Trevor Langford ser på Mortons neuroms anatomi og fysiologi og gennemgår evidensbaserede kliniske undersøgelsesværktøjer og styringsteknikker.
en Mortons neurom er en udvidelse af nervegrenene i forfodens intermetatarsale rum. Nerven mellem den tredje og fjerde metatarsale knogler (80-85%) påvirkes oftest, og mindre almindelig er nerven mellem den anden og tredje metatarsale knogler (10-15%) (se figur 1)(1).
det er vigtigt, men da der ikke er opstået nerveskader, præsenterer Mortons neurom ikke som et typisk neurom. Derfor kan mere passende udtryk som’ intermetatarsal nerveindfangning ‘eller’ Mortons indfangning ‘ være mere egnede, da nerven komprimeres mellem forfodens metatarsale hoveder(2). Selvom udtrykket ‘indfangning’ skal anerkendes, vil Mortons neuroma være det udtryk, der bruges her, da dette er det udtryk, der bruges i litteraturen.
Figur 1: ofte diagnosticeret placering af et neurom
Mortons Neuroma diagnosticeres hyppigere hos kvinder, og selvom forekomsten er højere i aldersgruppen 40-50 år, kan de i deres teenagere og tyverne også blive påvirket(3). En Mortons neuroma diagnosticeres ofte hos atleter, der bærer tæt passende fodtøj eller hos dem, der lægger store belastninger på fødderne, såsom hos balletdansere eller løbere(4). Især løbere, der har øget forlængelse af det tredje metatarsophalangeale led i forhold til det fjerde metatarsophalangeale led, har en øget forekomst af Mortons Neuroma(4).
selvom de nøjagtige årsager til Mortons neurom er uklare, er de fleste ekspertmyndigheder enige om, at gentagne traumer på plantar digital nerve (placeret mellem det tværgående intermetatarsale ledbånd og den omgivende fascia) under fysisk belastning sandsynligvis vil være en nøglefaktor.
tegn og symptomer
det er vigtigt at være opmærksom på de kliniske tegn og symptomer, som patienter kan beskrive under en subjektiv undersøgelse. Disse kan omfatte en kedelig eller skarp smerte, følelsesløshed eller prikken, brændende fornemmelse, kramper eller gå med følelsen af ‘en sten i skoen'(1). At gå og bære stramme sko kan forværre symptomerne, mens fjernelse af fodtøj sammen med hvile og massage sandsynligvis vil lindre symptomerne(4). Det er vigtigt at erkende, at en patient kan beskrive forskellige smertepræsentationer hele dagen. Efter kompression(måske fra tætsiddende fodtøj eller efter kraftig belastning) kan smerten være intens i fem til ti minutter efterfulgt af en kedelig smerte i to til tre timer (5).
vurdering og diagnose
en Mortons neuroma kan vurderes klinisk gennem en række forskellige tests. Forskere fra University Hospital of Leicester har undersøgt følsomheden og nøjagtigheden af forskellige kliniske tests, der anvendes til diagnosticering af Mortons neuroma(6). (‘Følsomheden’ af en test kan forklares som andelen af mennesker, der tester positivt for en tilstand blandt dem, der faktisk har tilstanden.)
testene (se figur 2 og tabel 1) omfattede:
- tommelfinger/pegefinger klemme (96% følsomhed, 96% nøjagtighed)
- Mulder ‘ s klik (61% følsomhed, 62% nøjagtighed)
- fod klemme (41% følsomhed, 41% nøjagtighed)
- Plantar percussion (37% følsomhed, 36% nøjagtighed)
- Dorsal percussion (33% følsomhed, 26% nøjagtighed)
- let berøring og pinprick (26% følsomhed, 25% nøjagtighed)
Bemærk dog, at mens tommelfingeren pegefinger klemme test var mere følsom i diagnosticering af en typisk Mortons neurom, Mulders klik test var en signifikant mere effektiv test i diagnosticering af de større neuromer.
