Nedre øjenlåg Blepharoplasty

nedre øjenlåg blepharoplasty

baggrund

udtrykket “lavere blepharoplasty” omfatter en samling af kirurgiske teknikker, der har til formål at forbedre udseendet af de nedre øjenlåg. Historisk set var lavere blepharoplasty en reduktiv procedure, hvor hud og/eller fedt blev fjernet for at reducere rynker i nedre øjenlåg, hudredundans og fedtudbukninger. Mens fedt-og hududskæring stadig udføres med moderne lavere blepharoplasty , følger de nuværende tendenser en vævsbevarende filosofi, der kan omfatte orbital og sub-orbicularis fedtrepositionering og fedtoverførselsteknikker for at gendanne tilsyneladende volumentab forbundet med aldring i ansigtet. I begyndelsen af 2000 ‘ erne fremkom hyaluronsyrebaserede dermale fyldstoffer som et off-label middel til nedre øjenlåg og infrarød volumisering. Laserenergi og lysbaserede behandlinger er også blevet anvendt på de nedre øjenlåg, hvilket giver ikke-kirurgiske muligheder for lavere blepharoplasty eller ikke-kirurgiske supplement til incisional blepharoplasty.

patientvalg

en grundig medicinsk og oftalmisk historie opnås inden kosmetisk lavere blepharoplasty inklusive:

1. aktuelle sygdomme
2. medicinliste (inklusive antikoagulantia, vitaminer, urtepiller)
3. oftalmiske lægemidler, smøremidler og kontaktlinsebrug
4. tørre øjne symptomer
5. Social historie (rygning, erhverv, soleksponering)
6. beskrivelse af tidligere ansigts -, oftalmiske og Øjenlågskirurgi og procedurer
7. patientens mål og forventninger diskuteres

fysisk undersøgelse

1. synsstyrke, pupilleundersøgelse, ekstraokulær motilitet.
2. evaluering af tårefilm og okulær overflade
3. tilstedeværelse af Bells fænomen
4. blinkhastighed og styrke
5. tilstedeværelse af slaphed i nedre øjenlåg og canthal seneafskedenhed
6. tilstedeværelse af lagophthalmos
7. hudvurdering (Fitpatrick hudtype, rhytidose, dyschromi, hudredundans, læsioner)
8. tilstedeværelse af steatoblepharon, infraorbital udhuling, tåredeformitet, malarfedtatrofi
9. globus fremtrædende og jord/maksillaforhold (tilstedeværelse af negativ vektor)
10. asymmetrier, orbital dystopi

standardvisning eksterne fotografier opnås inden operationen.

Indications

• Rhytidosis and lower eyelid dermatochalasis
• Relative steatoblepharon
• Pronounced nasojugal groove
• Infraorbital/malar deflation
• Malar mounds or festoons
• Lower eyelid asymmetry

Contraindications

• Unachievable patient goals / unrealistic expectations
• Coexisting severe or unstable medical conditions
• Active thyroid ophthalmopathy (relative contraindication)
• Uncontrolled dry eye syndrome

Surgical teknik

før og efter transconjunctival lavere blepharoplasty

en effektiv kirurgisk foryngelse af de nedre øjenlåg adresserer patientens bekymringer, der svarer til anatomiske problemer identificeret i undersøgelsen. Passende teknikker og nuancer kan variere blandt kirurger. En enkelt procedure eller en kombinationstilgang kan opnå det ønskede endepunkt (f.eks. transconjunctival fedtmanipulation med anterior hudklemme).

markeringer udføres ofte med patienten i siddende stilling. Grænserne for steatoblepharon og udhuling er tegnet med en kirurgisk pen.

lokalbedøvelse bestående af lidokain og/eller bupivacain med epinephrin infiltreres på det operative sted. Aktuelle anæstetiske dråber indlægges i den ringere blind vej. Et hornhindeskærm kan placeres. Et sterilt præparat anvendes.

Transconjunctival tilgang

en af de mest populære teknikker, der anvendes til nedre øjenlåg blepharoplasty, er transconjunctival tilgang. Dette er en god mulighed for patienter, der ikke har overskydende hud på det nedre øjenlåg, men snarere en overflod af fedtprolaps i det nedre øjenlåg. En række teknikker er mulige, men en af de mest populære er beskrevet nedenfor.

en desmarres retraktor giver eksponering, og et infratarsal snit skabes gennem konjunktiva og nedre øjenlågsretraktorer. Ballotement af kloden hjælper med at visualisere fedtpuderne og bestemme den korrekte snitplacering. Traktionssuturer placeret i den proksimale konjunktivalkant hjælper med eksponering. Hvis eksponeringen er utilstrækkelig, kan lateral cantotomi og inferior cantholyse være påkrævet. Direkte adgang opnås til de tre nedre øjenlågsfedtpuder uden forstyrrelse af orbitalseptumet.

