Klinisk patofysiologi av hypoksisk iskemisk hjerneskade Etter hjertestans: en "to-hit" modell | Kritisk Omsorg

Sekundær skade er additiv hjerneskade preget av ubalanse I POSTRESUSCITATION CDO2 og bruk, som til slutt kulminerte i nevronedød. Den begynner umiddelbart etter retur av spontan sirkulasjon (ROSC). Strukturer spesielt utsatt inkluderer hippocampi, thalami, cerebral cortex, corpus striatum og cerebellar vermi (Fig. 2), på grunn av svært metabolisk aktivt vev. Bortsett fra hypotermi er det begrensede studier som undersøker fysiologiske variabler som forverrer sekundær skade. Tabell 1 oppsummerer mekanismene for sekundær skade.

Tabell 1 Oppsummering av mekanismer for sekundær hjerneskade etter hypoksisk iskemisk hjerneskade

Mikrocirkulasjon og reperfusjonsskade

ETTER ROSC fører mikrocirkulatoriske forstyrrelser til ytterligere neuron dysfunksjon. Det cerebrovaskulære endotelet spiller en kritisk rolle for å opprettholde blod-hjernebarriereintegritet, regulering av mikrocirkulatorisk blodstrøm og frigjøring av autoantikoagulantmediatorer . Endotelfunksjoner er kompromittert, og biomarkører av cerebrovaskulær endotelskade er forbundet med uønskede utfall i HIBI .

etter ROSC forårsaker reperfusjonsskade neuronal dysfunksjon til tross for restaurering AV CDO2 . En første periode med cerebral hyperemi følges av hypoperfusjon, noe som resulterer i en» no-reflow » tilstand som forverrer sekundær skade. Mekanismer som er involvert i no-reflow-tilstanden inkluderer nedsatt vasomotorisk regulering, redusert nitrogenoksidproduksjon og resulterende vasokonstriksjon . Ekstravasasjon av intravaskulært vann gjennom en porøs blod-hjernebarriere med perivaskulært ødem fører til økt intravaskulær viskositet og cerebrovaskulær motstand . Andre mekanismer som er involvert i reperfusjonsskade inkluderer frie radikaler, glutamatproduksjon og intracellulær ca2 + akkumulering .

endotelial autoantikoagulant dysfunksjon forårsaker diffus mikrotrombi i cerebrovaskulaturen . Samtidig nedsatt vasodilasjon forårsaker økt cerebrovaskulær motstand og reduserer CBF . Intervensjonsstudier viser at heparin og vevsplasminogenaktivator forbedrer mikrocirkulatorisk strømning . Disse funnene har imidlertid ikke oversatt til forbedrede resultater når de evalueres prospektivt . Til slutt foreslås intravenøs prostacyklin å fremme endotelfunksjon gjennom vasodilatoriske og antiplatelet effekter, men kliniske studier er ennå ikke tilgjengelige. Tabell 2 oppsummerer mekanismer involvert i reperfusjonsskade.

Tabell 2 Patofysiologisk oppsummering av cerebral reperfusjonsskade etter hjertestans

Hemoglobin

Hemoglobin Er en viktig determinant av arterielt oksygeninnhold. I dyrestudier av traumatisk hjerneskade forverrer samtidig anemi sekundær skade fra apoptose . Imidlertid må fysiologiske fordeler av forbedret CDO2 fra transfusjon balanseres av risiko forbundet med eksogene røde blodlegemer. Selv om hemoglobin < 70 g / L er den aksepterte transfusjonsgrensen for ikke-blødende kritiske omsorgspasienter, er det fortsatt uklart om en liberal terskel er egnet for pasienter med hjerneskade, som er utsatt for sekundær skade fra anemi .

Bevis på anemi ved å bidra til sekundær skade i HIBI er begrenset til observasjonsstudier. Nakao et al. gjennomført en retrospektiv studie av 137 personer med vitne CA og fastslått at høyere opptak hemoglobin var en uavhengig prediktor for en 28-dagers gunstig nevrologisk utfall (ELLER 1,26, 95% CI 1,00–1,58) . Disse funnene ble bekreftet Av Wang et al., som viste en tilknytning til ugunstig utfall og lavere opptak hemoglobin . Nylig, Johnson et al. gjennomført en multisenter observasjonsstudie med 598 pasienter og fant at pasienter med gunstig utfall hadde signifikant høyere hemoglobin (126 g / L versus 106 g / L, p < 0,001), et funn som vedvarte etter justering .