figur 2: Oversigt over testfølsomhed (blå) og nøjagtighed (rød)
tabel 1: Beskrivelse af tre centrale kliniske tests for Mortons neuroma
| testens navn | beskrivelse | billede |
|---|---|---|
| tommelfinger pegefinger klemme test | denne test udføres ved at holde forfoden med den ene hånd (ved at klemme alle fem metatarsale hoveder med den ene hånd) og derefter lægge pres på toppen og bunden af det intermetatarsale rum med tommelfingeren og pegefingeren på den anden hånd. Smerter er tegn på Mortons neuroma. |  |
| Mulders click test | påfør kompression på forfoden ved at klemme de fem metatarsale hoveder med den ene hånd og derefter lægge pres på det intermetatarsale rum ved at bruge den bløde ende af en senehammer eller en pen på fodsålen. Et hørbart klik, der falder sammen med smerte, er tegn på Mortons neuroma. |  |
| fod klemme test | klemme forfoden med både venstre og højre hænder og klemme de metatarsale knogler sammen med begge hænder og komprimere den intermetatarsale nerve. Smerter er tegn på Mortons neuroma. |  |
de første tre tests af denne undersøgelse blev beskrevet i denne tabel på grund af deres højere følsomhed og nøjagtighed.
Mortons neuroma kan diagnosticeres ved hjælp af enten en ultralyd eller en MR-scanning (magnetisk resonansbilleddannelse). En systematisk gennemgang og metaanalyse udført af to forskere fra University of Genova valgte 14 undersøgelser (fra 277 identificerede artikler), der målte den diagnostiske nøjagtighed af Mortons neurom(7). Ingen signifikant forskel mellem diagnostisk ultralyd og MR viste sig at eksistere i nøjagtigheden af at diagnosticere en sådan læsion. Det kan dog hævdes, at en MR er mere følsom til at identificere andre lidelser, som ultralyd ikke er i stand til at identificere (såsom dem, der er beskrevet i boks 1). Merve et al fastslog imidlertid, at specificiteten for MR var lavere for Mortons neuroma (68%) sammenlignet med ultralyd (88%)(1). Specificitet kan defineres som den mængde, som en diagnostisk test er specifik for en bestemt tilstand.
boks 1: Betingelser for foden, der skal bruges som en differentiel diagnose for smerter i forfoden(5)
- Intermetarsal bursitis
- plantarpladebrud
- Metatarsophalangeal ledkapselulitis
- Metatarsal stressfrakturer
- Metatarsalgia
- lumbal radiculopati
- tarsaltunnelsyndrom
- Friebergs overtrædelse
- infektion
- tumorer (såsom synovial sarkom)
- smertefulde callositeter
- reumatoid knude
- perifer neuropati
ikke-kirurgisk behandling
alle ikke-kirurgiske midler bør undersøges, før mere invasive teknikker bruges til at håndtere denne tilstand. Det er velkendt, at en metatarsal pude kan bruges til at aflaste det intermetatarsale rum under lastning(8). Derudover bør højhælede sko også undgås sko med en tynd sål også da de kan øge kompressionskræfterne i bunden af foden. Hvis en fodpude ikke er effektiv efter tre måneders brug, anbefaler de nuværende retningslinjer for NICE (National Institute for Clinical topkvalitet) henvisning til en ortotist for at ordinere specialfremstillede ortotika(8). Hvis fodtøjsmodifikation og ortotik er ineffektive, er henvisning til en konsulent med særlig interesse i foden berettiget.
casestudie
en sagsrapport detaljerede behandlingen af en 35-årig kvindelig løber, der præsenterede smerter mellem det tredje og fjerde metatarsale rum ved at gå, løbe og mens du bærer hæle(9). Hun blev diagnosticeret med Mortons neuroma og havde modtaget en steroidinjektion to måneder tidligere uden effekt. Før operationen blev patienten henvist til en fysioterapeut til en vurdering. Smerten steg til 6/10 (VAS skala på 0-10) under lastning og satte sig hurtigt under hvile. Sko modifikation og orthotics blev anvendt og havde hjulpet, men var ikke effektive på lang sigt. Patienten stoppede med at løbe og bære hæle helt og undgik trapper på grund af smerten. Hun var ivrig efter at vende tilbage til løb.
undersøgelse viste en positiv tommelfinger/pegefinger klemme test. Patientens smerte blev gengivet ved påføring af tryk på den fjerde metatarsale knogle, fra toppen af foden, på kuboidbenet. Fysioterapeuten identificerede hypomobilitet i midten af foden, hvilket bidrog til pres på den laterale forfod, og lægge pres på den tredje plantar digitale nerve under holdning og tå skubbe af.
indledende behandling omfattede en grad fire plantar mobilisering glide af talonavicular joint i fire minutter. Efter dette rapporterede patienten nedsat smerte i rummet mellem den tredje og fjerde metatarsal ved palpation. Patienten blev instrueret om selvmobiliseringsteknikker til at gøre derhjemme. Efter seks behandlinger med fokus på mobilisering af mellemfoden for at genoprette normal fodbiomekanik var smerten lettet, og ved session 12 (tre måneder efter den første præsentation) havde patienten afsluttet en to-mile løb og havde hæle smertefri.
