MDCT: risiko og belønning

i mere end tre årtier har CT været et vigtigt diagnostisk billeddannelsesværktøj.1,2 især har teknologiske fremskridt i de sidste 5 år påvirket mønstrene for brug af CT. Kort sagt, vi bruger CT oftere.3 den vigtigste tekniske udvikling, der er ansvarlig for denne stigning, har været multidetector CT (MDCT), der tilbyder både hurtigere scanning og potentialet for højere billedkvalitet.2 der har været flere vigtige konsekvenser af denne teknologi. For det første er der flere muligheder (og derfor protokoller) til CT-evaluering. Disse muligheder involverer manipulation af en række CT-parametre, der styrer mængden af leveret stråling, en direkte determinant for billedkvalitet.4,5 mens der er mange muligheder, er nogle af disse upassende, idet mængden af stråling en patient modtager overstiger det, der er nødvendigt for at opnå en diagnostisk undersøgelse.6,7 Da mængden af stråling, som CT leverer, overlapper med den mængde stråling,der er rapporteret at forårsage kræft, 8 Dette er en omkostning ved CT. Det er denne erkendelse, at der er en potentiel (og mange hævder en konkret) risiko for stråling, der har drevet mange af de seneste tekniske udviklinger med CT. Det vil sige, at der er et stigende opfordring til at afbalancere billedkvaliteten mod risikoen. Af disse grunde vil følgende materiale gennemgå nylige og forventede brugsmønstre, diskutere teknologi og teknologiske fremskridt ved CT og deres virkning på kliniske applikationer og opsummere nogle af de nylige kliniske applikationer såvel som hvad vi ved (og ikke ved) om strålingsrisiko med CT.

mønstre af CT-brug

siden introduktionen i begyndelsen af 1970 ‘ erne er CT blevet et uvurderligt værktøj til diagnostisk billeddannelse.1 vigtigere er brugen af CT stigende. Det vides ikke helt, hvor mange CT-undersøgelser der udføres enten i USA eller over hele verden om året. Estimater inkluderer så mange som 65 millioner CT-undersøgelser, der udføres årligt i USA.9 hvis vi antager,at USA tegner sig for omkring 25% af verdens samlede, 3 betyder det, at der potentielt er 260 millioner CT-undersøgelser udført over hele verden. Hvis man bare overvejer antallet af CT-undersøgelser, der udføres i USA, i betragtning af den amerikanske befolkning på 290.000.000.10 i henhold til folketællingen i 2002, udføres CT-undersøgelser med en sats for hver fire eller fem personer. For børn har estimaterne varieret fra 600.000 til 1,3 millioner undersøgelser i USA om året.3 nylige data fra Mettler et al har imidlertid antydet, at dette kan være en undervurdering, da cirka 11% af alle CT-undersøgelser kan opnås i den pædiatriske aldersgruppe.11 anvendelse af denne procentdel på 65 millioner årlige undersøgelser i USA kan antallet af pædiatriske CT-undersøgelser være mere end ti gange større end antaget.

antallet af CT-undersøgelser er også steget dramatisk i løbet af de sidste 20 år. Flere kilder hjælper med at understrege dette punkt.3,9,12 for eksempel var der i en 14-årig periode, der sluttede i 1995, en syvfoldig stigning i antallet af CT-undersøgelser. Et andet skøn, der dækkede en 18-årig periode, var, at antallet af undersøgelser steg fra 3, 6 millioner til 33 millioner, mere end en stigning på 800%. Andre kilder antyder, at CT-brug forventes at stige med en hastighed på omkring 10% til 15% om året.13 Desuden afspejler disse tal ikke banen for den aktuelle anvendelse. Det vil sige, den nyeste multidetektorteknologi fortsætter med at drive såvel som fremskynde brugen gennem forbedret værdi i både traditionelle applikationer såvel som nye applikationer. De traditionelle anvendelser inkluderer forbedret evaluering af traumer og kræftpåvisning og overvågning. Nye applikationer i løbet af de sidste 5 år inkluderer CT angiografi (CTA) af hjerte-og vaskulære strukturer, evaluering af lungeemboli, urologisk vurdering (f.eks. Især er disse nye applikationer ofte stødt på medicinske tilstande, der oversættes til hyppig CT-evaluering. Det er denne spirende anvendelse af ny MDCT-teknologi til almindelige medicinske indikationer, især screening af CT, der sandsynligvis vil fremskynde hyppigheden af undersøgelser med vigtige socioøkonomiske konsekvenser for sundhedsvæsenet.14,15 parallelt med denne stigende anvendelse, og dels på grund af den øgede opmærksomhed på strålingsrisici, har der været en opfordring til regulering og praksis standarder.3,16 en gennemgang af disse standarder er uden for denne artikels anvendelsesområde, men læseren henvises til en kilde, der skal være tilgængelig i begyndelsen af 2004.3