til tross for regresjonsjustering kan inntaksanemi være gjenstand for sterk gjenværende eller umålt forvirring. Det er uklart om opptak hemoglobin fanger omfanget av effekten som anemi har på sekundær skade. Wormsbecker et al. forklart for dette ved å undersøke forholdet mellom gjennomsnittlig hemoglobin over 7 dager og nevrologisk utfall. De oppdaget at pasienter med gunstig utfall hadde signifikant høyere 7-dagers gjennomsnittlig hemoglobin (115 g/L versus 107 g/L, p = 0,05) . Videre viste multivariabel regresjon at lavere 7-dagers gjennomsnittlig hemoglobin var assosiert med ugunstig utfall (ELLER 0,75 per 10 g/L endring i hemoglobin, 95% KI 0,57–0,97) . Viktig, Ameloot et al. etablert en sammenheng mellom hemoglobin og et mål for hjernens oksygenering i en observasjonsstudie av 82 pasienter. De fant en lineær sammenheng mellom hemoglobin og hjernens regionale metning av oksygen (rSO2) ved hjelp av nær-infrarød spektroskopi, med hemoglobin < 100 g/L identifisert som en cutoff for lavere rSO2 . I tillegg viste de at gjennomsnittlig hemoglobinkonsentrasjon < 123 g/L var assosiert med verre nevrologisk utfall, spesielt hos pasienter med rSO2 < 62,5% (ELLER 2,88, 95% KI 1,02-8,16). Videre forskning er nødvendig for å etablere en sammenheng mellom anemi med samtidig hjernehypoksi og undersøke effekten av transfusjonsterskler på utfall i HIBI.

Karbondioksid

Partialtrykk av arteriell karbondioksid (PaCO2) modulerer cerebrovaskulær resistens og CBF via dens effekter på vaskulær glatt muskulatur . Spesielt induserer hypokapni (PaCO2 < 35 mmHg) cerebrovaskulær vasokonstriksjon og reduserer CBF med ca .2% til 3% for hver 1 mmHg PaCO2. Klinisk reduserer hypokapni intrakranielt trykk (ICP) ved å redusere cerebrovaskulært volum . Imidlertid kan vedvarende hypokapni redusere CBF, øke cerebral oksygenutvinning og indusere iskemi . Omvendt er hyperkapni (PaCO2 > 45 mmHg) en cerebrovaskulær vasodilator som forårsaker hyperemi, forverrer ICP og reduserer CBF . Hyperkapni er også forbundet med eksitotoksisitet og økt cerebral oksygenbehov . Viktigere, PaCO2 vaskulær reaktivitet er bevart etter HIBI, noe som gjør regulering Av PaCO2 klinisk signifikant og en avgjørende determinant AV CDO2 . Den optimale PaCO2 hos individuelle pasienter er ikke kjent, men gir en unik mulighet for avansert nevrofysiologisk overvåking ved bruk av transkranial doppler ultralyd for å evaluere CBF, ICP og cerebrovaskulær resistens med varierende PaCO2 nivåer i HIBI.

Perturbasjoner I PaCO2 I HIBI har blitt evaluert i observasjonsstudier av HIBI. Roberts et al. gjennomførte en retrospektiv studie med 193 pasienter og undersøkte effekten av hypokapni og hyperkapni sammenlignet med normokapni (PaCO2 35-45 mmHg) på utfallet. De viste en sammenheng mellom ugunstig nevrologisk utfall og både hypokapni (OR 2,43, 95% KI 1,04–5,65) og hyperkapni (OR 2,20, 95% KI 1,03–4,71) . Eksponering av hypokapni og hyperkapni forekom henholdsvis 36% og 42% av tiden etter CA , noe som gjør eksponeringen AV co2-svingninger signifikant. Forfatterne fulgte den studien med en analyse av et prospektivt register over PASIENTER MED HIBI og fant en signifikant sammenheng mellom normokapni og godt nevrologisk utfall (OR 4,44, 95% KI 1,33–14,85) . Schneider et al. gjennomført en stor multisenterdatabasestudie med 16 542 PASIENTER MED HIBI og undersøkte effekten av hypokapni hos HIBI, og de viste en signifikant sammenheng mellom sykehusdødelighet og hypokapni (OR 1,12, 95% KI 1,00–1,24) sammenlignet med normokapni . Gitt den gode biologiske plausibiliteten og tilgjengelige kliniske data, garanterer regulering Av PaCO2 ytterligere systematisk studie for å bestemme den nøyaktige optimale terapeutiske strategien etter HIBI. Kritiske koblinger med intrakranielle fysiologiske parametere knyttet TIL ICP, CBF, og hjernen oksygenering og svingninger I PaCO2 er logiske fremtidige mål på dette feltet.

