Neuraksial anæstesi (anæstesi tekst)

Bemærk, at Dyb muskelblokade forekommer med neuraksial anæstesi, hvilket undgår behovet for NMBD ‘ er

anatomiske punkter

krumning er nøglen i spinalanæstetika (uanset i epiduraler). Bemærk, at i lændeområdet er de spinøse processer nær vinkelret på VB, mens de i brystområdet peger nedad. Også i brystområdet er det interlaminære rum kun få millimeter. Den sakrale pause (ubrugt åbning mellem S4 og S5) mangler hos 8% af voksne. C7 er den benede knap i bunden af nakken. T7 – 8 Er ved de nedre grænser for scapulae. Terminalpunktet for 12. ribben er ved L2. Linjen over iliac crests krydser L4 VB. Posterior iliac spines er ved S2 (kaudal grænse for dural sac hos voksne). Selve ledningen slutter ved L1 hos voksne og ved L3 hos spædbørn.

dura mater tynder, når nerver forlader den intervertebrale kanal, hvilket letter penetrering af lokalbedøvelse. Spinal subarachnoid rum er kontinuerligt med intrakranielt, således kan overdreven migration føre til blokade af kraniale nerver. Det epidurale rum er ikke et lukket rum og kommunikerer med de paravertebrale rum via foraminae. Dybden af det epidurale rum er maksimal ved L2 (terminalpunkt på 12.ribben), hvor den er 6 mm dyb. Det er 4-5 mm i midthoracic området. Der er betydelig debat om, hvorvidt plica mediana dorsalis, som påstås at forbinde dura mater med ligamentum flavum, endda eksisterer, og i bekræftende fald, hvor relevant det er . Arterien er meget variabel, men kommer oftest ind i kanalen til venstre L1 foramen. Den indre venøse pleksus, der dræner ledningen, er fremtrædende i det laterale epidurale rum og tømmes i sidste ende ud i det blå system.

præoperativ forberedelse

komplikationer at diskutere med patienten inkluderer 1) nerveskader 2) blødning 3) infektion 4) hovedpine 5) mislykket blok.

indikationer

indikationer for spinalbedøvelse inkluderer lavere abdominal, perineal og LE kirurgi. Teknisk kunne man bruge det til øvre abdominal kirurgi, men fordi disse procedurer påvirker vejrtrækningen så dybt, er generel anæstesi generelt foretrukket. Indikationer for epiduralbedøvelse inkluderer abdominal eller nedre ekstremitetskirurgi, men på grund af dets segmentale karakter kan det være suboptimalt for procedurer, der involverer den nedre sakrale fordeling. Epidural anæstesi bruges også ofte som et supplement til generel anæstesi såvel som til arbejdssmerter.

kontraindikationer

kontraindikationer til neuraksial anæstesi inkluderer patientafvisning, infektion, blødningsdiatese og ICP (?). Bakteriæmi er kun en relativ kontraindikation-risici og fordele skal vejes, men der er bevis fra dyremodeller, at det at give antibiotika inden proceduren kan reducere infektionen . Andre relative kontraindikationer inkluderer hjertesygdomme (undgå akutte fald i SVR) og unormale koagulationsundersøgelser (?)

der er hensynsfuld kontrovers vedrørende brugen af neuraksial anæstesi hos patienter med allerede eksisterende neurologiske lidelser, såsom multipel sklerose. Baby Miller anbefaler at undgå det, medmindre det er absolut nødvendigt.

spinalbedøvelse

Monitor med capnografi, hvis det er muligt. Generelt er et præoperativt opioid nyttigt til at lindre smerten forbundet med nålindsættelse, selvom lokalbedøvelsesmidler ofte er tilstrækkelige. Anatomisk foretrækkes siddestilling, men hos stærkt sederede patienter kan det føre til vasovagal synkope.

fejl ved L4-5-mellemrummet er 7% og falder, når man bevæger sig cephalad. Bemærk, at ledningen når L3 hos 2% af voksne , og at brug af iliac-kamme som et resultat i valg af et intervertebral rum over L4 i 51% af tilfældene, således bør man sandsynligvis ikke forsøge en rygsøjle over L3-4-mellemrummet.