teknologi, teknik

under en CT-undersøgelse ligger individet på en seng, også kendt som et bord. Denne tabel passerer gennem en gantry, der indeholder røntgenkilden modsat (180?) røntgendetektorerne. Denne gantry roterer kontinuerligt rundt om patienten, mens bordet bevæger sig gennem gantry. Billederne er dannet ud fra karakteren (energi og mængde) af røntgenstrålen, der rammer detektorerne, efter at den passerer gennem individet. Karakteren påvirkes af de forskellige organer og strukturer, gennem hvilke den passerer. Som med et konventionelt 35 mm kamera styrer en række indstillinger eller parametre (disse vælges af CT-teknologen på scannerkonsollen) mængden og energien af røntgenstråler. Eksempler på disse indstillinger inkluderer rørstrøm (milliamperage eller mA), peak kilovoltage (kVp) og rotationshastigheden for portaludstyret eller hastigheden på bordets bevægelse gennem portalen. Disse indstillinger bidrager til billeddannelse og billedkvalitet.

i begyndelsen af 1990 ‘ erne var der et stort spring fremad i CT: slip ring teknologi. Det frigav gantry til at rotere kontinuerligt, uhindret af ledninger og kabler, der tidligere betød, at en til to rotationer med uret skulle efterfølges af en til to rotationer mod uret for at forhindre viklingsapparatet i at binde. Dette spring blev kaldt spiralformet (eller spiral) CT; udtrykket repræsenterer dybest set en sporing af røntgenstrålens spiralbane langs patienten på grund af, at gantryet roterer kontinuerligt, mens bordet (og patienten) bevægede sig gennem gantryet. Derudover har røntgendetektorerne fortsat udviklet sig gennem flere iterationer, hvilket normalt resulterer i en mere effektiv og effektiv fangst og konvertering af røntgenstråler. I 1998 flyttede detektorteknologien igen fremad, så flere rækker af detektorer samtidig kunne fange og konvertere røntgenstråler. Denne udvikling kaldes multislice eller multidetector CT. I løbet af de sidste 5 år er antallet af detektorrækker steget fra en enkelt række (den første spiralformede CT), så producenterne nu tilbyder 16-række (eller 16-skive) MDCT. Grundlæggende tillader det øgede antal detektorer konvertering af en bredere røntgenstråle for hver rotation. En fordel ved denne bredere stråle er, at patienten nu kan rejse hurtigere gennem røntgenscanneren. For eksempel kan MDCT-scanninger i brystet eller maven hos små børn afsluttes rutinemæssigt på 2 til 5 sekunder. Forbedret billedkvalitet er også resultatet af denne udviklende teknologi.

hurtigere scanning har flere fordele. Først og fremmest hos børn er sedation mindre ofte nødvendig. Dette er en betydelig fordel sammenlignet med de lange billedoptagelsestider for MR (hver MR-sekvens kan tage flere minutter at erhverve, og det samlede antal sekvenser betyder en undersøgelsesvarighed typisk på 30 til 60 minutter). Hurtig billeddannelse reducerer også brugen af ressourcer, der kræves til pædiatrisk sedation, en stor omkostningsbesparelse.17 Dette er en af grundene til, at MDCT hos børn udføres hyppigere end MR til lignende applikationer. Hurtigere billeddannelse nedsætter også bevægelsesartefakt, især hos patienter, der har begrænset åndedrætsevne under scanning, såsom små børn. Hurtigere scanning er også blevet anvendt til at “fryse” periodisk bevægelse som den med hjertet til hjerte-og koronararterieevaluering. Mens gennemstrømningen potentielt forbedres ved hurtigere scanning, bruges meget af patientens scanningstid til at konfigurere scanningen, forberede patienten og rengøre rummet. Der er stadig en vis forbedring i gennemstrømningen med hurtigere MDCT.