Cerebralt ødem

ETTER HIBI er cerebralt ødem en anerkjent komplikasjon som forårsaker sekundær skade. På grunn av et fast totalt intrakranielt volum kan en økning i parenkymvolumet fra cerebralt ødem i HIBI forårsake intrakraniell hypertensjon med resulterende reduksjoner i cerebralt perfusjonstrykk, CBF og CDO2 . Denne onde syklusen av cerebralt ødem som utløser økt ICP forårsaker transtentorial herniation og hjernedød.

opprinnelsen til cerebralt ødem oppstår som følge av enten vasogene eller cytotoksiske mekanismer. I de tidlige stadier kommer vasogent ødem fra væskeskift fra det intravaskulære til det cerebrale interstitiale rommet. Nøkkelen til denne prosessen er aquaporin-4 et membranprotein som transporterer vann over cellemembraner i sentralnervesystemet. Aquaporin – 4 proteiner er lokalisert i perivaskulær astrocytisk endfeet, prosesser og ependyma . Aquaporin – 4 perivaskulært basseng er identifisert som den dominerende klyngen involvert i patofysiologien av cerebralt ødem etter HIBI, med økt aquaporin – 4-uttrykk som forekommer innen 48 h etter utbruddet av cerebral iskemi . Interessant, Nakayama et al. viste at 7,5% hypertonisk saltvann dempet cerebralt ødem i EN VILLTYPE musemodell AV HIBI, men hadde ingen effekt i en aquaporin-4-knockout-modell, og demonstrerte dermed betydningen av aquaporin-4 i patofysiologien av cerebralt ødem og fremhevet dets terapeutiske potensial . Hypertonisk saltløsning gjenoppretter også blod-hjernebarriereintegritet mediert av aquaporin-4 i hippocampi, cerebellum, cortex og basalganglia . Videre Nakayama et al. etablert at oppnåelse av serumosmolalitet >350 mOsm / L med kontinuerlig infusjon av conivaptan, En v1-og V2-antagonist, dempet cerebralt ødem, og dermed demonstrere at effekten av aquaporin-4 for å redusere cerebralt ødem skjer gjennom osmotiske gradienter, i motsetning til et spesifikt intravenøst osmotisk middel selv (f. eks. 7,5% hypertonisk saltvann).

alternativt stammer cytotoksisk ødem fra cellulær metabolsk krise og intracellulær energitap. Redusert adenosintrifosfat (Fig. 1) fører til energiavhengig ionekanalfeil og intracellulær natrium-og vannretensjon. Rungta et al. etablert At Na + Cl-reseptoren SLC26A11 er en kritisk modulator for intracellulær transport av klorid og påfølgende cerebralt ødem etter iskemi . Forfatterne viste at blokkering av denne reseptoren dempet cytotoksisk cerebralt ødem etter HIBI. Rollen Til Na + Cl-reseptorantagonisme etter HIBI er ennå ikke avklart, men representerer et fremtidig terapeutisk mål.

videre er sulfonylurea-reseptorer også involvert i patofysiologien av cerebralt ødem etter iskemi. Glyburid, en sulfonylurea-reseptorinhibitor, demper malignt cerebralt ødem etter akutt midtre cerebralt infarkt . Disse funnene bekreftes av dyrestudier som viser at sulfonylurea-reseptorantagonisme reduserer cerebralt ødem etter nevronisk iskemi .

