tasker24 gennemgik og indsamlede data fra 21 offentliggjorte serier af ensidig perkutan cordotomi inklusive hans egen personlige serie. Komplet smertelindring blev rapporteret hos 63% til 90% af patienterne med “signifikant” smertelindring hos 59% Til 96% af patienterne. I en serie på 136 patienter havde 72% og 84% af patienterne enten fuldstændig eller signifikant lindring af deres målsmerter. Således havde 28% af patienterne i Tasker ‘ s personlige serie vedvarende smerter i målområdet.
Ischia og kolleger25 gennemgik 69 patienter, der gennemgik cordotomi for neoplastisk vertebral knoglesmerter. Enoghalvfjerds procent af patienterne blev antaget at have draget fordel af operationen og opnået enten fuldstændig smertelindring eller en signifikant reduktion i smerte, der kan kontrolleres af analgetika. Ischia og kolleger25 rapporterede senere resultaterne af ensidig perkutan cordotomi i en gruppe på 119 patienter med cervicothoracic og thoracic smerte sekundært til lungekræft, som blev fulgt op indtil døden. Cirka en tredjedel af patienterne nød fuldstændig smertelindring indtil dødstidspunktet. Imidlertid opnåede 81% af patienterne fuldstændig smertekontrol med cordotomi og tilsætning af smertestillende medicin. Amano og associates26 sammenlignede resultaterne af ensidig med resultaterne af bilateral cordotomi i en serie på 221 patienter.26 ensidig høj-cervikal cordotomi blev udført hos 161 patienter med bilaterale procedurer i 60. Komplet eller næsten fuldstændig smertelindring blev rapporteret hos henholdsvis 95% og 82% af patienterne, der gennemgik bilaterale eller ensidige procedurer. Samlet set kunne perkutan cordotomi ikke producere selv tolerabel smertelindring hos kun 5% af alle patienter. Endelig udførte Kanpolat og kolleger27 CT-styret perkutan cordotomi hos 67 patienter med smerter på grund af malignitet. Komplet smertekontrol blev opnået hos 97% af patienterne. Hos lidt over to tredjedele af patienterne var forfatterne i stand til at udføre en selektiv cordotomi, hvilket betyder, at analgesi blev produceret i et område begrænset til fordelingen af smerte.
der er en række forklaringer på vedvarende smerter efter ensidig cordotomi. Generelt kan postcordotomy smerter klassificeres i tre forskellige kategorier: (1) original smerte, der ikke er lettet, (2) original smerte, der kun forsvinder for at gentage sig, og (3) Ny smerte.24 Cordotomi har vist sig at konsekvent reducere nociceptiv smerte. Derfor kan manglende lindring af smerte indikere, at den smerte, som proceduren blev udført for, havde en signifikant neuropatisk komponent, der ikke konsekvent lindres af cordotomi. Alternativt kan den oprindelige smerte have været bilateral eller haft en signifikant midtlinjekomponent, i hvilket tilfælde en bilateral procedure skal overvejes. Ofte lindres den oprindelige smerte kun for at gentage sig overalt fra flere dage til flere måneder efter cordotomi. I mange tilfælde skyldes dette regression af niveauet af analgesi, i hvilket tilfælde proceduren muligvis skal gentages. Nogle patienter vil også udvikle ny smerte efter cordotomi. For ny smerte placeret på samme side over niveauet af analgesi produceret ved cordotomi, skal man være mistænksom over for progression af den underliggende sygdom. Progression af sygdom kan også føre til udvikling af et nyt neuropatisk smertesyndrom. Den tredje årsag til ny smerte er udviklingen af postcordotomy dysesthesier. Udviklingen af smerte på siden af kroppen modsat den oprindelige smerte kan også signalere sygdomsprogression eller udvikling af spejlsmerter.