Figur 1. Ti år gammel dreng med smerte og hævelse af hans venstre nedre ekstremitet i flere måneder. (a) Lateral røntgenbillede viser fortykket, sklerotisk bark af venstre skinneben. (B) aksialt billede fra en CT-undersøgelse gennem mid tibia viser et lille område af lucency med et mere centralt område af tæt sklerose ? nidus (stor pil). Bemærk den omgivende fortykkelse og sklerose af tibia (små pile). Dette lucent-område repræsenterer midten af en godartet knogletumor, en osteoid osteom. (C) rekonstruktion af det aksiale datasæt i et sagittalplan demonstrerer pænt nidus og scelorose uden artefakter.

en anden fordel ved MDCT-teknologi har været, at tyndere skiver kan opnås. Fordelen ved tyndere skiver er forbedret detaljer, især billedskarphed (eller rumlig opløsning). Den seneste MDCT ved hjælp af tynde (submillimeter) skivetykkelser giver mulighed for multiplanar (for eksempel koronal og sagittal) og tredimensionelle skildringer af strukturer (Figur 1), som i det væsentlige er fri for artefakter, der plagede ældre CT-teknologi .18 billeder kan nu rekonstrueres hurtigt og effektivt i flere planer med detaljer, der ville være opnået, hvis scanningen faktisk blev opnået i flyet. Dette undgår yderligere fly, for eksempel til CT-scanninger af skeletabnormiteter, hvilket reducerer tid, omkostninger og strålingseksponering. En anden teknisk udvikling omfatter mere effektive detektorer og ny teknologi, der forbedrer kvaliteten og hastigheden af de rekonstruerede billeder.

andre teknologiske fremskridt inkluderer CT-fluoroskopi og kombinationen af positronemissionstomografi og CT (PET-CT). Med CT-fluoroskopi kan interventionsprocedurer såsom forhåbninger, biopsier og abscessdrænninger lettes ved hjælp af tværsnitsinformation til vejledning.19,20 PET-CT repræsenterer en” blanding”, hvor funktionelle billeder fra PET (områder med øget metabolisk aktivitet af kræft, for eksempel) kombineres med CT (for forbedret anatomisk lokalisering).21, 22 PET-CT, i særdeleshed, har været et kraftfuldt og hurtigt voksende værktøj i mange praksis.

CT-applikationer

MDCT er med hver stigning i antallet af detektorer ofte blevet mødt med en vis skepsis over for de udråbte fordele, men hver gang er det hurtigt blevet omfavnet som værdifuldt til hurtigere undersøgelser, mere fleksible scanningsmuligheder og forbedret billedkvalitet, hvilket svarer til forbedret diagnostisk mulighed og klinisk anvendelse.

nogle af de nyligt rapporterede ansøgninger om MDCT omfatter bryst og mave evaluering. I brystet inkluderer disse undersøgelser evaluering af knuder, lungeemboli, kardiovaskulære strukturer inklusive koronararterierne, luftvejene og brystvæggen.23-28 indikationer på mave og bækken inkluderer virtuel endoskopi i urinvejene; evaluering af urinvejskræft, sten og medfødte lidelser; vaskulære lidelser; blindtarmsbetændelse; og tarmobstruktion.29-35 Screening CT inkluderer påvisning af lungekræft, tyktarmskræft, koronararteriesygdom og screening af hele kroppen.14 tilsammen viser disse undersøgelser og undersøgelser den brede og voksende rolle, som ny CT-teknologi har inden for medicin.

CT-omkostninger inkluderer Strålingsrisiko

med disse fordele er der imidlertid kommet en anerkendelse af en potentiel omkostningdet af stråling. For mere end 2 år siden blev dette emne understreget gennem en række artikler i American Journal of Roentgenology, der beskæftiger sig med børn og kræftrisiko fra CT-stråling, et overskud i strålingseksponering og teknikker til at reducere denne eksponering.36-38 siden den tid har fabrikantens fokus og praksis med CT-undersøgelser hos både voksne og børn langsomt ændret sig og anerkendt de potentielle omkostninger ved stråling. Dette blev relativt forsømt i mange år.