post-dural punkteringshovedpine påvirkes af nålevalg – blyantspidser (hvid eller Sprotte) nåle har en lavere forekomst end skråspidser , således en 24 eller 25 ga. pencil-tippet nål bruges oftest hos yngre mennesker (dvs., mere tilbøjelige til at udvikle PDPHA). Blyantspidsede nåle kræver mere kraft end skrå nåle, men de giver også mere taktil information. Når du bruger en blyantspidset nål med en sideport (dvs.hvid eller Sprotte), skal du rette åbningen, hvor du vil have strømmen til at gå (bemærk, at for skrå nåle påvirker retningen ikke strømmen). Selvom det er kontroversielt, mener nogle, at hvis der anvendes en skrå nål, reducerer orientering i længderetningen PDPHA.

midtlinjetilgangen er nemmest og passerer gennem mindre følsomme strukturer. Den paramedianske tilgang er bedre egnet til smalle mellemrum eller vanskeligheder med bøjning – start typisk 1 cm fra midtlinjen. Den mest almindelige fejl med denne tilgang er at undervurdere afstanden til dura og krydse midtlinjen tidligt. I meget vanskelige tilfælde kan Taylor-tilgangen bruges – start 1 cm medial og kaudal til PSI ‘ erne, og fremfør cephalad ved 55 grader med en medial orientering baseret på bredden af korsbenet-denne tilgang er vanskelig, men helt uafhængig af patientfleksion.

niveau og varighed bestemmes primært af 1) baricitet 2) kontur af rygmarvskanalen 3) patientposition i de første par minutter efter injektion. Når lumbal lordose ikke er optimal, skal du enten placere en pude under patientens knæ eller placere ham/hende i lateral position. Isobariske opløsninger gennemgår mindre spredning end hyperbar løsninger og opfører sig faktisk som lidt hyperbar på grund af deres lave temperatur – disse løsninger er velegnede til perineal eller nedre ekstremitetskirurgi. Hypobariske opløsninger (sterilt vand eller 1/2 NS, hvoraf sidstnævnte forårsager mindre osmotisk stress på neurale væv) anvendes sjældent, kun i udsatte jackknivpositioner eller hos patienter, der gennemgår hofteartroplastik.

spredning påvirkes af tilsætning af vasokonstriktorer (normalt 0,1 – 0,2 mg epinephrin, dvs.0,2 til 0,5 cc 1:1000 eller 2 – 5 mg phenylephrin). Epinephrin kan have den ekstra fordel ved nogle alfa-2-relaterede analgesi. Tetracaine får mest gavn af vasokonstriktion.

Lokalbedøvelsesmidler

Tetracain: større vasodilatation (vasopressorer har en dybtgående påvirkning)
Lidocaine: mindre vasodilatation
bupivacain: nedsætter spinal og dural blodgennemstrømning

Bemærk, at tilsætningen af epinephrin til lidocaine har været forbundet med neurotoksicitet i dyreforsøg og blev anvendt i nogle af de tilfælde af toksicitet, Der er rapporteret i litteraturen . Desuden har tilsætningen af vasokonstriktorer til tetracain været forbundet med øgede forbigående neurologiske symptomer .

valg af lokalbedøvelse-korte varighed Spinal procedurer

Chloroprocain: oprindeligt knyttet til neurologiske skader i 1980 ‘ erne, fastslog senere, at disse skyldtes enten konserveringsmiddel eller utilsigtet injektion af epidurale doser. Nylige undersøgelser tyder på, at lavdosis chloroprocain (40-60 mg) producerer fremragende kortvarig spinalbedøvelse. Anvendelsen af vasokonstriktorer med chloroprocain har givet bivirkninger, således at vasokonstriktion er kontraindiceret. Fentanyl og clonidin har vist sig at give signifikant forbedring uden bivirkninger. Vil sandsynligvis erstatte lidokain som det valgte lægemiddel til korte procedurer.

