Discoid menisk er en medfødt variant av kneleddet som involverer morfologisk og strukturell deformasjon, med potensiell menisk ustabilitet. Discoid menisk ble først rapportert i 1889 Av Young etter cadaver disseksjon. Discoid lateral menisk (DLM) er ofte observert, med en omtrentlig insidensrate som varierer fra 0.4% til 17%, mens discoid medial meniskus sjelden oppdages, med en forekomst på 0,06% til 0,3% . En høyere prevalens er rapportert i De Asiatiske populasjonene (10-15%) enn I De Vestlige populasjonene (3-5%) . Bilateral involvering observeres hos 15-25% av PASIENTENE MED DLM . Men Ahn et al. undersøkt magnetisk resonans imaging (MRI) gjennomgang av kontralaterale knær hos pasienter med ensidig symptomatisk DLM som gjennomgikk artroskopisk kirurgi og rapporterte at 97% av pasientene hadde en fullstendig ELLER ufullstendig DLM, selv om studiepopulasjonen var begrenset til unge Asiatiske mannlige pasienter. Dermed er det vanskelig å bekrefte DEN sanne forekomsten AV DLM på grunn av det store antallet asymptomatiske tilfeller og begrensningene av diagnostisk nøyaktighet.
DLM er sårbar for rive på grunn av sine morfologiske og strukturelle egenskaper, noe som fører til manifestasjon av symptomer, som smerte, snapping eller begrenset forlengelse, som ofte utvikler seg som respons på perifer løsrivelse . Den nåværende foretrukne behandlingen for symptomatiske pasienter med DLM er menisk omforming med eller uten menisk reparasjon i stedet for total eller subtotal meniskektomi fordi sistnevnte fører til forringelse av sidekammeret . EN grundig forståelse AV DLM er nødvendig for vellykket behandling, og preoperativ planlegging ved HJELP AV MR er avgjørende for kirurger . Dermed oppsummerer denne gjennomgangen dagens kunnskap om anatomi, klassifikasjoner, kliniske funksjoner, bildebehandling studier, og behandling AV DLM; vi også kommentere vår foretrukne behandlingsstrategi.
Anatomi
den normale menisken dannes ved 8 .uke og oppnår moden anatomisk morfologi ved 14. uke med fosterutvikling. Smillie postulerte at en discoid form kan utvikle seg på grunn av manglende absorpsjon av den indre delen av menisken i det utviklende embryoet. Imidlertid ble hans teori avvist fordi discoid morfologi ikke har blitt påvist i mennesker eller dyr embryoer, og bare normal utvikling av meniski ble observert . Discoid menisk kan være en medfødt anomali; denne teorien støttes av rapporter om utbredelsen av discoid menisk i tvillinger og ved studier som rapporterer om familiær arv av varianten . Hele menisken har vaskulær tilførsel ved fødselen, mens den sentrale tredjedel av menisken blir avaskulær ved 10 år som vaskulær tilførsel avtar under modning .
den normale laterale menisken er sirkulær i form, med en gjennomsnittlig tykkelse på 4,5 mm og bredde på 11 mm, og dekker nesten 70% av det laterale tibialplatået . Den laterale menisken viser større ekskursjon enn den mediale menisken med hensyn til bevegelsesområdet fordi den er diskontinuerlig festet til felleskapselen . Ved den posterolaterale festingen av den laterale menisken forbinder popliteomeniscal fascicles, spesielt posterosuperior og anteroinferior fascicles, bakre horn av lateral meniskus til popliteal senen, som danner popliteal hiatus i stedet for det meniskokapsulære vevet. Den bakre delen av den laterale menisken er festet relativt fast; disse vedleggene forsterkes av anterior (Humphrey) og posterior (Wrisberg) meniscofemoral leddbånd, som løper anterior og posterior til henholdsvis bakre korsbånd.
Morfologisk HAR DLM økt tykkelse, forstørret overflate og redusert perifer vaskularitet sammenlignet med normal lateral menisk . Med hensyn TIL ultrastrukturen TIL DLM, observeres et heterogent og uorganisert omkretsnettverk av kollagen et redusert antall kollagenfibre . PÅ grunn av de morfologiske og ultrastrukturelle abnormiteter ER DLM utsatt for å rive . Nylige kasusrapporter har beskrevet regenerering etter menisk omforming AV DLM, noe som tyder PÅ AT DLM kan deformeres for å kompensere for ustabilitet eller strukturelle abnormiteter .