Cerebral autoregulering

hjernen har en medfødt evne til å regulere blodstrømmen for å matche metabolske krav. Dette fenomenet, kalt cerebral autoregulering, tillater cerebrovaskulaturen å gjennomgå vasokonstriksjon og vasodilasjon over et område av gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) for å opprettholde stabil CBF . Cerebral autoregulering reduserer effekten av hypoperfusjon (iskemi) og hyperperfusjon .

identifisering av individualiserte KARTMÅL etter HIBI ved hjelp av cerebral autoreguleringsovervåking er et attraktivt konsept som har fått betydelig interesse. I utgangspunktet, Nishizawa et al. viste et lineært forhold MELLOM MAP og CBF (som indeksert av jugular venous oximetry), noe som tyder på fullstendig dysfunksjonell cerebral autoregulering etter HIBI. Deretter Sundgreen et al. konstruerte cerebral autoreguleringskurver for PASIENTER MED HIBI ved å utføre trinnvise økninger I MAP med norepinefrin og samtidig estimere CBF med midtre cerebral arteriehastighet på grunnlag av transkranial doppler ultralyd. Av de 18 pasientene Som Ble studert Av Sundgreen et al. var cerebral autoregulering fraværende hos 8 og tilstede hos 10 pasienter. I fem av ti pasienter med bevart cerebral autoregulering ble den nedre grensen for autoregulering skiftet med et MEDIAN KART 114 mmHg (område 80-120 mmHg) . Denne sentinel-studien viste heterogen karakter av cerebral autoregulering hos pasienter med HIBI og foreslo at den nedre grensen for autoregulering kan være betydelig høyere enn tradisjonelle MAP-mål etter HIBI.

nylig har overvåking med nær-infrarød spektroskopi fått betydelig interesse som en ikke-invasiv metode for optimal KARTIDENTIFIKASJON og vurdering av cerebral autoregulering etter HIBI. Nær-infrarød spektroskopi måler rSO2 i de ytre 2 cm av frontallappen, representerer tilstanden av oksygenert hemoglobin i mikrovaskulaturen, og tilnærmer CBF . Derfor kontinuerlig integrere svingninger MELLOM MAP og rSO2, en Pearson produkt-øyeblikk korrelasjonskoeffisient genereres. Denne korrelasjonskoeffisienten (cox) varierer mellom -1 og +1. Positive cox-verdier, der det er en positiv og lineær korrelasjon MELLOM MAP og rSO2, indikerer dysfunksjonell autoregulering . Nær null og negative COx-verdier indikerer intakt autoregulering(dvs. rSO2 forblir relativt konstant til tross for varierende KART). Det optimale KARTET er identifisert SOM KARTET med den laveste verdien Av COx, som vist I Fig. 3. Lee et al. viste At COx identifiserte den nedre grensen for autoregulering i en svinemodell av pediatrisk HIBI . Nylig, Ameloot et al. retrospektivt beregnet COx ved HJELP AV MAP og rSO2 for å indikere at autoregulering var intakt hos 33 av 51 personer med HIBI. Deretter, Pham et al. viste at COx var signifikant høyere hos NONSURVIVORER AV HIBI enn hos overlevende . Selv om høyere COx var assosiert med nonsurvivorer, var det ingen sammenheng mellom rSO2 og dødelighet. Nylig viste vårt forskerteam muligheten for å overvåke COx i sanntid og identifisere optimal KART prospektivt hos 20 pasienter etter CA. Forsøkspersonene brukte omtrent 50% av tiden utenfor et ±5 mmHg-område fra det optimale KARTET, og viktigere var det optimale KARTET konsekvent identifisert hos 19 av 20 forsøkspersoner. Konseptet med individualisert perfusjonstrykk fremstår som et attraktivt terapeutisk mål, og forbedret klinisk utfall er assosiert dersom faktisk KART opprettholdes i nærheten av det identifiserte optimale KARTET. Det er viktig å gjenkjenne ulempene ved å målrette betydelig høyre skiftet optimal KART, spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikulær funksjon etter CA. Økende afterload på en dekompensert venstre ventrikkel kan dramatisk redusere slagvolum og minuttvolum, plassere den skadde hjernen økt risiko for iskemi. Økte MAP-mål i HIBI bør derfor veies opp mot samtidig myokardfunksjon. Betydelig arbeid gjenstår for å videre avgrense hvis individualiserte perfusjonsmål reduserer hjernehypoksi og sekundær skade og er forbundet med forbedret nevrologisk utfall.