lidocain: varighed 60-90 minutter. God sensorisk og motorblok. Gunstig genopretningsprofil. Dosis er nu 60-75 mg, fortynding af 5% stamopløsning med lige stor del saltvand (eller CSF). Har været forbundet med TNS hos op til 1/3 af patienterne, der fik lidokain til spinalbedøvelse . Ambulant status synes at øge risikoen.

valg af lokalbedøvelse – længere varighed Spinal procedurer

bupivacain og tetracain er mest almindelige (ropivacain er blevet brugt så godt, men synes ikke at tilbyde nogen fordel).

bupivacain: lignende dosis og varighed som tetracain (5-20 mg, 90-120 minutter), lidt mere intens sensorisk anæstesi (og mindre motorisk blokade) end tetracain.

tetracain: lignende dosis og varighed som bupivacain (5-20 mg, 90-120 minutter), lidt mere motorisk blokade (og mindre sensorisk anæstesi) end bupivacain. Varigheden er mere variabel end bupivacain og mere dybt påvirket af vasokonstriktorer.

tilsætning af opiater

opiater kan tilsættes (normalt 25 ucg fentanyl) og påvirker dorsalhornet. Morfin (0,1 – 0.5 mg) kan bruges og giver 24 timers lindring, men i modsætning til fentanyl kræver overvågning på hospitalet for respirationsdepression. Clonidin tilsættes undertiden, men er ikke så effektiv som opiaterne

Timing af anæstesi

når der gives en rygmarvsanæstetik, er de første 5-10 minutter kritiske med hensyn til overvågning af det kardiovaskulære respons såvel som niveauet. Temperaturændringer er de første, der går, og en fugtet alkoholpind kan give en tidlig indikator for niveauet (30-60 sekunder), så anæstesiologen kan ændre patientens position, hvis det er nødvendigt.

sensorisk niveau type operation
S2-S5 hemorrhoidektomi
L2-L3 fodkirurgi
L1-L3 nedre ekstremitet
T10 (umbilicus) hofte, TURP, vaginal fødsel
T6-T7 (formet som et sværd) nedre del af maven, appendektomi
T4 (brystvorte) øvre del af maven, C-sektion

bemærk, at fejldistribution er en almindelig årsag til svigt, og at gentagen administration af en anden fuld dosis kan øge risikoen for skade.

fysiologi af spinalbedøvelse

spinalbedøvelse blokerer små, umyelinerede sympatiske fibre først, hvorefter den blokerer myeliniserede (sensoriske og motoriske) fibre. Den sympatiske blok kan overstige motor / sensorisk af to dermatomer. Spinalbedøvelse har ringe effekt på ventilation, men høje spinaler kan påvirke abdominale/interkostale muskler og evnen til at hoste. Patienter kan klage over dyspnø, fordi de ikke kan føle sig vejrtrækning. Alt over T5 hæmmer SNS til GI-kanalen. Nogle operationer (hofte, TURP) kan bløde mindre under neuraksial blokade på grund af nedsat systemisk blodtryk. Nogle procedurer (hofte) kan lide mindre VTE på grund af øget blodgennemstrømning til underekstremiteterne.

bivirkninger af spinalbedøvelse

lokalbedøvelsesmidler har vist sig at producere permanent skade . Hypotension forekommer hos 1/3 af patienterne, oprindeligt på grund af nedsat SVR, men i alvorlige tilfælde på grund af nedsat venøs tilbagevenden og hjerteproduktion (stærkt forbedret af hypovolæmi). Baby Miller anbefaler en beskeden position med hovedet ned (5-10 grader) for at øge venøs tilbagevenden uden at ændre spredningen af bedøvelsesmiddel. Hydrering er kritisk, selvom overskud kan være skadeligt. Efedrin er den første linje lægemiddel (phenylephrin kan nedsætte minutvolumen, men er stadig almindeligt anvendt af anæstesiologer, kan have en rolle i en add-on stof, når efedrin forårsager øget HR). 10-15% af patienterne vil opleve bradykardi, hvis behandling er volumen -> efedrin -> atropin -> epinephrin efter behov.