kirurgisk behandling
det er almindeligt luftet visning inden for den videnskabelige litteratur, at konservative midler til behandling af Mortons neurom er ineffektive, og at steroidinjektion eller kirurgisk udskæring er mere effektiv – eller faktisk den eneste løsning. For at teste dette tildelte forskere tilfældigt toogfirs patienter, der var blevet diagnosticeret med Mortons neuroma, enten en fodtøjsmodifikation (med ortotik) kun gruppe eller fodtøjsmodifikation med en steroidinjektion ved den indledende vurdering(10).
samlet set var der en signifikant forskel mellem de to grupper efter tre, seks og tolv måneders opfølgning, hvor patienterne, der fik fodtøjsmodifikation plus steroidinjektion, var mere tilfredse. Ved den 12-måneders gennemgang var 83% af patienterne, der fik en steroidinjektion, enten smertefri eller havde haft smertelindring. Dette er i modsætning til 63% af patienterne, der havde orthotics med fodtøjsmodifikation. Men når de opnåede resultater i tolv måneder blev analyseret i dybden, var de ikke statistisk signifikante for dem, der blev opnået i fodtøjsmodifikationsgruppen.
Barratt og kolleger har foreslået, at selvom steroidinjektioner kan give midlertidig lindring, er deres langsigtede effektivitet tvivlsom(2). Skaden på det omgivende fedtvæv og plantarpladen (et fortykket ledbånd, der fungerer for at forhindre tæerne i at udvide sig) er mulig på lang sigt. Derudover bør alkoholinjektionsteknikker undgås for at forhindre skade på neurale og omgivende væv og har vist sig at have dårlige langsigtede resultater.
en række kirurgiske teknikker er blevet beskrevet til behandling af denne tilstand, såsom udskæring af neuroma eller intermetatarsal ligamentfrigivelse(5). For at punge læsionen kan der foretages et snit enten på toppen eller fodsålen, der hver præsenterer med forskellige komplikationer(5). En komplikation med en tilgang fra bunden af foden er dannelsen af arvæv, hvilket kan være smertefuldt, når det udsættes for tryk. En yderligere begrænsning er, at vægtbærende er begrænset i to uger, mens et snit fra toppen af foden giver mulighed for tidlig vægtbærende(3).
en normal genopretningsprotokol efter operation på toppen af foden er to uger i en postoperativ sko med fjernelse af sting efter to uger. Efter tre til fire uger kan en patient overføre til en normal sko og derefter genoptage sporten inden for fire til seks uger(5). Et snit fra bunden af foden kræver imidlertid, at stingene forbliver i yderligere to uger og forlænger derfor gendannelsesprotokollen.
på trods af potentialet for en række komplikationer efter operation for udskæring af en Mortons Neuroma antyder undersøgelser, at 80-96% af patienterne rapporterer, at de er tilfredse med det samlede resultat(5). Nogle af de komplikationer, der opstod, opstod fra dannelsen af keloid ardannelse (2,2%), som præsenterer som hårde eller gummiagtige områder hævet over niveauet af hudoverfladen, som kan være skinnende og hårløse. Et keloid ar kan være smertefuldt eller kløende og undertiden ikke til stede før måneder efter operationen. Desuden kan det begrænse bevægelse ved et led. Det rapporteres også, at mere end 30% af tilfældene rapporterede følelsesløshed i de relevante tæer og var til stede med et positivt Tinels tegn(11). Derudover er der risiko for sårinfektion som rapporteret af 1,1% af tilfældene(5). Derudover er der risiko for tilbagevendende dannelse af neuroma, og patienter bør informeres om dette.
Resume
sammenfattende, mens resultaterne for Mortons neuroma er lovende efter operationen, er det efter denne forfatters mening fysioterapeutens eller sportsterapeutens rolle at behandle effektivt ved at udforske alle konservative muligheder, før der henvises til operation. Hvis kirurgi er indikeret, anbefales det at opretholde den samlede kropskonditionering gennem ikke-bærende øvelser i rehabiliteringsperioden.
- Smerte Phys, 2016, Feb, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J af Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- J af fod og ankel Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, August, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307 – 310.
- Am Ortho fod og ankel Soc, juli, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, juli 2002, 10, 1, 45-50.