der er en vis debat om, hvad risikoen for stråling er. Grundlæggende kan der findes undersøgelser,der understøtter påstanden om,at mængden af stråling (eksponering på lavt niveau) i CT ikke er forbundet med øget risiko for at udvikle dødelig kræft, 39, 40 og undersøgelser kan findes, der viser, at mængden af stråling i CT er en risikofaktor for kræft.38 på dette tidspunkt er den mere udbredte holdning sidstnævnte: de strålingsdoser, der leveres ved CT-scanning, overlapper dem, der har vist sig at have en signifikant øget risiko for kræft. Tilhængere af dette synspunkt har påpeget, at selv en enkelt CT-scanning hos et barn kan øge risikoen for kræftdødelighed i livet.38 det, der ikke diskuteres, er fakta om, at børn er mere modtagelige for stråling end voksne, har en længere levetid til at manifestere strålingsinduceret kræft (som det kan tage årtier at udvikle) og rutinemæssigt er blevet udsat for en overskydende mængde stråling fra CT. CT-doser overlapper hinanden og kan endda overstige eksponering på lavt niveau.3 desuden er CT den største enkeltkilde til stråling efter baggrund (inklusive radon) eksponering.11,41 uanset ens holdning er det klogt at minimere unødvendig strålingseksponering. Som det fremgår af rapporten fra 2000 fra De Forenede Nationers Videnskabelige Udvalg for effekter af Atomstrålingsrapport (UNSCEAR), “skal det dog bemærkes, at manglende evne til at opdage øgede risici ved meget lave doser ikke betyder, at disse stigninger ikke eksisterer.”41 vores holdning bør være at minimere mængden af stråling individer udsættes for under CT. Det er klart, at de nylige CT-innovationer og markedspositioner, som producenterne har taget, har været at understrege de skridt, der er taget mod styring af stråling.

mange af de tekniske fremskridt, især i de sidste 2 år, har til formål at styre strålingsdosis. Disse inkluderer automatisk rørstrømsmodulation (atcm) og anbefalinger til størrelsesbaseret scanning i den pædiatriske population.

ATCM er en ny metode, hvor en af scanningsindstillingerne, røntgenrørstrømmen, automatisk justeres under scanningen for at tage højde for patientens tykkelse, form eller en del af kroppen, der scannes.42-44 princippet bag ATCM er, at der kan være forskellige krav til rørstrøm under scanningen. Højere rørstrøm (som genererer flere røntgenpartikler) kræves for at passere gennem tættere væv, såsom leveren versus de luftfyldte lunger; til tykkere tværsnitsområder, såsom kroppen side-til-side versus front-to-back, under 360? rotation af røntgenstrålen omkring patienten; eller hos små børn eller tyndere voksne versus tykkere voksne. Indtil dette tidspunkt blev en enkelt rørstrøm (normalt relativt høj for at trænge ind i det tætteste væv) anvendt til hele CT-scanningen. De fleste producenter har nu indarbejdet en slags atcm, der vil justere rørstrømmen til det nødvendige niveau (og dermed sænke strålingen) i de områder af kroppen eller dele af scanningen, hvor der kræves mindre rørstrøm.

en ulempe ved moderne MDCT-teknologi er, at scanning har været mere kompleks med mange flere muligheder. Det kan være ret svært at afgøre, hvilken type indstilling der skal bruges til forskellige medicinske tilstande. Industrien har for nylig leveret pædiatriske CT-retningslinjer og protokoller, der indeholder indstillinger, der enten er alders – eller størrelsesbaseret45, da små børn ikke kræver eller ikke har brug for de samme typer indstillinger (såsom rørstrøm) som dem hos voksne.36 for tre år siden var denne type justering sjælden, hvor de fleste praksis brugte en “En-størrelse-passer-alle” filosofi.

en anden ulempe er, at CT-teknologi er relativt dyr: en ny MDCT-scanner koster $1 til $1.5 millioner. Dette er især et problem med de hurtige fremskridt i de sidste 5 år. Da en ny scanner blev installeret, var nyere teknologi ofte tilgængelig eller snart. Begrundelsen for at bruge denne slags penge er uden for hensigten med denne artikel. Uanset hvad det er, øges penetrationen af de nyeste 16-skiveskannere hurtigt i USA. Om dette er markedsdrevet (med den nyeste teknologi) på grund af de anerkendte fordele eller (sandsynligvis tilfældet) en kombination3 af begge er irrelevant. Denne konvertering sker.