post-dural punkteringshovedpine er postural og kan ledsages af abnormiteter ved formel audiografisk test. Risikofaktorer inkluderer alder (toppe lidt efter puberteten, børn og ældre er sjældne), nåletype (24-25 g blyantspidser er ideelle) og muligvis køn (selvom forekomsten af PDPHA hos kvinder simpelthen kan afspejle gravide kvinders sårbarhed ). Behandl med sengeleje, IVF, analgesi, koffein og muligvis en blodplaster (15-20 mL, injiceret på eller under stedet, da blodet vil rejse cephalad).

høje spinaler ledsages ofte af hypotension, kvalme og agitation. “Total spinalbedøvelse” ledsages af LOC. Behandle med ABCs (luftvejskontrol og ventilation, IVF, sympatomimetika). Kvalme, der opstår efter en rygmarv, advarer lægen om muligheden for en høj rygsøjle og hypotension, der er alvorlig nok til at forårsage et slagtilfælde, og kvalme er således et kritisk advarselsskilt, selvom det også kan være forårsaget af en overvægt af resterende parasympatisk aktivitet.

andre potentielle bivirkninger omfatter urinretention, rygsmerter og hypoventilation sekundært til thoracic eller cervikal spredning.

Epidural anæstesi

(se også afsnit om Epidural_analgesi)

Placeringsteknik

der er betydelig kontrovers om placering af disse katetre efter generel anæstesi, og en retrospektiv gennemgang af dette problem (ingen neurologiske komplikationer hos 4298 patienter , der gennemgår lumbal epidural kateterplacering, mens de er under generel anæstesi til thoracic kirurgi på Mayo Clinic) udfordrer den gamle antagelse om, at risikoen er større, ligesom det ikke er muligt at praksis med at placere epiduraler i sovende børn . Når det er sagt, placerer de fleste ikke disse hos ubevidste patienter af forskellige årsager. .

patienter får normalt en form for sedation før indsættelse. Tuohy (stump-tip, blid kurve) nåle bruges mest og hjælper med at styre kateterretningen. Multiorifice kateter forbedre fordelingen, men kræver større dybde. Dybden af det epidurale rum er normalt 4-6 cm, således er “finder nåle”, som er 3,8 cm lange, ofte (men ikke altid) ikke dybe nok.

for lændepiduraler er midtlinjetilgangen afhængig af forståelse af enklere anatomi og passerer også nåle gennem mindre følsomme strukturer end den paramedianske tilgang (som kan placere nålen nær facetledene og rygmarvsnerverne).

for thoracale epiduraler er paramedial tilgang mere almindelig (0,5 – 1,0 cm fra midtlinjen). Finder nål bruges til at kontakte lamina og injicere lokalt der. Dette gentages med den epidurale nål, som derefter trinvist bevæges medial og cephalad.

det epidurale rum kan identificeres ved enten tab af resistens (passage gennem ligamentum flavum) eller hængende dråbeteknik, skønt sidstnævnte sandsynligvis vil være forbundet med en højere forekomst af våde vandhaner

sorter af epiduralbedøvelse

Single-shot-teknik er nemmest og giver den mest ensartede spredning af bedøvelsesmiddel. Begynder altid med en negativ aspiration og en testdosis (3 cc af 1,5% lidokain med 1:200.000 epi – tidligere fortæller dig, om du er intradural, sidstnævnte hvis intravaskulær) og en 3 minutters ventetid. Hvis testdosis er tilstrækkelig, injiceres den samlede mængde i fraktionerede alikvoter (5 cc hver), da nålens placering stadig kan ændre sig.

kontinuerlige epiduralteknikker involverer placering af et kateter 3-5 cm ud over nålen (længere end det, og du risikerer at komme ind i en vene, forlade foramen eller vikle rundt om en nerverod). Træk aldrig kateteret tilbage gennem nålen (transektion). Giv også en testdosis og aspirationstest (r/o CSF), injicer i 5 cc alikvoter.