Klassifisering
Watanabe et al. først foreslo klassifiseringen FOR DLM i 1969 basert på artroskopisk utseende. DE klassifiserte DLM som komplett, ufullstendig OG Wrisberg DLM, i henhold til graden av dekning av det laterale tibialplatået og tilstedeværelsen av normal bakre vedlegg. Komplett DLM (type i) refererer til en blokkformet menisk som dekker hele tibialplatået med normal bakre vedlegg. Ufullstendig DLM (TYPE II) refererer til en semilunarformet menisk som dekker opptil 80% av tibialplatået med normal bakre vedlegg. Wrisberg TYPE DLM (TYPE III) er mer normalt formet, men er ustabil i forhold til normal menisk fordi den mangler de vanlige bakre vedlegg (koronar ligament eller popliteomeniscal fascicles) og har den bakre Meniscofemoral ligament (Wrisberg ligament) bare. Det er postulert at hypermobilitet på bakre horn I Wrisberg-TYPEN DLM kan indusere «snapping knesyndrom» når kneet er i utvidet stilling . Imidlertid har flere studier rapportert At Wribserg TYPEN DLM ikke ble identifisert i deres tilfelle kohorter, Og Ahn et al. foreslått At Wrisberg-TYPEN DLM kan utvikle seg på grunn av ustabilitet på grunn av perifer løsrivelse. Kontroversen om den faktiske tilstedeværelsen eller etiologien (traumatisk eller iboende) Av Wrisberg TYPE DLM gjenstår fortsatt. Selv Om Watanabe-klassifiseringen er den mest brukte klassifiseringen, er den faktiske nytten av dette klassifiseringssystemet for kirurgisk beslutningstaking eller planlegging fortsatt noe tvilsom.
I 2004 Ble Klingele Et al. beskrevet en ny klassifisering som fokuserte på perifer rim stabilitet, OG DLM ble klassifisert i henhold til morfologi, perifer rim stabilitet, og tilstedeværelse eller fravær av menisk basert på artroskopiske funn.
Ahn et al. foreslått EN MR – basert klassifisering DER DLM ble klassifisert i fire kategorier (no shift, anterocentral shift, posterocentral shift og central shift) basert på begrepet «menisk skift» fra perifer løsrivelse AV DLM. De rapporterte at menisk skift var assosiert med perifere langsgående tårer som utviklet anteriorly eller posteriorly, potensielt resulterer i en revet menisk fragment som skiftet fritt. De korrelerte også de fire kategoriene I MR-skanninger med tåresteder i de artroskopiske funnene og viste at anterocentrale, posterocentrale og sentrale DLM-skift var korrelert med langsgående tårer i den meniskokapsulære krysset mellom henholdsvis fremre horn og bakre horn og posterolaterale hjørnetap (Fig . 1). MR-klassifiseringen gir utfyllende og nyttig informasjon til kirurger for passende kirurgisk planlegging og beslutningstaking.
Magnetisk resonans imaging klassifisering av discoid lateral meniskus (DLM) basert på perifer løsrivelse. a no shift, b anterocentral giring som tilsvarer en langsgående rift i bakre horn, c posterocentral giring som tilsvarer en langsgående rift i fremre horn, og d sentral giring som tilsvarer posterolateral hjørne tap
Kliniske trekk
en stabil DLM oppdages for øvrig hos pasienter med asymptomatiske eller subtile kliniske presentasjoner, for eksempel klikking . Som pasienter med en stabil DLM kan bli symptomatisk på lumske utbruddet fordi DLM er utsatt for rive, er nøye seriell undersøkelse nødvendig . En ustabil DLM er forbundet med klassiske symptomer på snapping eller popping med smerte, effusjon, gi vei eller låsing. Ved fysisk undersøkelse kan pasienten oppleve effusjon, mangel på terminal forlengelse, anterolateral utbuling ved full fleksjon, en positiv McMurray-test eller ømhet i leddlinjen. Barn yngre enn rundt 10 år har en tendens til å presentere med spontan intermitterende snapping og manglende evne til å oppnå full forlengelse, mens voksne kan presentere med smerte og mekaniske symptomer . Hos pasienter med MISTANKE OM DLM er undersøkelse og seriell oppfølging av kontralateralt kne viktig på grunn av høyere bilateral insidens . En nylig studie fant at pasienter MED DLM-tåre har risiko for utvikling av en lignende tilstand i det kontralaterale kneet . Den generelle følsomheten til klinisk undersøkelse for DLM-diagnose varierer fra 29% til 93%, avhengig av eksaminatorens erfaring og kunnskap.