i sidste ende er det, der skal bestemmes, cost-benefit-forholdet. Dette vil afhænge af en lang række faktorer formet af individuel erfaring, praksis retningslinjer, og standarder, alt hjulpet af videnskabelig undersøgelse. Mens der er gjort meget for at definere den diagnostiske kvalitet af CT i medicinsk billeddannelse i for eksempel diagnose af blindtarmsbetændelse, urologiske lidelser og lungeemboli, er det mindre klart at afbalancere disse mod risiko (dvs.stråling), og vurdering af den faktiske ændring i patientens resultat (især med screening CT) er stadig i sin spædbarn. Der er en lang vej at gå for at definere cost-benefit-forholdet for moderne CT. Det, der er klart, er, at den empiriske oplevelse, især tydelig ved køb af de nyeste teknologiscannere, kører brug. Underforstået er, at radiologer har accepteret, at CT er et stadig mere nyttigt værktøj.

konklusion

afslutningsvis er CT en central billeddannelsesmodalitet. Nyere teknologi har været ansvarlig for at øge brugen gennem både nye applikationer såvel som applikationer til almindelige lidelser. Fordelene ved denne teknologi, især hurtigere scanning og evnen til at opnå tynde skiver af høj kvalitet, skal nu afbalanceres mod omkostningerne. En bemærkelsesværdig pris er strålingseksponering. Fremskridt har givet nye muligheder for at scanne, men også vigtige muligheder for at styre strålingsdosis. CT ‘ s rolle skal afklares med en kombination af forskning, uddannelse (herunder praksisstandarder) og producentinnovationer.

Donald P. Frush, MD, er chef for pædiatrisk radiologi, afdeling for pædiatrisk radiologi, lektor i radiologi, Institut for Radiologi, Duke University Medical Center, Durham, NC.