kaudale blokke er epidurale injektioner placeret gennem sacrococcygeal ligament og sacral hiatus (fraværende hos 10% af patienterne) – passere gennem ligamentet, indtil du rammer sacrum, træk derefter lidt tilbage, mål cephalad, gå videre 2 cm, injicer luft-hvis der ikke ses nogen crepitus, er du sandsynligvis i kaudalkanalen og kan injicere. Bemærk, at den sakrale pause er fraværende hos 10% af patienterne.

niveau og varighed

ved faldende koncentration og stigende volumen kan man opnå større anæstetisk spredning. Lumbal epidurals har tendens til at strømme cephalad på grund af negativt intrathoracisk tryk, mens thoracale epiduraler har tendens til at forblive på plads. L5 / S1 anæstesi er vanskeligere, sandsynligvis på grund af den store fiberstørrelse. Bemærk, at i epiduraler betyder baricitet ikke noget (men negativt intrathoracisk tryk gør) med hensyn til niveauer, og kropsposition er mindre vigtig.

Chlorprocain anvendes til hurtige / korte procedurer. Lidocain er mellemliggende, og bupivacain/L-bupivacain / ropivacain har langsommere indtræden og forlænget varighed. Bemærk, at tetracain og procaine ikke anvendes på grund af deres lange latenstider.

Adjuvansmedicin

epinephrin

epinephrin (1:200.000 dvs.5 ucg/mL) kan forlænge en epidural, især hvis chlorprocain eller lidokain anvendes (ikke så meget med bupivacain). Imidlertid kan den milde B-stimulering fremhæve faldet i blodtrykket, der generelt forekommer med neuraksial anæstesi.

opioider

opioider kan forbedre analgesi, med graden af bivirkninger, der stort set er relateret til lipidopløselighed. Morfin (hydrofil/lipofob) injiceret epiduralt forbliver på plads eller spredes rostralt, hvorimod fentanyl (hydrofob/liphophil) absorberes hurtigt.

bicarbonat

natriumbicarbonat favoriserer den ikke-ioniserede form af lokalbedøvelsesmidler og fremmer hurtigere indtræden af epiduralbedøvelse.

svigt og bivirkninger

hvis epiduralbedøvelse er “delvist mislykket”, dvs .anæstesi opnås, men den er utilstrækkelig, og maksimale doser er blevet nærmet sig, skal du overveje at injicere små doser chloroprocain. Bemærk, at konvertering til en subarachnoid blok kan være vanskelig, da anæstetiske niveauer efter et forsøg på epidural ofte er uregelmæssige.

Epidural hæmatom har traditionelt været forbundet med vaskulært traume, men det erkendes, at både epidurale hæmatomer og abscesser kan forekomme spontant.

Dural punktering øger risikoen for hovedpine betydeligt – epiduralbedøvelse kan forsøges på et andet niveau, eller proceduren kan omdannes til en rygsøjle.

systemisk hypotension er mere forsinket end den, der ses efter spinalanæstetika, men kan forekomme. Det er dog sjældent hos normovolemiske patienter.

Absorption/intravaskulær injektion er særligt generende for bupivacain, som har kendte kardiovaskulære bivirkninger. Epidural doser af lokalbedøvelse, når de injiceres i det subarachnoide rum, kan føre til permanent nerveskade. Hvis dette sker, skal du overveje at skylle det subarachnoide rum med saltvand. Dette genkendes let hos en vågen patient, men hos en patient under generel anæstesi skal du kigge efter en udvidet, ikke-reaktiv pupil (indikerer mulig migration af et epiduralt kateter ind i det subarachnoide rum).