Avbildningsstudier
Vanlig radiografi
Pasienter med DLM viser ofte normale funn av vanlig radiografi, men kan også vise subtile indirekte tegn. DE indirekte tegn PÅ DLM omfatter utvidelse av den laterale ledd plass, kvadrering av den laterale femurkondyl, kopping av den laterale tibial platå, lateral tibial eminense hypoplasi, heving av fibular hodet, og condylar cutoff tegn . Nylige studier viste at kondylar cut-off tegn på tunnel-view radiografi har en høy spesifisitet, noe som indikerer dets diagnostiske verktøy for komplett DLM hos barn og ungdom . I Tillegg, Kim Et al. rapportert en signifikant sammenheng mellom menisk tåre i kontralateralt kne og tilstedeværelsen av ett eller flere enn to indirekte tegn på vanlige røntgenbilder.
MR
MR ER et viktig diagnostisk verktøy som supplerer de kliniske egenskapene TIL DLM og en nyttig modalitet for diagnostisering AV DLM og for vurdering av perifer løsrivelse i DLM. Samato et al. foreslåtte kriterier, inkludert et forhold mellom minimal meniskbredde og maksimal tibialbredde på koronalplanet på mer enn 20% og et forhold mellom summen av bredden på begge laterale horn og meniskdiameteren på sagittalplanet på mer enn 75% for nøyaktig diagnostisering AV EN DLM PÅ MR. En minimal bredde på > 15 mm på koronalplanet og tre eller flere 5 mm tykke påfølgende sagittale skiver som viser kontinuitet mellom de fremre og bakre hornene på den laterale menisken er også suggestive diagnostiske kriterier for TILSTEDEVÆRELSEN av EN DLM .
MR kan også gi informasjon om menisk stoff, menisk tåre, og tilstedeværelsen av medfølgende osteochondritis dissecans. MR-funn som signalendring av intra-menisk substans og paramenisk ødem har blitt beskrevet som et indirekte tegn på menisk tåre hos pasienter med symptomatisk DLM . Menisk deformasjon, som unormal infolding eller buckling og menisk skiftende, er verdifulle indikatorer for DEN perifere løsningen AV DLM . I denne forbindelse, Ahn et al. foreslått mr-klassifisering AV DLM for å gi informasjon for kirurgisk planlegging med hensyn til retningen av meniskforskyvning basert på perifer løsrivelse AV DLM i tilfeller av menisk reparasjon. Horisontale tårer er ofte observert i DLM, ikke bare hos eldre pasienter, men også hos barn på grunn av DEN karakteristiske skjøre strukturen TIL DLM; tilstedeværelsen av horisontale tårer gjelder som behandler kan strekke seg til periferien . Imidlertid er det vanskelig å bekrefte ustabiliteten TIL DLM PÅ MR på GRUNN AV DE dynamiske egenskapene TIL DLM med perifer løsrivelse og ufullstendig DLM som etterligner en normal menisk. MR bør derfor ikke anses som markant overlegen FOR DIAGNOSE AV DLM sammenlignet med klinisk undersøkelse, særlig i lys av de signifikante forskjellene i følsomheten for å oppdage DLM mellom de to metodene (MR, 39,8%; klinisk undersøkelse, 88,9%) . Disse modalitetene bør brukes samtidig for å hjelpe beslutninger om behandling av PASIENTER med DLM.
Artroskopi
Artroskopi kan være nødvendig for å bekrefte DIAGNOSEN DLM hos symptomatiske pasienter med perifer løsrivelse eller ustabilitet, selv om tårer og DLM ikke er synlige VED MR-skanning.