Transconjunctival tilgang til post-septal fedtpuder

de orbitale fedtpuder debulkes eller mobiliseres som pedikler til omplacering til områder med konkavitet, der er ringere end den orbitale kant. Streng hæmostase opretholdes med monopolar eller bipolar cautery. Den ringere skrå muskel visualiseres og efterlades uforstyrret. Fat redraping kan forekomme i suborbicularis eller subperiostealplanet efter oprettelse af en lomme og frigivelse af vedhæftede filer. De fede pedikler er sikret med perkutane suturer eller interne absorberbare suturer. Suborbicularis oculi fedt (SOOF) kan hæves og fastgøres til periosteum med orbital rim med absorberbare suturer via transconjunctival snit. Svarende til orbital fedt repositionering, en SOOF lift hjælpemidler i udslette tåre trug og infraorbital huler.

konjunktival snit kan tilnærmes med absorberbare suturer eller kan heles uden direkte lukning.

Hudtilgang (infraciliær)

der oprettes et snit 1-2 mm ringere end øjenvippelinjen eller inden for en allerede eksisterende infraciliær krølle, der strækker sig til en lateral øjenlågsfoldning. En hud “knivspids” kan bruges til at bestemme mængden af redundans ved at knuse huden med en hæmostat uden at forårsage trækkraft på øjenlågsmargenen. Alternativt kan der oprettes en hudklap, der strækker sig så vidt nødvendigt til tilstrækkelig mobilisering uden forvrængning af formen på øjenlågsåbningen. En konservativ mængde hud fjernes for at undgå anterior lamellær mangel. Patienten bliver bedt om at stirre opad og åbne munden for at vurdere den tilladte mængde hudtrim. Huden-muskel tilgang initierer en klap dybt til orbicularis og giver mulighed for overlegen avancement og trimning af hud og muskler individuelt eller som en enkelt enhed. Adgang til orbitale fedtpuder og SOOF er mulig fra det infraciliære snit og styres på samme måde som transconjunctival-ruten. En infraciliær incison, enten komplet eller lateral, giver adgang til orbicularis-muskelen og det orbitomale ledbånd, som kan hæves og suspenderes til den ydre laterale orbitale kant periosteum for at løfte og støtte øjenlåget. Lateral canthopeksi kan også udføres ved hjælp af det samme snit og udføres ofte med infraciliær blepharoplasty for at opretholde eller hæve positionen af det nedre øjenlåg.

hudindsnittet er lukket med fine monofilamenter eller absorberbare catgut suturer.

yderligere procedurer

signifikant slaphed med lavere låg dokumenteret før blepharoplasty håndteres med cantopeksi eller lateral canthoplasty.

Fedttransplantationsteknikker kan bruges til at tilføje volumen til de infraorbitale huler og krydset mellem låg og Kind. Alloplastiske orbital rim og malar implantater kan også forbedre volumen og projektion mangler.

Laser hud ablativ eller ikke ablativ resurfacing eller kemiske peeling forbedrer hudens nedre øjenlågs kvalitet og reducerer rhytidose og dyschromi hos passende kandidater.

ligering, scleroterapi eller laserbehandling kan reducere eller eliminere udseendet af uønskede fremtrædende nedre øjenlågsårer.

Botulinumtoksininjektioner minimerer de dynamiske folder, der dannes i periorbitalområdet og nedre låg.

postoperativ pleje

• kolde kompresser anbefales ofte for at reducere hævelse i de første 48 timer, efterfulgt af varme kompresser
• intetsigende salve eller oftalmisk antibiotikum (eller steroid/antibiotikakombination) salve eller dråber påføres i den første postoperative uge
• anstrengende aktivitet undgås i en periode på dage eller uger efter operationen
• en opfølgning op besøg er planlagt inden for en uge efter operationen, og ikke-absorberbare suturer fjernes 5 til 7 dage efter operationen for at undgå suturspor og overdreven ardannelse
• patienter om symptomer, der ville indikere blødning eller infektion, der ville nødvendiggøre kontakt med deres kirurg

komplikationer

• Retrobulbar blødning er en sjælden, men alvorlig komplikation, der skal behandles emergent
• kemose
• pyogent granulom
• underkorrektion eller overkorrektion af steatoblepharon
• lagophthalmos
• inferior skrå muskelskade / diplopi
• hypertrofisk ar
• suturcyster
• tilbagetrækning af nedre øjenlåg er en potentiel risiko for lavere blepharoplasty og kan være mere almindelig, når septum krænkes fra den forreste tilgang sammenlignet med transconjunctival tilgang. Tilbagetrækning observeres som et lavplaceret øjenlåg, der er bundet til den orbitale kant på grund af ardannelse i de midterste og/eller bageste øjenlågslameller.
• anterior lamellær mangel kan også forekomme og er forårsaget af overdreven hudfjernelse, ugunstig sammentrækning efter operation eller dårlig heling efter øjenlågs hudoverfladebehandling.
• Ectropion, uafhængig af tilbagetrækning eller hudmangel, kan finde sted efter lavere blepharoplasty, hvis et slap nedre øjenlåg efterlades ukorrigeret, eller hvis postoperative trækkræfter er ubestridt i indstillingen af dårlig canthal støtte.

yderligere ressourcer

• ASOPRS Information om Øjenlågskirurgi