Neural skade er mere sandsynligt , hvis paræstesier forekommer, således er injektion af lokalbedøvelsesmidler i nærvær af paræstesier kontraindiceret.

fysiologi

større handlingssted for en epidural er ved nerverødderne. I mindre grad tilvejebringes analgesi ved diffusion i det subarachnoide rum. Den vigtigste fysiologiske ændring forbundet med en epidural (såvel som en subarachnoid) blok er sympatisk blokade – T1 til T4 er cardioacceleratorfibre, der styrer puls og kontraktilitet, og deres fravær efterlader en sårbar over for overdreven vagale reflekser, som kan producere sinusarrest. Der er imidlertid debat om, hvorvidt en sympathektomi er ufordelagtig hos en tilstrækkeligt hydreret patient. SNS-blok blev vist at øge slimhindeblodstrømmen og tarmperistaltikken, hvilket forbedrede tilbagevenden af GI-funktion efter tyktarmskirurgi . Det ændrer også positivt myokardial iltforsyning, reducerer iskæmiske hændelser og forbedrer funktionel genopretning efter myokardiebedøvelse hos hunde . Sympathectomy-induceret hypotension kan reducere kirurgisk blødning, men hvis ekstrem kan placere patienten i fare for forskellige infarkter. Epiduralblokke har gunstige virkninger på lungefunktionen ved at forhindre spaltning og opretholde evnen til at hoste og deltage i dyb vejrtrækning. Bemærk, at det teoretisk er muligt at have en høj epidural, hvorved åndedrætsapparatet blokeres, men bevidstheden opretholdes.

kardiovaskulære virkninger af Neuraksial anæstesi

Neuraksiale blokke resulterer i en sympathektomi 2-6 dermatomer over den sensoriske blok. Mens det traditionelt læres, at virkningerne af en rygmarvsanæstetik er dybere end virkningerne af en epiduralbedøvelse, er denne tro sandsynligvis relateret til begyndelseshastigheden – en hurtig debut epidural (f.eks. chlorprocain 20 cc over 3 minutter) kan resultere i ækvivalente kardiovaskulære reaktioner.

både arterier og vener vasodilaterer, men den venøse effekt er mere udtalt, hvilket fører til betydelige fald i forbelastning. På trods af dette har empirisk administration af volumen ikke overbevisende vist sig at mindske hypotension efter initiering af neuraksial anæstesi.

effekten på hjertefrekvensen skyldes tre mekanismer – 1) Bainbridge-refleksen, hvor stimulering af højre atriale strækreceptorer fører til vagal afferent stimulering af medulla og efterfølgende inhibering af parasympatisk aktivitet (forøgelse af hjertefrekvensen eller i tilfælde af fald atrialt tryk, sænkning af hjertefrekvens) 2) en direkte effekt på SA-knuden fremkaldt ved atriel strækning og 3) anæstesi af T1-4 cardioacceleratorfibre (i indstillingen af en høj spinal).

Post-Dural Punkteringshovedpine

risikoen for hovedpine efter utilsigtet dural punktering (dvs.med en epidural nål) er cirka 50%. Husk dog, at hovedpine forekommer hos 12% af alle parturienter, der har en epidural (og 15% af parturienter, der ikke har en epidural).

for patienter, hvis Dura overtrædes forsætligt (f.eks. spinalbedøvelse, CSE, DPE), de vigtigste modificerbare risikofaktorer har at gøre med nålevalg – lille (24 eller 25 ga.) blyant punkt (hvid eller Sprotte) nåle bør vælges. En stor (22 ga. Kan producere PDPH i 30-70% af tilfældene, mens en lille (24-25 ga.) Hvid eller Sprotte nål vil producere PDPH i kun 3-5%

diverse noter fra Barash

handlingsstedet for centrale blokke er ukendt, men der er nogle beviser for, at det er perifert – Bosvels undersøgelse af en rygmarvsanæstetik viste kortikal fremkaldt potentialer under direkte rygmarvsstimulering, men fravær af Ssep ‘ er, når tibialnerven blev stimuleret. Bemærk, at SSEP ‘ er opretholdes under epidurale blokke, selvom amplituden er faldet, og latenstiden øges.