Temperatur

Målrettet temperaturstyring har historisk vært fokus for betydelig HIBI-forskning. DET er en bærebjelke i forvaltningen AV HIBI ved å dempe sekundær skade ETTER CA . På mobilnivå er de gunstige effektene av hypotermi godt dokumentert. Cerebral metabolisme reduseres med 5% til 10% per 1 °C reduksjon i kjernekroppstemperatur. I tillegg reduseres den globale karbondioksidproduksjonen og oksygenforbruket proporsjonalt med reduksjoner i kjernekroppstemperaturen . Ved å redusere cerebral metabolisme unngår hypotermi overdreven intracellulær anaerob metabolisme, noe som fører til økt laktatproduksjon. Hypotermi forbedrer også cerebral glukosebruk og tillater tilgjengelige cellulære energilagre å bli brukt til nødvendige cellulære funksjoner i tråd med neuronal overlevelse . Ytterligere fordeler med hypotermi inkluderer forebygging av apoptose ved å redusere proapoptotiske mediatorer som p53, tumornekrosefaktor α og caspase enzymer mens økende ekspresjon av antiapoptotiske proteiner som Bcl – 2 . Hypotermi forhindrer også mitokondriell dysfunksjon, en nøkkelvei involvert i fremme av apoptose ved frigjøring av cytokrom c-oksidase i cellulær cytoplasma . Endelig reduserer hypotermi inflammatoriske mediatorer som interleukin – 1-familien av cytokiner, samt kjemotakse av leukocytter i cerebralt interstitialt vev, reduserer eksitotoksisk nevrotransmitterfrigivelse (glutamat og glycin) og reduserer produksjonen av frie radikaler etter HIBI . Vedvarende hypotermi har også skadelige fysiologiske effekter knyttet til immunsuppresjon, hemokonsentrasjon, koagulopati, arytmier, elektrolyttforstyrrelser og hemodynamisk ustabilitet, som må veies opp mot mulige fordeler . Videre kan utilsiktet hypotermi oppstå ETTER CA, noe som indikerer mulig alvorlig skade på nøkkelsentrene for termoregulering, inkludert hypothalamus .

Hypertermi er forbundet med mange patofysiologiske sekveler som er potensielt skadelige etter HIBI. Spesielt kan hypertermi øke blod-hjernebarrierepermeabiliteten, noe som fører til forverring av cerebralt ødem, ICP, og cerebral iskemi. Videre øker hypertermi glutamatproduksjonen, noe som igjen forårsaker intracellulær Ca2+ tilstrømning, noe som fører til nevroncelledød, anfall og ytterligere sekundær skade . Økt cerebral metabolisme, hyperemisk blodstrøm og økt ICP er ytterligere nedstrøms konsekvenser av ukontrollert hypertermi i HIBI . Nylig viste vi at hypertermi er forbundet med dysfunksjonell autoregulering hos PASIENTER MED HIBI .

Kliniske studier har etablert en fast sammenheng mellom hypotermi og forbedret utfall etter CA. I 2002 viste to randomiserte kontrollerte studier markert forbedring i kliniske utfall hos PASIENTER med CA etter ventrikulær fibrillering eller ventrikulær takykardi som ble behandlet med hypotermi sammenlignet med standardbehandling . En vedvarende kritikk av begge studiene var at standard-of-care-gruppene opprettholdt kjernekroppstemperaturer >37 °C, og dermed eksponerte pasientene for de skadelige effektene av hypertermi. Dette førte til en tredje nylig randomisert kontrollert studie som sammenlignet kjernekroppstemperaturkontroll av 36 °C (normotermi) mot 33 °C (hypotermi) etter CA . Denne pragmatiske studien inkluderte PASIENTER med HIBI med alle innledende hjerterytmer og viste til slutt ikke en merkbar fordel av hypotermi versus normotermi . Det er viktig å påpeke at vedlikehold av normotermi ved 36 °C etter CA krever aktiv kjøling. De negative effektene av vedvarende hypertermi og uønskede utfall etter CA er godt etablert , og forsterker dermed betydningen av aggressiv kjernekroppstemperaturkontroll hos pasienter etter CA. Det er mulig at individuelle temperaturmål eksisterer hos pasienter med HIBI, og manglende evne til nåværende studier til samtidig å overvåke cerebral metabolisme, ICP og biomarkører av nevrondegenerasjon har begrenset vår evne til å gjøre disse pasientspesifikke forskjellene.