1. Frush DP, Donnelly LF. Spiralformet CT hos børn: tekniske overvejelser og kropsapplikationer. Radiologi. 1998;209:37-48.
2. Berland LL, Smith JK. Multidetector-array CT: endnu en gang skaber teknologi nye muligheder. Radiologi. 1998;209: 327-329.
3. Frush DP, Applegate K. computertomografi og stråling: forståelse af problemerne. Tidsskrift for American College of Radiology. I pressen.
4. Huda V, Ravenal JG, Scaletti EM. Hvordan påvirker radiografiske teknikker billedkvalitet og patientdoser i CT? Semin ultralyd CT MR. 2002; 23: 411-22.
5. McNitt-Gray MF. AAPM / RSNA fysik tutorial for beboere: emner i CT: strålingsdosis i CT. Radiografi. 2002;22: 1541-1553.
6. Frush DP. Strategier for dosisreduktion. Pediatr Radiol. 2002;32:293-297.
7. Frush DP. Pædiatrisk CT: praktisk tilgang til at mindske strålingsdosis. Pediatr Radiol. 2002;32:714-717.
8. Society for pædiatrisk radiologi og National Cancer Institute. Stråling og pædiatrisk computertomografi: en guide til sundhedsudbydere. 2002. Tilgængelig på: www.cancer.gov/cancerinfo/causes / stråling-risici-pædiatrisk-CT. Adgang Til 2. Juli 2003.
9. Linton av, Mettler FA. National konference om dosisreduktion i computertomografi, vægt på pædiatri. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:321-329.
10. www.census.gov. adgang til 27. juni 2003.
11. Mettler FA, vist PV, Locken JA, et al. CT-scanning: brugsmønstre og dosis. J Radiol Prot. 2000;20:353-359.
12. Nickoloff EL, Alderson PO. Strålingseksponering for patienter fra CT: virkelighed, offentlig opfattelse og politik. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:285-287.
13. http://dir.niehs.nih.gov//dirtob/ rocpubcom/11throc / røntgen / gofman-09-11-01.pdf. Adgang Til 2. Juli 2003.
14. Brant-M. CT screening: hvorfor gør jeg det? AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:319-326.
15. Illes J, Fan E, Koenig BA, Raffin TA, Kann D, Atlas SV. Selvhenvisning CT-billeddannelse i hele kroppen: aktuelle konsekvenser for forbrugere af sundhedsvæsenet. Radiologi. 2003;228:346-351.
16. www.acr.org/dyna/?doc=afdelinger / stand_accred / akkreditering / indeks.HTML. Adgang Til 2. Juli 2003.
17. Pappas JN, Donnely LF, Frush DP. Reduceret frekvens af sedation af små børn med multisektion spiralformet CT. Radiologi. 2000;215:897-899.
18. Rydberg J, Liang Y, Teague SD. Grundlæggende om multikanal CT. Radiol Clin North Am. 2003;41:465-474.
19. Liermann D, Kickuth R. CT fluoroskopi-guidede abdominale indgreb. Abdom Imaging. 2003;28:129-134.
20. Froelich JJ, hj. CT-fluoroskopi: værktøj eller gimmick? Cardiovasc Intervenerer Radiol. 2001;24:297-305.
21. Beyer T, Blodgett TM. PET / CT-scannere: en maskinmetode til billedfusion. Semin Nucl Med. 2003; 33:193-204.
22. Beyer T. En kombineret PET/CT-scanner: vejen til ægte billedfusion. Br J Radiol. 2002; 75: S24-30.
23. Donnelly LF. Anvendelse af tredimensionelle rekonstruerede spiralformede CT-billeder til genkendelse og kommunikation af brystvægsanomalier hos børn. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:441-445.
24. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. pulmonal embolus imaging med multislice CT. Radiol Clin North Am. 2003;41:507-519.
25. Schoepf UJ, Becker CR, Hofmann LK, Yucel EK. Multidetektor – række CT i hjertet. Radiol Clin North Am. 2003;41:491-505.
26. Denecke T, Frush DP, Li J. otte-kanals multidetektor computertomografi: unikt potentiale for pædiatrisk bryst computertomografi angiografi. J Thorac Imaging. 2002;17:306-309.
27. Gilkeson RC, Ciancibello L, K. billedligt essay. Multidetektor CT evaluering af medfødt hjertesygdom hos pædiatriske og voksne patienter. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:973-980.
28. Ravenel JG, McAdams HP. Multiplanar og tredimensionel billeddannelse af brystkassen. Radiol Clin North Am. 2003;41:475-489.
29. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Abnormiteter i urinvejene: indledende erfaring med multi-detektor række CT urografi. Radiologi. 2002;222:353-360.
30. Kim JK, Cho K-S. CT urografi og virtuel endoskopi: lovende billeddannelsesmetoder til evaluering af urinveje. Br J Radiol. 2003;76:199-209.
31. Callahan MJ, Rodrigues DP, Taylor GA. CT af appendicitis hos børn. Radiologi. 2002;224:325-32.
32. Torreggiani toilet, Harris AC, Lyburn ID, et al. Beregnet tomografi af akut tarmobstruktion: billedligt essay. Kan Assoc Radiol J. 2003; 54: 93-99.
33. Foley VD, Ji H. særlig fokussession: multidetektor CT: abdominal visceral billeddannelse: applikationer i maven. Radiografi. 2002;22:701-719.
34. Becker CR, Vinterperger B, Jakobs TF. Multi-detektor-række CT angiografi af perifere arterier. Semin ultralyd CT MR. 2003; 24: 268-279.
35. Donnelly LF, Frush DP. Pædiatrisk multidetektor krop CT. Radiol Clin North Am. 2003;41:637-655.
36. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT af kroppen: er indstillingerne justeret for pædiatriske patienter? AJR Am J Roentgenol. 2001;176:297-301.
37. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimering af strålingsdosis til pædiatrisk kropsanvendelse af single-detector spiralformet CT. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176:303-306.
38. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimerede risici for strålingsinduceret dødelig kræft fra pædiatrisk CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-296.
39. Charron M, Lentle B. Er det virkelig så simpelt? Pediatr Radiol. I pressen.
40. Cohen BC. Kræftrisiko fra lavt niveau stråling. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:1137-1143.
41. UNSCEAR 2000 eksponering for medicinsk stråling, bilag D. FN ‘ s Videnskabelige Udvalg om virkningerne af atomstråling rapport til generalforsamlingen. Ny York.
42. Greess H, N. Dosisreduktion i CT-undersøgelse af børn ved en dæmpningsbaseret on-line modulering af rørstrøm (PLEJEDOSIS). Eur Radiol. 2002;12:1571-1576.
43. Greess H, ulv H, Baum U, et al. Dosisreduktion i computertomografi ved dæmpningsbaseret on-line modulering af rørstrøm: evaluering af seks anatomiske regioner. Eur Radiol. 2000;10:391-394.
44. Tack D, de Maertelear V, Gevenois PA. Dosisreduktion i MULTIDETEKTOR CT ved hjælp af dæmpningsbaseret online rørstrømmodulation. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:331-334.
45. Frush DP, Soden B, Frush KS, Lavry C. forbedret pædiatrisk MULTIDETEKTOR CT ved hjælp af et størrelsesbaseret farvekodet format. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:721-726.