Blokfølsomhed: SNS > smerte > røre ved > motor (sidst at gå). Lejlighedsvis vil patienter ikke føle nogen smerte, men vil stadig have intakt berøring.

centrale blokke reducerer MAC , producerer sedation og forstærker hypnotika . Centrale blokke kan forårsage en alvorlig sympathektomi, hvilket fører til bradykardi og hypotension. Nogle undersøgelser relaterer forekomsten af sympathektomi til blokhøjde, mens andre ikke gør det . Både spinal og epidural anæstesi har vist sig at producere pludselig, uforklarlig bradykardi eller endda asystol (Bemærk: kardioacceleratorer er fra T1-4). Allerede eksisterende 1. graders blok kan være en risikofaktor for at udvikle sig til en 2.eller 3. graders blok under spinalbedøvelse. Epidural med epinephrin synes at forårsage mere hypotension (20% fald i MAP) end epidural uden epinephrin eller spinal, som begge forårsager et fald på 10% I MAP. 23: 429, 1966]

Spinal blok

for en ensidig procedure er dine alternativer til enten A) brug en hypobarisk opløsning (f.eks. B) brug en hyperbar/liggende kombination, forudsat at patienten er i stand til at ligge med den opererede side ned i mindst seks minutter før rullende liggende . Bemærk, at bedøvelsesmidlet på et tidspunkt, når de smertestillende midler fortyndes ud af dekstrose, bliver “fast” og position betyder ikke længere noget. Undersøgelser foretaget af Pvery et al og kropslig et al imidlertid, har vist, at dette kan tage over 60 minutter at forekomme. Bemærk også, at der ikke er nogen sande isobariske løsninger, alle er lidt hypobariske. Derudover er” isobariske ” løsninger nogle af de mest variable med hensyn til distribution, men generelt tilbyder isobariske løsninger lavere blokke end hyperbar løsninger, hvilket reducerer den samlede risiko for kardiovaskulær kompromis.

Baricitet og patientposition påvirker overvældende blokhøjden. Mindre bidragydere som koncentration, dosis og volumen har næsten trivielle konsekvenser. Injektionsstedet synes at have betydning for isobariske opløsninger, men ikke for hyperbariske opløsninger . Morfologisk (eks. højde) og forskellige beskrivende CSF-variabler (f. eks. CSF-volumen) har vist sig at være statistisk signifikant, men er klinisk irrelevante, da de er alt for variable, og mange er vanskelige at vurdere.

Spinalblokke slides i en cephalad til caudad retning, således vil sakrale niveauer vare længere end thoracic. Højere blokke slides normalt hurtigere end lavere blokke. Adrenerge agonister kan forlænge en rygmarvsblok, hvor den maksimale does af PHE (5 mg) normalt giver længere varighed end den maksimale dosis EPI (0,5 mg). Clonidin kan også forlænge blokke, selv når de gives oralt, men har været forbundet med øget hypotension i nogle undersøgelser. Agonister er mest effektive i tetracain blokke, mindre-så med bupivacain.

Epidural blok

injektionsstedet betyder også for epiduraler. Kaudale blokke bedøver de sakrale dermatomer / nedre ekstremiteter. Tømmerblokke bedøves generelt fra T6-L4 (eller så meget som T4-S1, hvis der anvendes tilstrækkelig lokalbedøvelse). Thoracale epiduraler bedøver thoracale dermatomer-husk altid at nedsætte bedøvelsesdosis med 30-50%, hvis de øvre thoracale dermatomer bedøves, da risikoen for spredning af cephalad øges. Dosis og volumen er vigtige for epiduralanæstetika, mens koncentrationen ikke er. Ifølge de fleste undersøgelser er position ikke vigtig. For en one-shot epidural, antag en 20 cc dosis via lumbal injektion vil give en mid-thoracic niveau blok og derefter justere volumen som du finder passende (f.eks. reducer volumen, hvis du kun har brug for lavere dermatomer). Bupivacain producerer betydelig sensorisk blok med minimal motorblok (i modsætning til etidocaine, som har relativt høj motorblok). Epinephrin ved 1: 200.000 kan forlænge en lidokainblok, men ikke en bupivacainblok (mekanisme ukendt – muligvis nedsat blodgennemstrømning, iboende analgesi tilvejebragt af epinephrin eller øget distributionsvolumen.