Behandling
Beslutningsprosesser
prinsippet om behandling for pasienter MED DLM er enkelt; asymptomatiske pasienter med tilfeldig PÅVIST DLM krever ikke-operativ behandling med periodisk oppfølging, mens symptomatiske pasienter med DLM kan trenge operativ behandling, som artroskopisk delvis meniskektomi med eller uten menisk reparasjon, og subtotal eller total meniskektomi. Subtile symptomer, for eksempel snapping, forblir under debatt om å fikse umiddelbart eller å vente på at betydelige symptomer utvikler seg . Tidligere oversiktsartikler på DLM indikerte at knipser kneet uten andre symptomer kan vente til tilstanden blir betydelig symptomatisk fordi kneet kan ha tilpasset SEG DLM anatomi . Vi anser imidlertid at kirurgisk indikasjon bør avhenge av alderen til pasientene med DLM. Barn med mekaniske symptomer, for eksempel knipsing og klikke ofte til stede med en komplett DLM, som er utsatt for å rive. Derfor er nøye og grundig evaluering nødvendig fordi EN DLM med perifere tårer ofte oppdages under artroskopi hos pediatriske pasienter med komplett DLM som presenterer med bare snapping. I mellomtiden har eldre pasienter som presenterer liten klikking eller snapping uten smerte eller låsesymptomer vanligvis en ufullstendig DLM; dermed er det nødvendig med tett oppfølging i stedet for operasjon fordi de har tilpasset seg kneet med EN DLM. Men hvis noen pasienter opplever smerte eller låsende symptomer, er kirurgisk inngrep berettiget (Fig. 2).
behandlingsalgoritme for pasienter med discoid lateral menisk i forfatterens institusjon
Kirurgisk behandling
Total Meniskektomi har historisk sett vært ansett som den foretrukne behandling for symptomatisk DLM for å unngå risiko for iboende anomali i rest meniskvev . Studier har imidlertid rapportert at reseksjon av menisken resulterer i høy risiko for osteoartritt i lateral kammer og dårlige kliniske utfall . Med tanke på arten av menisk funksjon, bør målet med behandlingsplanlegging være å bevare meniskvevet så godt som mulig.
Delvis meniskektomi, referert til som menisk omforming, meniskoplastikk eller saucerisering, er for tiden foretrukket som behandling av valg for pasienter med symptomatisk stabil DLM . Denne teknikken tar sikte på å sikre AT DLM er av normal størrelse og form for å gi tilstrekkelig menisk funksjon uten å rive. Bredden på DEN gjenværende perifere kanten AV DLM er et viktig problem under delvis meniskektomi; studier har anbefalt ulike retningslinjer, noe som tyder på 4-5 mm og 6-8 mm som tilstrekkelig bredde . Det er bekymringer for at impingement eller re-tårer kan utvikle seg i restmeniskvevet . Omvendt, Yamasaki et al. fant at en gjenværende perifer kant som måler mindre enn 5 mm i bredde førte til degenerative endringer. Videre Kinugasa et al. RAPPORTERT AT DLM-reparasjon uten delvis meniskektomi viste gode kliniske resultater uten re-tear ved 2 års oppfølging. Det er således ingen klar enighet om omfanget av bevaring av perifere felger og hvilken anatomisk referanse som bør vurderes under artroskopisk partiell meniskektomi. Nylig, Kim et al. foreslått at midbody av medial meniskus bør betraktes som referansepunktet for den gjenværende perifere felgen i delvis meniskektomi for pasienter med komplett DLM; dette er identisk med vår praksis angående referansen (Fig. 3). Delvis meniscectomy kan utføres via ett stykke eller stykkevis teknikker . I tillegg til artroskopiske instrumenter, iris saks er nyttig for resecting og trimming fremre og midtre deler AV DLM (Fig. 3) .
