en 37-årig kaukasisk mand med en kendt historie med aplastisk anæmi (AA), præsenteret for et landdistrikt hospital efter et fald i jordoverfladen. AA blev diagnosticeret 10 måneder tidligere, efter at han blev undersøgt for pancytopeni. En knoglemarvsbiopsi viste cellularitet på kun 10% og tilstedeværelsen af en lille paroksysmal natlig hæmoglobinuri klon (mindre end 0,2%). Han modtog standard kombinationsbehandling for AA med cyclosporin 225 mg oralt to gange dagligt, hest anti-thymocyt globulin (ATG) 40 mg/kg dagligt i 4 på hinanden følgende dage og prednison 1 mg/kg dagligt. Hans andre lægemidler omfattede daglig Pantoloc 40 mg oralt, daglig Valtreks 500 mg oralt og daglig dapson 50 mg oralt til Pneumocystis jirovecii-profylakse på grund af en rapporteret allergi over for trimethoprim/sulfametoksol. Han havde for nylig holdt op med at ryge og nægtet alkoholbrug, men brugte aktivt andre rekreative stoffer, herunder marihuana, kokain og methamphetamin. Han var arbejdsløs. Han havde ingen kendte andre medicinske komorbiditeter og tog ingen anden medicin inden han udviklede AA. AA ‘ s etiologi blev anset for at være idiopatisk, fordi han ikke havde nogen forbedring efter et indledende forsøg med ædruelighed. AA forbedret efter immunsuppressiv terapi, og selvom human leukocytantigentypning blev udført, blev en efterfølgende knoglemarvstransplantation udskudt ikke kun på grund af det medicinske terapeutiske respons, men også på grund af hans igangværende Rekreative stofbrug. Selvom han ikke længere var transfusionsafhængig en måned efter start af immunsuppressiv terapi, hans behandlingsoverensstemmelse aftog overarbejde på grund af regelmæssig løbende rekreativ stofbrug af kokain og metamfetamin. Han brugte rutinemæssigt usteriliseret ledningsvand til ulovlige lægemiddelinjektioner, men han benægtede anden eksponering for friske eller saltvandskilder derhjemme eller i samfundet.
ved præsentation til akutafdelingen var han ikke i nød, med en puls på 90 bpm og et blodtryk på 116/59. Alvorlig blekhed blev bemærket ved undersøgelse såvel som et petechial udslæt og milde ekkymoser (Fig. 1). Resten af hans fysiske vurdering var normal, herunder en neurologisk undersøgelse. Optagelse blodarbejde afslørede alvorlig pancytopeni med hæmoglobin på 22 g/L, et blodpladetal på 1 liter 109/L, et antal hvide blodlegemer på 3,7 liter 109/L og et absolut neutrofiltal på 0,2 liter 109/L (reticulocytter blev ikke sendt ved indlæggelse, men 2 uger efter hans indlæggelse var hans absolutte reticulocytantal 12 liter 109/L med en reticulocytprocent på 0,5). Alle andre adgang blod arbejde var normal, herunder levertal (total bilirubin 9 μ mol/L (reference < 21 μ mol/L), alanin aminotransferase 13 μ mol/L (reference < 41 μ mol/L), alkalisk phosphatase 66 U/L (reference 30-130 U/L)) og renal function tests (kreatinin 63 μ mol/L (reference 59-104 μ mol/L), glomerular filtration rate-120 mL/min (reference < 59 mL/min)). Han blev stabiliseret og overført til et tertiært plejecenter, hvor han blev genstartet ved behandling for tilbagefald AA med et regime, der omfattede cyclosporin (5 mg/kg/dag) og prednison 30 mg dagligt ud over fem doser ATG. Han forblev transfusionsafhængig gennem hele sin indlæggelse.