Normobarisk hyperoksi

den oppløste delen av oksygen i plasma er en mindre bidragsyter til det totale oksygeninnholdet. Men i sykdomstilstander kan denne delen ha en sentral rolle i å sikre tilstrekkelig hemoglobinmetning FOR CDO2 og overvinne diffusjonsbarrierer for å gjenopprette normal cellulær metabolisme. Å øke arterielt oksygeninnhold er spioneringen som en avgjørende modifiserbar faktor for å optimalisere CDO2 etter HIBI, med normobarisk hyperoksi foreslått for å oppnå dette målet.

ved ROSC oppstår reperfusjonsskade som følge av oksygenfri radikalproduksjon, noe som fører til intracellulær oksidasjon . Examples include superoxide (O2 −), hydrogen peroxide (H2O2), hydroxyl anion (OH−), and nitrite (NO2 −). Endogenous antioxidants balance the generation of free radicals and stabilize cellular function. Inadvertent normobaric hyperoxia in HIBI may tip this balance in favor of free radical production, cellular oxidation, and neuronal death . Selv om en systematisk gjennomgang av DYRESTUDIER av HIBI antydet at økt nevron dysfunksjon oppstår etter normobar hyperoksi, var det signifikant heterogenitet mellom studiene med hensyn til ventilasjonsstrategier, timing og dose av normobar hyperoksi, samtidig bruk av hypotermi og de valgte primære utfallene . Det er også flere rapporterte bivirkninger forbundet med normobarisk hyperoksi, inkludert økt vaskulær resistens (cerebral, myokardial og systemisk), redusert CBF, anfall og økt frigjøring av nevrondegenerasjonsbiomarkører som nevronspesifikk enolase .

Forskere i flere studier har evaluert normobarisk hyperoksi i HIBI, med motstridende resultater. Kuisma et al. gjennomført en randomisert studie av pasienter som fikk 21% eller 100% inspirert oksygen etter ROSC . Gruppen som fikk 21% inspirert oksygen viste lavere serumnivåer av nevronspesifikk enolase enn normobarisk hyperoksi-gruppen som ikke gjennomgikk samtidig hypotermi. Kilgannon et al. avhørt Prosjektet IMPACT database med mer enn 400.000 pasienter . De inkluderte pasienter med ikke-traumatisk CA og kardiopulmonal gjenopplivning innen 24 timer før intensivbehandling. Deres mål var å undersøke sammenhengen mellom hyperoksi og dødelighet. Sammenlignet med forsøkspersonene i normoksi-gruppen, hadde forsøkspersoner med normobarisk hyperoksi (partialtrykk av arterielt oksygen >300 mmHg) høyere assosiert sykehusdødelighet (OR 1,8, 95% KI 1,5-2,2). Sammenlignet med normoksi var hypoksi (PaO2 < 60 mmHg) også forbundet med økt sykehusdødelighet (OR 1,3, 95% KI 1,1-1,5). Spindelboeck et al. studerte normobar hyperoksi og hypoksemi under CA og fant at begge var assosiert med økt dødelighet, noe som tyder på at de skadelige effektene av normobar hyperoksi kan oppstå i tidlige stadier AV HIBI. Endelig, Bellomo et al. gjennomført en retrospektiv analyse av PASIENTER MED CA og viste at normobar hyperoksi og hypoksemi var assosiert med økt dødelighet; men etter justering var dette forholdet ikke lenger signifikant . Det er viktig å merke seg betydelige begrensninger i metodikken, spesielt den retrospektive karakteren av disse studiene, begrensningen av å bruke dødelighet som et primært utfall i en hjerneskadepopulasjon, og det faktum at definisjonen av normobarisk hyperoksi med en Enkelt PaO2 > 300 mmHg ikke fanger den sanne biologiske eksponeringen av pasienter for normobarisk hyperoksi etter CA. Videre ble hypotermi ikke rutinemessig brukt i de nevnte studiene.

Ytterligere retrospektive analyser som undersøker bruken av normobarisk hyperoksi med samtidig hypotermi har adressert denne mangelen. Janz et al. viste en sammenheng mellom ugunstig nevrologisk utfall og normobarisk hyperoksi administrasjon . Disse resultatene er kontrastert av de som Er rapportert Av Ihle et al. Og Lee et al., who klarte ikke å vise en sammenheng mellom normobarisk hyperoksi og ugunstig nevrologisk utfall med samtidig hypotermi . Deretter viste en prospektiv studie en sammenheng mellom gunstig nevrologisk utfall og høyere gjennomsnittlig PaO2 . Dermed kan samtidig hypotermi spille en rolle i å modifisere de skadelige effektene av normobarisk hyperoksi i HIBI.

Klinisk patofysiologi av hypoksisk iskemisk hjerneskade etter hjertestans: en «to-hit» modell