når du utfører delvis meniskektomi for menisk omforming for pasienter med discoid lateral menisk (DLM), anses midbody av medial meniskus referansen for DEN gjenværende perifere kanten AV DLM (a). I tillegg til de artroskopiske instrumentene er irissaks nyttige for reseksjon og trimning av de fremre og midtre delene AV DLM (b, c)
menisk reparasjon er nødvendig hos pasienter med ustabil DLM på grunn av perifer løsrivelse under artroskopi; reparasjonen er imidlertid kirurgisk krevende, spesielt når kirurger uventet står overfor perifer løsrivelse. Dermed er kirurgisk planlegging og forberedelse avgjørende når man behandler pasienter med DLM; klassifiseringen foreslått Av Ahn et al. gir nyttig informasjon til kirurger for å forutsi den perifere løsningen AV DLM PÅ MR. Våre foretrukne tekniske perler, som er basert på klassifiseringen foreslått Av Ahn et al., er Som følger : vårt foretrukne prinsipp FOR DLM-reparasjon er (1) reduksjon først, (2) omforming AV DLM med henvisning til midbody av medial menisk, og til slutt, (3) reparasjon. Av og til blir menisk morfologi forvrengt på grunn av meniskforskyvning; dermed brukes 1-sting suturer for reduksjon i tilfeller med posterocentral eller sentral skifting før delvis meniskektomi. Når DET posterolaterale hjørnetapet AV DLM er betydelig og reduksjon med en sonde er umulig, vurderes subtotal meniscektomi motvillig. Når den delvise meniskektomi er fullført, utføres suturreparasjonen av perifer tåre. En posterolateral portal brukes i tilfeller som krever bakre horn undersøkelse eller reparasjon. Alle reparasjoner utføres Ved Hjelp av no. 0 polydioxanon (PDS) absorberbare suturer (Ethicon, Somerville, NJ) med et stingintervall på ca 3-4 mm. Sutur teknikker bestemmes basert på plasseringen og omfanget av perifer tåre vurderer tilgjengelighet og handiness. For å reparere tårer i fremre horn til midbody, utføres en modifisert utvendig suturteknikk ved hjelp av en suturkrok (Linvatec, Largo, FL) med en spinal nål forhåndslastet Med No. 0 Maxon (Covidien, Mansfield, MA, USA) for å trekke ut suturene (Fig. 4) . For å reparere tårer i midbody til posterolateral hjørnet, en modifisert innsiden ut sutur teknikk utføres ved hjelp av en sone-spesifikk kanyle og dobbel-arm nåler . For å reparere tårer i det posterolaterale hjørnet til bakre horn, utføres en modifisert all-inside suturteknikk ved hjelp av en suturkrok via en posterolateral portal (Fig. 5) . Menisk reparasjon selv i den mest bakre sone og popliteal sone kan oppnås med den modifiserte all-inside suturteknikken ved hjelp av posterolateral portal. Postoperativt ble krykker brukt til ikke – vektbærende i 4 uker og delvis vektbærende i ytterligere 4 uker. Bevegelsesområdet økte også gradvis 2 dager etter operasjonen med en spenne og nådde 120° av knefleksjon med 8 uker. Kjøring ble tillatt 3 måneder etter operasjonen, og kneeling ble unngått i 6 måneder. Ved 5-6 måneder etter operasjonen ble det tillatt å gå tilbake til sport når gjenoppretting av styrke og nevromuskulær koordinasjon ble bekreftet, selv om vi forsiktig anbefaler ikke å utføre høyspennings sportsaktivitet med tanke på høy risiko for re-rift og unngåelse av tåre i det asymptomatiske kontralaterale kneet med DLM.
Artroskopisk visning registrert under behandling av posterocentral shift type komplett discoid lateral menisk (DLM) på venstre kne av en 10 år gammel jente. Den revet komplette DLM ble skiftet til posterocentralt under knefleksjon på grunn av en langsgående rift av det fremre hornet (a, b først ble reduksjon utført hvor suturer ble plassert ved hjelp av den modifiserte utenfor-in-teknikken (c, d) ; delvis MENISKEKTOMI AV DLM ble deretter utført med henvisning til midbody av medial menisk, etterfulgt av menisk reparasjon ved hjelp av en modifisert utvendig teknikk med fem masker (e)
Artroskopisk visning registrert under behandling av anterocentral shift type komplett discoid lateral MENISK (DLM) på høyre kne av en 12 år gammel jente. Reduksjon av revet DLM var mulig med en artroskopisk sonde (a, b). Delvis meniskektomi ble utført med midbody av medial meniskus som referansepunkt (c). Da langsgående rift i bakre horn fører til ustabilitet (d, e), ble menisk reparasjon ved hjelp av en modifisert all-inside teknikk med en suturkrok utført for å oppnå stabilisering (e-h)
menisk allografttransplantasjon kan betraktes som et behandlingsalternativ hos symptomatisk pasient etter subtotal eller total MENISKEKTOMI AV DLM, og noen forfattere har beskrevet gode kliniske resultater ; men langsiktige studier er behov for å fastslå holdbarheten av resultatene.