tidslinje for patientens kursus på hospitalet
på dag 10 efter optagelse udviklede han generaliseret, mild (3/10), colicky mavesmerter med en tilknyttet feber > 38,5 Kurt C. Han blev startet empirisk på 3.375 gm intravenøst hver 6.time. To sæt blodkulturer, der hver bestod af en anaerob og aerob BacT/Alert-flaske (biomarrieuks, Laval, Kebec), blev opsamlet perifert og fra hans centrale linje. E. coli voksede i hver flaske sat til henholdsvis 10 og 11 timer. Han udviklede derefter vandige, ikke-blodige tarmbevægelser, 3-4 gange om dagen, forbundet med rektal smerte. Realtids-PCR for Clostridium difficile A/B-toksin på en afføringsprøve var negativ. Computeriseret tomografi af maven og bækkenet var også unremarkable. Gentagne blodkulturer var negative 24 og 48 timer efter det indledende positive sæt. Han forbedrede sig dramatisk efter 7 dages intravenøs PTS og blev trukket ned til oral 500 mg oralt to gange dagligt for at fuldføre yderligere 7 dages behandling.
på dag 19 for optagelse udviklede han akut kontinuerlig svær (9/10), ikke-udstrålende kedelig rektal smerte, forbundet med en højgradig feber (40,4 liter C). Vancomycin 1, 5 g intravenøst hver 12.time og 500 mg oralt to gange dagligt blev empirisk startet, og ciproflocacin blev fortsat i samme dosis. Blodkulturer, der blev opsamlet fra perifer venepunktur og en perifert indsat central kateterlinie voksede A. hydrophila efter 11 timer. Den perifert indsatte centrale kateterlinie blev straks fjernet den næste dag (dag 20 efter optagelse). Samme dag begyndte han også at klage over vage, milde, bilaterale smerter i benene. Forsinket serumsygdom på grund af nylig ATG-administration blev betragtet som en mulig årsag til hans nye symptomer, fordi klinisk undersøgelse ikke viste erytem, ødemer eller deformiteter på nogen af hans ben. Imidlertid blev vedvarende bakteriæmi diagnosticeret ved genopretning af A. hydrophila fra gentagne blodkulturer (dvs.en anaerob og aerob flaske sæt fra to perifere venipunkturer) positiv efter 11 og 16 timers inkubation. Bilaterale bensmerter forværredes støt i intensitet (10/10) i løbet af de næste 48 timer, og fordelingsområdet for smerte strakte sig til det laterale aspekt af højre lår, selvom fysisk undersøgelse forblev umærkelig. Kreatininkinase blev øget ved 470 e/L (normalt interval for mænd, 0-195 E / L). Ultralyd venøs Doppler af begge ben viste heller ingen tegn på dyb venøs trombose. Imidlertid viste magnetiske resonansbilleder af begge ben omfattende bilaterale patchy Multi-rum muskulære og fasciale inflammatoriske ændringer, der var meget bekymrende for NF (Fig. 2a, b).
koronale synspunkter på forbedret bilateral magnetisk resonansbilleddannelse T2 billede af hofter (A) og ben (B). Muskelødem af vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis og gastrocnemius forbundet med omfattende multi-compartmental fascial ødem bilateralt. Ingen fælgforbedrende samlinger eller gas blev noteret. C histologisk billede af nekrotisk muskel med tilhørende tab af kerner og striationer. Der er tætte aggregeringer af bakterier, der infiltrerer muskelen uden tilknyttet inflammatorisk respons. Indsat viser normal levedygtig muskel til sammenligning. d Gram plet med talrige gram-negative baciller, i overensstemmelse med Aeromonas hydrophila
uopsættelig indledende kirurgisk debridement blev udført den aften. En omfattende fire-rums fasciotomi, debridement og myomektomi blev udført på begge ben. Omfattende’ opvaskevand ‘ purulent materiale blev fundet i flere rum i begge ben, herunder (1) det overfladiske bageste rum mellem gastrocnemius-og soleus-musklerne og (2) det laterale dybe rum. Der var også kliniske tegn på alvorlig muskelnekrose af tibialis anterior muskler i det forreste rum i begge ben. Han blev indlagt på intensivafdelingen postoperativt. Efter konsultation med Tjenesten for infektionssygdomme og gennemgang af den antibiotiske følsomhedsprofil for den tidligere isolerede A. hydrophila stamme, antibiotika blev ændret til meropenem 1000 mg intravenøst hver 8.time og clindamycin 600 mg intravenøst hver 8. time. Der blev også givet intravenøs immunglobulin med høj dosis (2 g/kg). Alle tidligere antibiotika blev afbrudt.