Kliniske resultater
Studier har rapportert gunstige kliniske resultater etter både delvis og subtotal meniskektomi hos pasienter med DLM under kort -, mellom – og langtidsoppfølgingen . Derfor har flere systematiske oversikter om DLM-behandling blitt rapportert nylig . Lee et al. utført en systematisk oversikt over DE langsiktige kirurgiske utfallene AV DLM i 2017, inkludert 11 studier med 422 DLM-tilfeller. De samlede studiene i den systematiske oversikten inkluderte artroskopisk delvis meniskektomi med / uten menisk reparasjon, subtotal meniskektomi og total meniskektomi med minimum 5,5 års oppfølging. Gode kliniske resultater ble vist i de fleste av de inkluderte studiene, med mild leddromsmalning i sidekammeret uten moderate eller alvorlige endringer . I 2017, Smuin et al. utført en systematisk oversikt over delvis versus total meniskektomi av symptomatisk DLM under kort – og langtidsoppfølgingen. Postoperative kliniske utfall ble analysert ved Bruk Av Ikeuchi graderingssystem og klassifisert som utmerket (hele spekteret av bevegelse, ingen kneknapping, og ingen smerte), god (sjeldne smerter med anstrengelse og hele spekteret av bevegelse), fair (svak smerte, kneknapping på bevegelse, og hele spekteret av bevegelse), eller dårlig (konstant smerte og/eller tilbakevendende låsing av kneet). De fire studiene som inkluderte kvantitativ syntese av korttidsresultatene (oppfølging < 4 år) viste at 221 av 293 knær (75.3%) viste utmerkede Ikeuchi-utfall i den partielle meniskektomi-gruppen, tilsvarende de i den totale meniskektomi-gruppen (49 av 65 knær, 75,4%). Fem studier inkludert for å vurdere langtidsresultater (oppfølging ≥4 år) viste imidlertid at 277 av 517 knær (53,6%) i den partielle meniskektomigruppen viste utmerkede Ikeuchi-utfall, som skilte seg signifikant fra total meniskektomigruppe (70 av 183 knær, 38,2%) (P < .001) . Lee et al. utført en systematisk oversikt og meta-analyse av kliniske og radiografiske resultater av delvis versus total meniskektomi hos pasienter med symptomatisk DLM. De inkluderte åtte studier og fant signifikant høyere andel tilfeller med normal bruskstatus eller mild kondral slitasje (Grad 0 eller 1 I Tapper-og Hoover-klassifiseringen) for delvis Meniskektomi enn for total meniskektomi (228 av 261 mot 94 av 169 , oddsratio 9,08; p <.001) . De kliniske resultatene var imidlertid like mellom de to gruppene . Basert på kliniske og radiografiske resultater fra nylige systematiske oversikter, bør delvis meniskektomi være det første behandlingsalternativet hos pasienter med symptomatisk DLM.
Prognostiske faktorer
en nylig systematisk oversikt rapporterte at eldre alder ved kirurgi, lengre oppfølgingsperiode og delsum eller total meniskektomi var risikofaktorer for degenerativ endring etter kirurgisk BEHANDLING av DLM . En annen nylig oversiktsartikkel om DLM rapporterte at yngre pasienter var mer sannsynlig å oppnå tilfredsstillende kliniske resultater, og at, sammenlignet med delvis meniscektomi, førte subtotal eller total meniscektomi til økt kontakttrykk på brusk, noe som resulterte i degenerative endringer . I tillegg har korrelasjon og logistisk regresjonsanalyse identifisert følgende prognostiske faktorer: (1) re-tear er assosiert med yngre alder og åpen vekstplate ; (2) Høyere Lysholm kneskår er relatert til kortere varighet av symptomer før kirurgi og større varusjustering samt alder < 10 år ; (3) degenerative endringer i sidekammeret er forbundet med eldre alder , høy kroppsmasseindeks (BMI, ≥30 kg/m2) , subtotal meniscektomi (vs. delvis meniscektomi med eller uten reparasjon) og andre menisktåretyper (vs. horisontal tåre) ; (4) preoperativ meniskforskyvning er en risikofaktor for redusert gjenværende meniskbredde , noe som representerer en potensiell risiko for degenerative endringer (tabell 1).