Gram plet af vævsprøver fra højre tibialis anterior muskel viste ingen neutrofiler, men at gram-negative baciller var til stede og voksede derefter en tung mængde A. hydrophila. Gram plet og anaerob kultur fra højre vastis lateralis muskel viste heller ikke tilstedeværelsen af neutrofiler eller organismer, men voksede ringe mængder af A. hydrophila. En genus-niveau identifikation som Aeromonas blev opnået for alle isolater fra blod-og vævsprøver ved hjælp af matrice-assisteret laser desorption ionisering-time of flight (MALDI-TOF) massespektrometri ved hjælp af en VITEK MS; da denne teknik har en nøjagtighed på identifikationshastighed på 80-90% til identifikation af artsniveau af Aeromonas , blev alle isolater også analyseret ved anvendelse af in-house tovejs 16S rRNA-gencyklussekventering af V1-V3 (ca .første 500 bp), som tidligere beskrevet. Test af bouillonmikrofortyndingspanel blev udført og fortolket ved hjælp af offentliggjorte retningslinjer . Alle isolater var multiresistente over for meropenem og tetracyclin, men modtagelige over for meropenem og tetracyclin. Isolaterne blev bekræftet til at producere en udvidet spektrum-Kurt-lactamase (ESBL) ved hjælp af offentliggjorte retningslinjer og Mast Disc Test (Mast Group Ltd., Merseyside, UK). Produktion af en AMPC-Kurt-lactamase blev vist ved resistens over for test af cefoksitin-disk (30-kilog) og Mast-Skivetesten (Mast Group Ltd.).
to yderligere omfattende kirurgiske procedurer til fjernelse af nekrotisk væv fra begge ben blev gennemført i de næste 24 timer. Bilaterale amputationer over knæet blev udført under den sidste debridement som en livreddende foranstaltning på grund af omfattende hurtig progression af bilateral bennekrose og patientens hurtige kliniske forringelse med svær utrættelig hæmodynamisk ustabilitet under operationen. Postoperativt krævede han aggressiv genoplivning for septisk chok i intensivafdelingen med uhåndterlig hyperkalæmi og svær acidose og anurisk akut nyresvigt (kreatinin 210 liter/L; normalt interval for mænd, 50-120 liter/L). På trods af alle terapeutiske indgreb gik patienten i hjertestop og døde inden for 2 timer efter den endelige operation.
post mortem undersøgelse ved obduktion afslørede fund relateret til den underliggende AA og tegn på septisk chok sekundært til omfattende bilateral nekrotiserende myofasciitis i underekstremiteterne. Knoglemarven var markant hypocellulær, og der var miltforstørrelse ved 331 g. hjertet blev forstørret (536 g). Kardiomegali var sandsynligvis et kompenserende respons på AA på grund af fraværet af aterosklerotisk og hypertensiv hjerte-kar-sygdom. I overensstemmelse med patientens alvorlige septiske chok var der markant centrilobulær nekrose i leveren såvel som petechiale blødninger i huden, hjertet, pleurale overflader, nyrer og leverkapsel. Histologisk undersøgelse af hud og muskler fra venstre lår viste nekrose af muskel og dybt subkutant fedtvæv, blandet med tætte samlinger af gram-negative baciller (Fig. 2c, d). I overensstemmelse med AA var der imidlertid især et fravær af en akut inflammatorisk respons.